心血管系统疾病

Chapter Eight,心血管系统疾病,湖北医药学院病理教研室,病理学,心血管病每年夺走1200万人的生命，接近世界人口总死亡的1/4，成为人类健康的头号大敌，是多数国家岁以上男性第一位的死亡原因，在女性则是仅次于肿瘤的第二位死因，严重影响着人类的期望寿命和生存质量。,炎症性疾病（风湿病、心肌炎、心瓣膜 病）血管性疾病（AS、高血压、冠心病）心肌病（克山病及其它类型心肌病）先天发育畸形（先天性心脏病、血管畸形）继发于肺疾患的心脏病（肺心病）,Pathology,心 血 管 系 统 疾 病,第五节 风 湿 病,与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。主要侵犯全身结缔组织，为结缔组织病的一种，常反复发作。,好发部位 心脏、关节、皮肤、皮下组织、脑和血管好发年龄 5-14岁，以6-9岁为发病高峰好发区域 西部四川,其发生与A组乙型溶血性链球菌感染有关 1 发病前2-3周有溶血性链球菌感染史 病人血中抗“O”滴度增高（1:500u以上） 2 发病与溶血性链球菌流行季节、区域一致 3 抗菌素预防和治疗，可降低发病率及复发率 并非溶血性链球菌直接引起的,风湿病的病因及发病机制,变质渗出期（1月左右） 肉芽肿期 （23月） 瘢 痕 期 （23月） 此病常反复发作，故可同时见以上三种病变,风湿病的基本病理变化,风湿性心脏病 风湿性关节炎 风湿性动脉炎 皮肤病变 中枢神经系统病变,风湿病各器官的病变,第六节 感染性心内膜炎（自学内容）,第七节 心瓣膜病,心瓣膜病（valvular vitium of the heart）是心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先天发育异常所形成的器质性病变，表现为瓣膜狭窄和（或）关闭不全，最后导致心力衰竭，引起全身血液循环障碍。,风湿性心内膜炎 感染性心内膜炎 主动脉粥样硬化 梅毒性主动脉炎 先天因素,常见病因,二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄,类 型,第一节 动脉粥样硬化症,动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）是动脉硬化中常见的类型，是严重危害人类健康的常见病。,高脂血症高血压吸 烟糖尿病和高胰岛素血症年龄、性别和遗传等,病因及发病机制,病 理 变 化,主要累及全身的弹力型动脉和弹力肌型动脉。 脂纹与脂斑 纤维斑块 粥样斑块 继发性改变,主动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化(见下节) 颈动脉及脑动脉粥样硬化 肾动脉粥样硬化固缩肾 四肢动脉粥样硬化,主要器官的动脉粥样硬化,第二节 冠状动脉性心脏病,冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病，是指冠状动脉疾病引起的心肌供血不足或中断，又称缺血性心脏病。,冠状动脉粥样硬化（最常见） 冠状动脉痉挛 冠状动脉炎症,常见病因,冠心病临床病理表现,心绞痛 心肌梗死 心肌硬化 冠状动脉性猝死,第三节 高血压,高血压病是以体循环动脉血压升高（高血压）为主要表现的临床综合症，是世界最常见的心血管疾病,多见于中、老年人。,尚未完全明了，有关发病因素有： 高钠饮食 精神心理因素 遗传因素,病因和发病机制,类型和病理变化,原发性高血压 缓进性高血压 急进性高血压 继发性高血压,缓 进 性 高 血 压（良 性）,机 能 障 碍 期 全身细小动脉痉挛 血 管 病 变 期 细动脉 小动脉 内 脏 病 变 期 心大(心脏)、肾小(肾脏)、脑出血(脑)、视网膜,高血压,急 进 型 高 血 压（恶 性）,多见于中青年，血压显著升高，尤以舒张压明显，常大于130mmHg，病变进展迅速，较早出现肾衰竭。 