儿童常见感染性疾病的预防-201203

儿童常见感染性疾病的预防,北京儿童医院沈叙庄,心血管疾病,癌症,意外伤害,呼吸系统疾病,其他疾病,26.8,31.5,8.1,6.8,6.9,7.1,7.4,11.8,13.4,15.6,16.7,5.3,5.5,5.0,感染性疾病,呼吸系统感染疾病,占总死亡数百分比,男性,女性,WHO (2008) : Global burden of diseases, 2004 updates,* 2004 data, WHO,全球感染性疾病负担: 主要致死性疾病种类分布,2,母传抗体与婴幼儿自身抗体的接力,Zinkernagel RM. N Engl J Med. 2001;345(18):1331-5.,婴儿出生后：母传抗体逐渐下降，自身逐渐合成保护性抗体,幼儿自身抗体,未接种疫苗,母传抗体,出生后婴幼儿体内抗体水平“遭遇”低谷,1 Introduction of Haemophilus influenzae type b vaccine into immunization programmes WHO/V&B/00.052 沈晓明，王卫平主编。儿科学（第7版）。人民卫生出版社,出生后9月内婴儿血清IgG动态变化2,出生后2-3个月，母传抗体（IgG）逐渐下降，而新生儿自身免疫系统尚未完善，容易发生感染1婴幼儿期，尤其是1岁以内，由于自身免疫系统发育尚未完善，容易发生细菌性和病毒性疾病，如百日咳、肺链感染、b型流感嗜血杆菌（Hib）疾病、麻疹、感染性腹泻等,儿童常见传染及感染性疾病,病毒性疾病：流行性感冒 麻疹风疹流行性腮腺炎水痘脊髓灰质炎肝炎手足口(enterovirus,EV71)SARS ,细菌性疾病：白喉 破伤风百日咳 猩红热细菌性痢疾、流行性脑脊髓膜炎 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌细菌性食物中毒寄生虫病：疟疾、蛔虫病、蛲虫病、钩虫病、血吸虫病等。,5,CDC. MMWR 2006;55(18):511-515,在全球疫苗可预防疾病中，Hib疾病与百日咳/破伤风是导致5岁以下儿童死亡的重要原因,WHO统计全球每年有超过38万多名儿童死于Hib疾病感染Hib与百日咳破伤风导致的死亡占34%, 是全球5岁以下儿童死亡的重要原因,6,流感嗜血杆菌感染性疾病,Hib可以导致小儿严重多系统感染性疾病，败血症、脑膜炎、肺炎、会咽炎、骨髓炎等1,所有Hib感染发生在5岁以下的儿童而约2/3的病例发生在18个月以下的儿童,世界范围内Hib疾病谱3,主要发生在2岁以下儿童，特别是婴儿2个月12个月,婴幼儿Hib感染易感性,8,婴儿出生时从母体获得抗Hib-PRP保护性抗体， 至2-3月龄，母传抗体开始迅速衰减并逐渐消失1,Hib感染引起严重的疾病及其后遗症,Hib疾病主要表现为儿童肺炎和脑膜炎Hib是1岁以内儿童细菌性脑膜炎的主要病因即便及时给予足量的抗生素治疗，3-20%的Hib脑膜炎患者仍会死亡在卫生资源不足的地区，Hib脑膜炎病死率更高，幸存者中30-40%会发生神经系统后遗症,WHO 立场文件,GAVI：全球疫苗和免疫联盟WHO Factsheet. /mediacentre/factsheets/fs294/zh/index.html. Available at Dec. 10, 2009,Hib远比我们了解的更危险,Hib疾病的危险 “并未受到充分了解”。全球疫苗和免疫联盟(GAVI),10,Hib感染的疾病负担可能被大大低估了！,合肥市-1990-1992年急性细菌性脑膜炎患儿抗原检测发现，Hib占51.7% ，存活患儿21.4留有精神和神经系统并发症和后遗症1大连医科大学2001年对48例细菌性脑膜炎患儿脑脊液PCR Hib阳性率高达47.9%2,Hib是我国儿童细菌性脑膜炎首要致病菌,1 杨永弘，冷志勤，陆达林等。合肥市小儿b型流感嗜血杆菌性脑膜炎的发病调查。中华医学杂志。1998；78（4）：251-2532 聂大平，李东，刘敏等。聚合酶联反应检测细菌性脑膜炎患儿脑脊液中b型流感嗜血杆菌。中华传染病杂志。2001；19（2）：110-111,我国细菌性脑膜炎中Hib所占比例,11,Hib是我国儿童肺炎的首要致病菌,1.王传清等.2000至2006年复旦大学附属儿科医院呼吸道感染患儿4种常见细菌分离率及耐药趋势.中国循证儿科杂志,2007;2(3):197-204.2. Introduction of Haemophilus influenzae type b vaccine into immunization program. WHO/V&B/00.05,复旦大学儿科医院于2000至200624,690例下呼吸道感染患儿标本分离到流感嗜血杆菌（Hi）占47.2%，位居首位190以上严重感染是由b型流感嗜血杆菌（Hib）引起,我国儿童肺炎中Hib所占比例,12,Hib已成为我国儿童呼吸道感染的重要致病菌,1 刘秀云，江载芳，杨永弘等。