踝足的常见问题上

李文茂吉林大学第二医院,踝足部常见问题,主要内容,第一节 简介第二节 解剖学与生物力学 一、踝部 二、足部 三、人类基本的足型 四、足部的避震系统第三节 物理治疗评估第四节 常见问题第五节 物理治疗,第一节 简介,蹠骨（metatarsal bone） 发音 “直”；跗骨（tarsal bone）发音“夫”。背屈&蹠屈内收&外展内翻&外翻内旋&外旋 ML Root, WP Orien, JH Weed - 1977 - ,运动损伤,踝部的急性损伤在运动损伤中居于首位，是骨科临床常见病，尤其多见于急诊部，占医院骨科急诊量的612。,扁平足,是临床常见的姿势性足部畸形，以足弓降低或消失为特征，多发于青少年。非常常见，发病率高约占5%。 Ferciot，Foot Ankle Int，1997,人体运动链,第二节 解剖学与生物力学,一、踝部二、足部三、人类基本的足型四、足部的避震系统,一、踝部,相关肌肉前群：胫骨前肌，趾长伸肌，拇长伸肌，第三伸肌外侧群：腓骨长短肌后群：腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、拇长屈肌、趾长屈肌、跖肌,踝关节,有胫骨、腓骨与距骨组成。铰链关节，运动轴心过内外踝下缘，与横切面夹角为810，与额切面夹角为1318，外后下方斜指前内上方。 环绕这个轴可作所有三个面的运动，从踝关节的自然位可产生30的跖屈, 包括矢状面上（跖屈）为28以上，水平面（内收）上为1以及额状面上（内翻）为4。,背屈与蹠屈,开链运动的背屈活动030，蹠屈活动050。功能性活动范围：上楼完全背屈20，步行完全背屈10。,踝关节,距骨滑车的形状呈前宽后窄（2.4mm）。运动学：凹凸法则的表现。内外侧韧带三角韧带、前距腓韧带（ATF）、跟腓韧带（CF）、后距腓韧带、前韧带、后韧带。肌肉背屈肌为胫前肌，所有趾伸肌；蹠屈肌为腓肠肌与比目鱼肌、腓骨长肌，以及胫骨后肌、腓骨短肌、趾长屈肌、拇长屈肌的协助。,踝关节,踝关节的负荷与其关节面接触面积的大小有关。静止情况下以全足放平站立负重时，踝关节承受的压缩应力相当于体重的2倍；以前足站立时相当于体重的3倍；负重期的推进期，关节面受到的应力相当于体重的5倍左右。在站立时重量以1:1的方式分布到跟骨和跖骨头，而五个跖骨头之间的比例2:1:1:1:1。距骨在踝穴内有无倾斜，会通过影响关节面接触面积。而影响关节所受应力的大小。在站立时，姿势的摆动，鞋子后跟的高度都可预测到分布在前足和足跟的重量变化,胫腓联合关节,假关节 韧带及纤维组织连接的联合关节关节面 朝前偏外稳定性维持 前下胫腓韧带（AITF）骨间韧带 骨间韧带后下胫腓韧带（PITF）其他 屈肌运动包括张开和闭合,胫腓联合关节,运动学张开 被动运动 腓骨外旋30，上移12mm，伴有腓骨向前滑动，前韧带紧张，后韧带松弛。闭合 主动运动 伴有腓骨向后滑动。外踝内翻扭伤时往往伴有此关节的错位。长期卧床患者踝关节蹠屈畸形关节挛缩。高位踝关节扭伤（high ankle sprain）全蹲受限,张开与闭合,二、足部,后足 距下关节枢纽关节中足 跗横关节、中跗关节（楔舟关节、楔间关节、楔骰关节、骰舟关节属于微动关节）前足 跗蹠关节、蹠趾关节、趾间关节,距下关节,两个关节面，铰链关节，三面轴（三面动作），凹面为跟骨前关节面和距骨后关节面，凸面为跟骨后关节面和距骨前关节面。内旋（10）与外旋（20）例如：内旋 脚掌朝外、上方的动作OKC 跟骨相对距骨自由活动，背屈、外展、外翻的组合动作；CKC 跟骨的背屈、外展动作受限，距骨相对跟骨做蹠屈、内收的动作（内下方滑动）。此时，舟状骨被动下降，足弓下降（内旋足）；胫骨随着距骨内转（横切面）。,距下关节,长短腿CKC时，完全内旋到完全外旋，足弓高度由低到高，相差可以是12cm。