病 变 主要累及肾、脑和视网膜。 增生性小动脉硬化 坏死性细动脉炎,E N D,Pathology,风湿病发生在感染后2-3周，相当于抗体形成期组织内和细菌培养均不能找到溶血性链球菌风湿病属非化脓性炎，与溶血性链球菌感染不同,形成具有诊断意义的风湿结节（Aschoff小体）多见于心肌间质血管旁、心内膜下和皮下结缔组织。略呈梭形，中心部为纤维蛋白样坏死，附近出现成堆的风湿细胞，外周有少量纤维母细胞、淋巴细胞和单核细胞。,风湿小体,风湿细胞,毛虫状细胞及纤维素样坏死,风湿性心内膜炎 风湿性心肌炎 风湿性心包炎,风 湿 性 心 脏 病,病变主要侵犯心瓣膜，以二尖瓣最多见，其次为二尖瓣、主动脉瓣同时发病。 急性期 瓣膜肿胀，间质粘液样变性和纤维素样坏死。 进展期 疣状心内膜炎,风湿性心内膜炎,在瓣膜闭锁缘形成单行排列、灰白色、粟粒大小疣赘物，易机化，不易脱落,成 人 表现为灶性间质性心肌炎（风湿小体形成为特征） 早 期 间质水肿 中 期 Aschoff小体形成 晚 期 梭形小瘢痕 儿 童 表现为弥漫性间质性心肌炎,风湿性心肌炎,浆液性,纤维素性,缩窄性,纤维素性,早、多、游、大、好呈多发性、游走性、复发性；主要侵犯膝、肩、腕、肘、髋等大关节； 局部出现红、肿、热、痛及功能障碍等；病变关节滑膜呈浆液性炎的特点；愈复时，渗出液可完全吸收，不致关节变形。,风湿性关节炎,多见于儿童，为风湿活动的表现之一，具有诊断意义。肉 眼 淡红色环状红晕，中央色泽正常，微隆起。镜 下 呈非特异性渗出性炎改变。,环 形 红 斑,多见于四肢大关节附近的伸侧面皮下。肉 眼 圆形或椭圆形(0.5-2cm),质硬，活动。镜 下 中央为纤维素坏死，外周见增生的呈栅栏状 排列的成纤维细胞和组织细胞。,皮 下 结 节,1、大小动脉均可受累；2、表现为血管壁纤维素样坏死和淋巴细胞、单核细 胞浸润，可有风湿小体形成； 3、后期血管壁纤维化而增厚，使管腔狭窄。,风 湿 性 动 脉 炎,1、多见于5-12岁儿童，女孩较多；2、主要病变为风湿性动脉炎和皮质下脑炎；3、病变以大脑皮质、基底核、丘脑及小脑皮质明显；3、累及锥体外系时，可出现小舞蹈症。,中枢神经系统病变,原 因 风湿性心内膜炎 正 常 成人二尖瓣口面积约为5cm2 狭窄程度 轻度1.5cm2-2.0cm2 中度1.0cm2-1.5cm2 重度小于1.0cm2 分 型 隔 膜 型 增 厚 型 漏 斗 型,二 尖 瓣 狭 窄,原 因 风湿性心内膜炎,二 尖 瓣 狭 窄,血液流入左室受阻,左心房代偿性扩张肥大,肺静脉血液回流受阻,肺动脉压力持续升高,右心代偿性肥大,右心室失代偿性扩张,右心房及体循环静脉淤血,舒张期隆隆样杂音,带血泡沫状痰、呼吸困难、紫绀,颈静脉怒张、肝大、下肢浮肿、腹水,二尖瓣呈鱼口状狭窄,原 因 风湿性心内膜炎、感染性心内膜炎,二尖瓣关闭不全,收缩期吹风样杂音,主 动 脉 瓣 关 闭 不 全,左心舒张，血液部分返流入左心室,左室容量增加，代偿性肥大,左房扩张肥大,左室、左房失代偿，左心衰竭,肺淤血、肺动脉高压,右心衰,体循环淤血,舒张期吹风样杂音,主 动 脉 瓣 狭 窄,收缩期，左室排血受阻,左室代偿性肥大,失代偿，左心衰竭,体循环淤血,肺淤血、肺动脉高压,右心衰竭,粗糙、喷射性收缩期杂音,动脉硬化(arteriosclerosis）是动脉管壁增 厚、变硬，管腔缩小的退行性和增生性病变的总称， 常见的有: 动脉粥样硬化 动脉中层钙化 细动脉硬化,动 脉 硬 化,AS中 LDL、VLDL、CM异常升高 ox-LDL是最重要的致AS因子 HDL则有逆向转运机制及抗氧化功能,血 脂 异 常,脂纹形成,中膜平滑肌细胞在血小板源性生长因子、趋化因子作用下经内弹力膜窗孔进入内膜，并发生增生、表型转化形成SMC源性泡沫细胞。