胸腰椎骨折的研究进展

胸腰椎骨折分类研究进展,Progress of Study on Thoracolumbar Spine Fracture Classification,相 关 背 景,范围,T11,T12,L1,胸腰段的概念： T11L1或T10L2,原 因,地震!,相 关 背 景,占脊柱脊髓损伤的60%以上临床常见损伤,相 关 背 景,目前尚无公认统一的分类方法,损伤机制的多样性,解剖结构的复杂性,相 关 背 景,胸腰椎骨折分类的历史进程,初期(1930-1970年),“双柱理论”期(1970-1983年),“三柱理论”期(1983-1994年),客观量化期(1994-2005年),系统分类期(2005- ),五大阶段,（一）初 期（1930-1970）,Boehler L. Vienna, Austria:Verlag von Wilheim Maudrich,1930. 911,1930年Boehler最早提出，将胸腰椎骨折分为5类,贡献：首次提出完整的后方韧带复合体(PLC)对脊柱稳定有重要作用,Watson-Jones R. J Bone Joint Surg Am 1938;20:56786,1938年，Watson-Jones在Boehler工作的基础上提出了修正的分类方法将骨折分为3大类,（一）初 期（1930-1970）,贡献：认为棘间韧带的完整对脊椎稳定性最为重要,Nicoll EA. J Bone Joint Surg Br 1949;31:37694,1949年，Nicoll将骨折分为4型,（一）初 期（1930-1970）,（二）“双柱理论”期（1970-1983）,前方压缩骨折 骨折脱位 旋转骨折脱位 伸展骨折脱位 剪切骨折 爆裂骨折,Holdsworth F. J Bone Joint Surg Am 1970;52:153451,贡献：革命性地提出了“柱”的概念 首次提出“二柱理论” 首次提出爆裂骨折的概念,1970年，Holdsworth将胸腰椎骨折分为,1977年，Whitesides进一步完善了Holdsworth的分类,Whitesides TE Jr.Clin Orthop Relat Res 1977;128:7892,贡献：认为爆裂骨折存在内在不稳定，这一观点后来受到了继任者的支持，尤其是受到了Denis和McAfee的支持,（二）“双柱理论”期（1970-1983）,前柱：前纵韧带、纤维环和髓核的前部及椎体的前部中柱：纤维环和髓核的后部、后纵韧带及椎体的后部后柱：椎弓根、关节突关节、椎板、棘突,1983年，Denis对Holdsworth 的“二柱”理论进行了修正，提出了中柱的概念,Denis F. Spine 1983;8:81731,（三）“三柱理论”期（1983-1994）,贡献：提出三柱理论；最伟大贡献在于他对生物力学稳定和神经功能状态相互关系的认知，首次提到神经功能状态的重要性，并将其列入不稳定程度的评估标准中,Denis在“三柱理论”的基础上将胸腰椎骨折分为4种类型,（三）“三柱理论”期（1983-1994）,Denis分类缺陷,致命缺陷：理论系统的割裂 A、B和D类为病理形态，C类的名称则为一特定称谓 B、C类的分型是根据病理形态，而D类的分型却是根 据损伤机制,（三）“三柱理论”期（1983-1994）,McAfee对Denis的三柱概念进行了改良,McAfee PC, Yuan HA, Fredrickson BE. J Bone Joint Surg Am 1983;65:46173,贡献：认为PLC对脊柱稳定起重要作用,（三）“三柱理论”期（1983-1994）,McAfee分类的缺陷,Mcafee的屈曲牵张损伤与传统的屈曲压缩性骨折相近 爆裂性骨折也有稳定和不稳定之分,（三）“三柱理论”期（1983-1994）,1994年，Magerl等在Holdsworth的双柱理论基础上设计出胸腰椎骨折AO分类：,Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, et