一方面，内旋足与外旋足同时存在时，会出现功能性长短腿。另一方面，当长短腿存在时，也可能在短腿出现代偿性外旋，在长腿出现代偿性内旋或者二者兼具。增加了踝足问题的复杂性。,距下关节的作用,吸收地面反作用力，以减轻其他关节的伤害；提供关节活动角度，以适应崎岖不平的地面；转移下肢旋转力矩，以降低身体重心的摆动；锁住其他足部关节，以利于支撑期末期前脚掌负重。,附横关节,内侧距舟关节（TNJ），外侧跟骰关节（CCJ）。轴心矢状面：纵向轴向前上15；倾斜轴向前上56 。横切面：纵向轴斜向前内9；倾斜轴斜向前内56 。内旋与外旋，与距下关节一样。CKC时受到距下关节的控制：距下关节外旋时，距骨位置偏上，两关节相互牵制，没有动作产生，旋紧位置。支撑期末期为躯干提供动力。距下关节内旋时，两关节运动轴心平行，有动作产生。支撑期前期调控重心旋转。内旋足者由于整个足出现不稳定现象，又称为松弛足（hypermobile foot）；外旋足者整个足僵硬，是僵硬足（rigid foot）。,第一趾节（first ray）,第一蹠骨与第一楔状骨所组成的功能单位。内纵足弓的一部分。第一蹠楔关节为微动关节，只在不平地面时微调足部位置。其他时候可以忽略。OKC时蹠屈与背屈-第一楔舟关节协助前足掌的外旋和内旋动作；协助中足掌的稳定。CKC时蹠屈与背屈-第一蹠趾关节步行中扮演重要角色,第一趾节（first ray）,支撑期中期适度背侧滑动，调节内纵足弓，吸收地面反作用力。支撑期末期6582的背屈角度收紧内纵足弓，稳定足掌，使身体不产生晃动。提供适当背屈动作，利于重心转移。如果蹠向滑动不足，就会因关节挤压产生关节炎。（鞋具的选择）,三、人类基本的足型,常见足型（以距下关节的位置为基准）：正中足内旋足外旋足正中足：人体自然站立时，距下关节处于正中的位置，称为距下关节正中位置（neutral position）。胫骨的中分线与地面垂直；跟骨的中分线与地面垂直；蹠骨头部与地面呈平行。其中一项不满足条件时，距下关节代偿机制启动。,承重与不承重的影响,正中足者足弓高度变化小于1cm。结构性扁平足（stuctural flat foot）无论承重还是不承重都有足弓的下降；功能性扁平足（functional flat foot）在承重或自然站立时足弓下降，不承重或正中站立时足弓基本正常。同理，高弓足（high-arch foot）也有两种情况。,蹠骨头的问题,前足掌内翻为例，不承重时距下关节处于正中位置，但是，蹠骨头平面与横切面向内开口成角；承重时距下关节内旋（内下滑动）代偿，维持脚掌平衡。前足内翻时，后足外翻代偿。治疗策略：前足掌内侧垫。,四、足部的避震系统,一般而言，足部的避震系统是利用高度的变化，产生缓冲的效果。关节动作的变化；软组织的变化；脂肪垫的保护。足底筋膜炎与足跟垫疼痛。,足部应力,减震系统-关节,如前所述距下关节内旋时，附横关节产生动作，适应崎岖不平的地面，所以在支撑期中期距下关节处于内旋位置。外旋时足部稳定，不产生晃动，故在支撑期末期距下关节处于外旋位置。距下关节在闭链运动内外旋时，会产生距骨的上下滑动，可以产生势能变化，达到减震效果。距骨远端的舟状骨也会产生高度的变化，进而影响内纵足弓高度，与减震效果有很大关系；但是在内旋足或外旋足时，减震效果会大大削减。,减震系统-关节,减震系统-关节,减震系统-软组织,韧带或筋膜 是黏弹物质（viscoelastic material），但延展性较差；当体重从足弓下压时，把韧带或筋膜拉开的张力形成一个很好的回弹力，促使内纵足弓回到原位。韧带或筋膜的延展性和回弹性形成一个很好的避震系统。,轱辘效应,适应不同地面,减震系统-软组织,肌肉对内纵足弓的影响,胫骨后肌,拇长屈肌,拇外展肌,减震系统-脂肪垫,位于根骨底部的U形结构，能减少并吸收足部与地