心脏检查0611

心脏检查,河南中医学院 第一临床医学院 诊断学科 卢依平,教学内容,心脏视诊 心脏触诊 心脏叩诊 心脏听诊,教学目的与要求,1. 掌握第1、2心音产生机理、鉴别。 了解其增强、减弱的意义3. 熟悉杂音、猫喘的产生机理、临床意义。 掌握杂音的听诊要点。4. 熟悉常见心律失常和心包摩擦音的听诊特点。5. 正确测量血压，了解其变化的临床意义。6. 比较准确地叩出心界。,心脏视诊内容,心前区外形正常心尖搏动异常心尖搏动心前区异常搏动,心前区外形,心前区隆起 特点 骨骼突起 提示 先天性心脏病心前区饱满 特点 肋间软组织外突 提示 大量心包积液,正常心尖搏动,心尖搏动位置 第5肋间 左锁骨中线内0.51cm心尖搏动范围 22.5cm心尖搏动方向 收缩时向外搏动心尖搏动意义 提示心尖位置 代表收缩期 提示心脏大小收缩强度,异常心尖搏动,位置改变 向左或左下移位心脏扩大 向上或其他方向胸腹影响心脏范围强度 搏动增强范围扩大收缩增强 搏动减弱范围弥散收缩无力 传导受阻方向改变 负性心尖搏动心包粘连,心前区异常搏动,胸骨左缘第 2 肋间 肺动脉高压 青年人胸骨右缘第 2 肋间 升主动脉瘤胸骨左缘3、4肋间 右心室肥大剑突下 右心室肥大 腹主动脉瘤,心脏触诊内容,心尖搏动 apical impulse震颤 thrill心包摩擦感 pericardial friction rub,心尖搏动,临床意义 证实视诊所见的异常搏动 检查不能视到的心尖搏动增强机制 心脏收缩加强 特点 搏动有力 范围大 意义 左室肥大（抬举性心脏搏动）减弱机制 心肌收缩无力 传导受阻 特点 搏动无力 范围小 意义 心力衰竭或心包积液 肺气肿,震颤,产生机制 血流旋涡引起低频较强震动提示病变 瓣膜狭窄 异常通道影响因素 狭窄程度 血流速度触诊特点 手感觉到的细微颤动 又称猫喘注意要点 出现部位（提示病变部位） 出现时期（提示病变性质）临床意义 心脏血管器质性病变，与杂音一致。,心脏各种震颤的临床意义,- 时期 部位 疾病 收缩期 胸骨右缘2肋间 主狭 胸骨左缘2肋间 肺狭 胸骨右缘3,4肋间 室缺 舒张期 心尖部 二狭 连续性 胸骨左缘2肋间 动脉导 及其附近 管未闭-震颤提示器质性心血管病，与杂音具有相同临床意义,心包摩擦感,机制 心包表面粗糙部位 胸骨左缘第 4 肋间特点 如皮革相互摩擦的感觉 与心跳一致 屏气时不消失 坐位前倾呼气末明显意义 提示心包炎,心脏叩诊,心界叩诊方法正常心脏浊音界异常心脏浊音界,心脏叩诊 方法,体位 仰卧位板指与肋间平行 坐位板指与心缘平行 顺序 先左后右 自下而上 由外向内 力量 适中轻叩 叩出相对浊音界心左界 心尖搏动最强点外侧 23cm 处开始 心右界 肝上界上一肋间开始 测量 各肋间浊音界距前正中线的垂直距离,心脏叩诊正常心浊音界,右 cm 肋间 左 cm 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9左锁骨中线距前正中线 8-10 cm,心脏叩诊心浊音界异常,心脏改变 左室扩大靴形心 左房扩大梨形心 双室扩大普大心 右室扩大向左、向两侧扩大 心包积液烧瓶心胸肺疾病 胸腔积液或肺实变叩不出 肺气肿心浊音界缩小腹部疾病 膈升高横位心,左室扩大：靴形心（主动脉型心）,特点 心左界向左下扩大 心腰加深病因 主动脉瓣关闭不全 高血压心脏病,靴形心（主动脉型心）,右心室增大,特点 显著增大时，心界向左右扩大 向左增大为主，但不向下扩大病因 常见于肺心、二狭,右心室增大,左心房及肺动脉扩大：梨形心 （二尖瓣型心）,特点 胸骨左缘第 2、3 肋间心浊音界向外扩大 心腰饱满或膨出病因 二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄,梨形心,靴形心,二尖瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,左右心室扩大：普大心,特点 