al. Eur Spine J 1994;3:184201,（三）“三柱理论”期（1983-1994）,AO分类,（三）“三柱理论”期（1983-1994）,AO分类的缺陷,较为繁琐 临床应用较为困难 可信度一般 没有给出骨折稳定与否的具体评判标准 没有包含神经功能障碍分级,（三）“三柱理论”期（1983-1994）,McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. Spine 1994;19(15):1741-1744,以帮助临床确定患者是否需要手术治疗以及手术入路的选择,脊柱载荷分类法( The Load Sharing Classification ),分类依据 椎体受伤程度 骨折碎片分散度 脊柱后凸角度每一分型又分为轻 (1分)、 中(2分)、重(3分) 三度综合得分超过6分则认为需要进行后柱重建手术治疗,（四）客观量化期（1994-2005）,传统分类的焦点之争,“三柱概念”之争,传统分类的焦点之争一,“三柱概念”之争,Holdsworth认为其后柱损伤的骨折为不稳定性骨折 Denis则认为中柱受损的骨折为不稳定性骨折 Haher等认为双柱骨折为不稳定性骨折 Mcafee认为中前柱压缩而椎后结构完整的爆裂性 骨折亦属稳定性骨折,传统分类的焦点之争二,“不稳定性”之争,对胸腰椎稳定性的破坏是毁灭性的 对脊髓的损伤是毁灭性的 胸腰椎骨折脱位的临床治疗基本一致 预后基本一致,传统分类的焦点之争三,所以将骨折脱位作为一大类，再进一步分型，意义不大,对骨折脱位分类的质疑,分类原理该系统引入了3个相互独立的变量，每一变量根据损伤的严重性又细分为不同的亚型并赋予数值,Vaccaro AR, Lehman RA Jr, Hurlbert RJ, et al. Spine 2005;30:2325-2333.,Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS),鉴于以往分类系统的诸多不足，美国脊柱创伤研究所(STSG)于近年提出一种新的胸腰椎损伤分类方案，即TLICS分类,（四）系统分类期（2005- ）,基于椎体PLC的完整性 完整者 0分 完全断裂者3分 不完全断裂或不确定者2分,基于患者的神经功能状态 无神经损害者 0分 神经根性损伤者2分 完全性脊髓损伤者2分 不完全脊髓损伤或马尾综合征者3分,基于影像学资料 压缩性骨折1分 爆裂性骨折2分 移位旋转型骨折3分 牵张性骨折4分；若有重复，取最高分,以上各项分别评分，相加后得到的即为TLICS总评分,（四）系统分类期（2005- ）,指导治疗 TLICS总评分5分者，应考虑手术治疗 TLICS总评分3分者，可考虑非手术治疗 TLICS总评分=4分者，根据个体情况采用手术或非手术治疗,指导选择手术入路 不完全性神经损伤且压迫来自椎管前方者，可采取前路手术 PLC断裂者，可采取后路手术 两者均存在者，则采用前后路联合手术,（四）系统分类期（2005- ）,TLICS分类系统代表着胸腰椎骨折分类的新进展 将骨折与神经功能状态结合起来综合评价 具有全面性及较高的可信度和可重复性 能指导临床治疗 目前最为可靠的分类系统,（四）系统分类期（2005- ）,早期椎体复位技术手法整复腰部垫枕,功能锻炼,TLICS总评分3分者，可考虑非手术治疗,TLICS指导治疗,男性，63岁，TLICS评分 2分,损伤形态（爆裂）：2分; 神经功能 (无损伤)：0分;PLC (完整）：0分.,保 守 治 疗,早期恢复正常脊柱序列、重建脊柱稳定性解除对脊髓及神经的压迫减少住院时间，促进患者早期康复,TLICS总评分5分者，应考虑手术治疗,TLICS指导治疗,损伤形态（爆裂）：2分; 神经功能 （无损伤）：0分; PLC （完全断裂）：3分。,女性，18岁，T12骨折，TLICS评分 5分,CASE 1,手术治疗，后路钉棒系统,男性，28岁，不全瘫， TLICS评分 7分,损伤形态（爆裂）：2分; 神经功能 （不全