流感嗜血杆菌b型与急性呼吸道感染关系的研究。中华儿科杂志。1998；36（4）：26-282 王传清，杨昌生，王爱敏等。儿童呼吸道嗜血杆菌感染的调查。中华流行病学杂志。2002；23（6）：490 3 亓 晓，赵根明，张建华等。5岁以下呼吸道感染住院患儿痰标本的细菌与病毒病原学。复旦学报（医学版）。2004；31（3）：270-2734 王传清，王艺，王晓红等。2000至2006年复旦大学附属儿科医院呼吸道感染患儿4种常见细菌分离率及耐药率趋势。中国循证儿科杂志。2007；2（3）：197-204,13,我国近90%的1岁以下儿童对Hib没有抵抗力,研究显示，我国1岁以下婴幼儿中近90 抗体水平低于0.15ug/ml，80%以上5岁儿童血清Hib抗体水平0.15g/ml， 对Hib细菌没有抵抗力，为高危人群,1 Introduction of Haemophilus influenzae type b vaccine into immunization programms. WHO/V&B/00.052 袁曾麟，李凤祥，李亚楠等。我国人群中抗b型流感嗜血杆菌多糖抗体水平的调查。中华流行病学杂志。 1999；20（1）：42-44,14,Hib疫苗 唯一的公共预防措施,15,里程碑：研制出多糖蛋白结合疫苗。对小月龄婴儿效果较理想，并可使机体产生持久的免疫力。,细菌多糖,蛋白（破伤风类毒素）,Hib疫苗 卓越的预防效果,发病儿童数（每10万儿童）,年,开始接种Hib疫苗,全体2月龄儿童接种Hib疫苗,Progress Toward Elimination of Haemophilus influenzae Type b Invasive Disease Among Infants and Children - United States, 1998-2000.MMWR 2002:51(11);234-7,Hib疾病发生率下降99%,美国19872000年使用Hib疫苗前后Hib侵袭性疾病在5岁儿童中的发生率观察,16,接种疫苗是预防Hib疾病最有效的措施,/vaccines/globalsummary/immunization/timeseries/tswucoveragehib3.htm,2006年全球107个国家将Hib纳入国家婴儿免疫规划方案因Hib疫苗接种使Hib疾病发生率出现显著下降,Hib疾病发生率/100，000人/年,1987 1995 1987 1995 1980 19921993 1985 1994 19891992 1995 19911992 19931994,17,CDC /vaccines/ed/vpd2007/downloads/slides/Hib10.ppt P11,月,发病儿童数（每10万儿童）,2月龄起发病率增长迅速,2月龄12月龄是发病高峰，建议接种Hib疫苗从2月龄开始,18,Hib疾病经济负担不容忽视,美国数据：如果没有Hib免疫计划,380万名儿童中将有1.7万名(0.5%)患侵袭性Hib疾病,600多名儿童死亡直接花费：13.5亿美元间接花费：25.8亿美元韩国数据：280例Hib侵袭性疾病，17例死亡，59例Hib脑膜炎后遗症患者直接费用：118亿韩元间接费用：149亿韩元,Pediatrics 2002;110;653-66,Shin S, et al. J Korean Med Sci 2008; 23: 176-84,一分预防胜过十二分治疗,门诊治疗:6002000元/例,20,住院治疗:400010000元/例,支气管肺炎,1 WHO/V&B/03.012 陈敏，徐冰，谢广中。无细胞百日咳疫苗与百日咳预防。中国疫苗和免疫。2008；14（1）：67-70,百日咳主要感染5岁以下儿童目前每年仍有5千万儿童患百日咳导致30万病例死亡1在工业化国家，百日咳的致死率很低 (1/1 000)2而在发展中国家，婴儿和1-4岁儿童的平均致死率分别为3.9%和1%2,百日咳,21,百日咳传染力极强,细菌性呼吸道感染百日咳博德特氏菌革兰氏阴性细菌潜伏期: 9-10 天(6-21)高传染力:同一住家者 90% 可被感染飞沫传染冬春季节发病较多,可为散发,22,表现为：阵发性、痉挛性性咳嗽,百日咳可引起婴幼儿严重的并发症,1. CDC Pink Book. 2005:75-882.Pertussis vaccines-WHO position paper.Weekly Epidemiol Rec 2005;80(4):31-9.,百日咳的并发症最常见于婴幼儿，并发症有1,2 ： 中耳炎继发性呼吸道感染（肺炎）中枢神经系统并发症（从惊厥到弥散性脑损害）眼部、鼻部等部位出血高达90病死小儿发生在小于6个月的婴儿1,中耳炎,肺炎,惊厥,眼出血,MMWR 2006;55(RR-3):6,1岁婴幼儿百日咳的发病率最高（美国 ）,发生率/100000人,24,百日咳的治疗与预防,百日咳治疗主要是支持治疗，隔离患者，营养支持，观察病情等早期使用抗生素，如大环内酯类，可减轻临床症状；在痉咳期使用时，抗生素不能改变临床病程但可消灭鼻咽部细菌，从而减少传播,Weekly Epidemiological Record. No.4, 2005, pp. 31-39,接种疫苗是预防百日咳的最有效方法,25,病例1,35天、以阵发性青紫、呼吸暂停一周入院入院诊断：青紫待查？支气管肺炎血常规：白细胞总数略高，淋巴细胞肺部照片：少许肺炎家住城乡结合部，外来人员儿童家中成员也有咳嗽症状，不重,26,病例2,4月龄小儿，阵发性咳嗽两周入院入院诊断:支气管肺炎观察特点：小儿咳嗽重，肺部照片炎症不重血常规：白细胞总数略高，淋巴细胞高肺部X线：右下肺炎家住城乡结合部，外来人员儿童家中成员堂兄也有咳嗽症状，不重,27,百日咳发病特点,百日咳在我们儿科临床工作中常见多发生在小婴儿，因年龄小，未进行或不完全进行免疫接种，而使他们成为百日咳的易感人群年长儿及成人已经成为百日咳的易感者,在百日咳传染给小婴儿中起着重要的作用外来流动人口，计划免疫疏漏的人群，居住条件、卫生环境小婴儿、青少年、成人症状不典型、实验室诊断时间长，百日咳的诊断变得困难,临床存在对不典型百日咳的漏诊！,28,澳大利亚1990-2006年百日咳发病例数3,美国百日咳发病例数2,近年来，全球百日咳发病率出现了明显上升的趋势，尤其在疫苗覆盖率较高的发达国家，如澳大利亚、法国、德国、荷兰、英国、美国等。当前将这种现象称为百日咳的再现(Reemergence of pertussis)1,全球百日咳百日咳的再现,1 van Boven M, Ferguson NM, van Rie A. Unveiling the burden of pertussis. Trends Microbiol. 2004 Mar;12(3):116-92 Broder KR, Cortese MM, Iskander JK, et al Preventing Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Among Adolescents: Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis Vaccines. MMWR. 2006;55(RR-3):1-423 WHO Vaccine-preventable diseases: monitoring system, 2008 global summary. WHO/IVB/2008,29,中国婴幼儿有幸能接种保护15种疾病的疫苗,按中国现有计免接种程序，一个婴幼儿在二岁前要完成21针次接种！,北京市计划免疫接种程序,30,这意味着：,接种点医护人员面临*：每个接种日要打63针连续不停接种5个小时每月要打750针,孩子家长面临：平均每2周1次的等待平均每2周1次的拥堵,* 以一个每个月有50个新生儿的接种点为例：每个新生儿每年平均打15针,如果每打一针平均5分钟,每周3个接种日,每月12个接种日,31,联合疫苗为疾控系统和社会带来整体利益,Daisy Dodd, MD. Am J Manag Care. 2003;9:S6-S12.S. Michael Marcy, MD. Am J Manag Care 2003;9:314-20.Di Fabio JL, de Quadros C. Clin Infect Dis. 2001;33 Suppl 4:S340-5.,减少注射次数，简化免疫程序，提高接种率，降低费用引进新型儿童疫苗,32,联合疫苗是发展方向,五联苗潘太欣TM将12针(剂)减为4针为我们提供了一个新选择,*根据北京市计划免疫接种程序,33,五联苗潘太欣TM两种接种程序可选的接种程序满足不同的需求,潘太欣TM在中国注册了两种接种程序，最大程度满足中国现有接种程序WHO: 从2月龄起接种DTP和OPV是安全有效的*：全球已有129 个国家或地区为2月龄的儿童接种 DTP。 其中有121 个国家或地区为2月龄的儿童同时接种OPV 和DTP。这包括大多数与中国毗邻的国家(蒙古、越南、柬埔寨、老挝、朝鲜和缅甸),还包括中国的台湾和香港。,*中国计划免疫2003 年8 月第9 卷第4 期*中华流行病学杂志2011 年3月第32 卷第3,34,潘太欣TM在9个国家以5种接种程序进行了14