,back,脂 纹,脂 纹,泡沫细胞,纤维斑块,纤维斑块,粥样斑块,粥样斑块,粥样斑块,斑块内出血 斑 块 破 裂 血 栓 形 成 钙 化 动脉瘤形成 血管腔狭窄,继 发 性 病 变,斑块内出血,血栓形成,粥样破裂,粥样钙化,斑块内出血,血栓形成,钙 化,动 脉 瘤 形 成,血 管 腔 狭 窄,病变多发生于主动脉后壁 和其分支开口处。 腹主动脉 胸主动脉和主动脉弓 升主动脉。 病变严重者可出现继发性 改变，偶见动脉瘤破裂， 发生致命性大出血,主 动 脉 粥 样 硬 化,部位 颈内动脉起始部、 基底动脉、Willis环、 大脑中动脉 脑实质萎缩智力减退、痴呆 脑梗死失语、偏瘫、死亡 动脉瘤破裂脑出血死亡,脑 动 脉 粥 样 硬 化,Pathology,80肾动脉粥样硬化性狭窄见于肾动脉开口 处或主干近侧端，多为偏心的纤维斑块。 严重者可导致肾动脉高度狭窄，而引起高血压、 肾梗死（动脉粥样硬化性固缩肾）。,肾 动 脉 粥 样 硬 化,下肢动脉粥样硬化较上肢为常见，且较严重， 当较大动脉管腔明显狭窄时，可出现跛行症状、梗死，甚至发展为坏疽。,四 肢 动 脉 粥 样 硬 化,病变特点 多发于血管的心壁侧，呈新月性偏心狭窄,好发部位 左前降支 右主干 左旋支、左主干、后降支 左心重于右心 大支重于小支 近端重于远端 分支口重,分 级 可分、共四级,是冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增致心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧引起的临床综合征。 稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和变异型心绞痛,供氧减少 需氧增多,心肌缺血,代谢产物堆积,刺激心交感神经末梢,相应脊神经分布区不适,心前区疼痛、憋闷、紧缩感，放射至左肩、左臂内侧,心 绞 痛,指部分心肌由于持续性缺血缺氧而引起的坏死。 多由冠状动脉粥样硬化引起 左前降支供血区 左心室前壁、心尖部、室间隔前2/3 右冠状动脉供血区 左心室后壁、室间隔后1/3 、右心室 分类 心内膜下梗死 透壁性梗死,心 肌 梗 死,心 肌 梗 死 病 理 变 化,肉 眼 镜 下6小时内 无法辨认 心肌波浪状和肌浆不匀6小时后 梗死灶苍白色 心肌变性、炎细胞浸润8-9小时 梗死灶土黄色 心肌凝固性坏死4 天 后 灶周充血出血带 炎性反应，心肌坏死2 周 后 肉芽长入，呈红色 出现肉芽组织5 周 后 陈旧性梗死呈灰白色 梗死灶机化，瘢痕形成,心 脏 破 裂 室 壁 瘤 附壁血栓形成 心力衰竭 心源性休克 心律失常,心 肌 梗 死 常 见 合 并 症,心 脏 破 裂 室 壁 瘤,心肌梗死,心肌梗死,心梗后8-9小时,心梗后1-2天,心梗后4天,心梗后4天,心梗后2周,心肌纤维持续性和（或）反复加重的缺血缺氧所致 肉 眼 观 心脏增大心腔扩张,心壁伴有多灶性纤维条 块,心内膜增厚并失去正常光泽 镜 检 广泛性、多灶性心肌纤维化，伴邻近心肌萎 缩和（或）肥大，部分心肌纤维肌浆空泡化 临床表现 心律失常或心力衰竭,心 肌 硬 化,较常见于中年男性，可发生于某种诱因作用后，如饮酒、劳累、吸烟、情绪激动时。 诊断冠状动脉性猝死的条件 1、法医学检查排除自杀与他杀； 2、病理解剖学