心浊音界向双侧扩大 左界向下扩大病因 扩张型心肌病 克山病 重症心肌炎 全心衰竭,普大心并肺间质纤维化,大量心包积液：烧瓶心,特点 心浊音界随体位变动 坐位时 心浊音界呈三角形 仰卧位 心底部浊音区增宽,心包积液,立位-“烧瓶心”,卧位,心脏听诊,听诊部位听诊内容 心率 心律 心音 额外心音 心脏杂音 心包摩擦音,心脏听诊 部位及顺序,瓣膜听诊区 二尖瓣听诊区 心尖部心尖搏动最强点 肺动脉瓣听诊区 胸骨左缘第 2 肋间 主动脉瓣听诊区 胸骨右缘第 2 肋间 第 2 听诊区 胸骨左缘第 3 肋间 三尖瓣听诊区 胸骨左缘4、5肋间听诊顺序 二尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣 主动脉瓣第2听诊区三尖瓣,心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音,心脏听诊 内容,心率,成人安静状态下心率 60l00次min， 儿童多在 100 次min以上。 窦性心动过速 窦性心律成人超过100次min， 婴儿超过150次min，窦性心动过缓 窦性心律低于60次min。,心律,正常心律： 正常成人心律规整 呼吸性窦性心律不齐（吸快呼慢） 一般无临床意义。,心律不齐 窦性心律不齐,听诊特点： 1. 呼吸性窦性心律不齐:与呼吸有关，吸气时加快，呼气时减慢。多见于儿童与青少年， 2.非呼吸性窦性心律不齐:与呼吸无关，见于冠心病、神经衰弱等。,心律不齐 过早搏动,听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一次心跳，其后有较长间歇（代偿间歇）S1增强 分 类：房性、室性、交界性临床意义：见于正常人与器质性心脏病,室性早搏,房室交界性早搏,心律失常 心房颤动,听诊特点： 1.心律绝对不齐 2.心音强弱不一 3.脉率少于心率(脉搏短绌),心音: 正常心音 心音改变 额外心音,正常心音有4个 : 第1心音(S1) 第2心音(S2) 第3心音(S3) 第4心音(S4),第一心音（S1）,出现在心室等容收缩期， 标志着心室收缩的开始 心室收缩，二、三尖 瓣突然关闭 室壁和大血管壁的 振动 半月瓣的开放 心室肌收缩,S1听诊特点：,心尖部听诊最清楚音调较低，性质较钝历时较长(持续约0.1s)与心尖搏动同时出现,第二心音（S2）,出现在心室等容舒张期, 标志心室舒张开始 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 大血管壁振动 房室瓣的开放 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动,S2听诊特点：,心底部听诊最清楚 音调较高，性质较S1清脆 历时较短(0.08s) 在心尖搏动之后出现 S2有两个主要成分，即A2 和 P2 正常青年人 P2 A2 正常中年人 P2 = A2 正常老年人 P2 A2,S1 与 S2 的鉴别,S1 S2最响部位 心尖区 心底部声音特点 音强，调低，长 音弱，调高，短 与心动周期关系 S1与S2间距离短 S2到S1 2间距离长 与心尖搏动关系 同时 之后,第三心音（S3）,出现在心室快速充盈期， 心室快速充盈，振动室壁。 正常时仅见于儿童与青少年。,心尖部及其内上方听诊较清晰 S2之后0.12一0.18s。 音调低(50Hz) 、强度弱， 持续时间短(0.04s) 仰卧位或左侧卧位清晰,S3 听诊特点：,第四心音（S4）,产生机理： 出现在舒张晚期， 与心房收缩有关。听诊特点： 出现在心尖部及其内侧 在S1之前约0.1s,低调沉浊,心音改变,心音强度改变 心音增强 心音减弱心音性质改变 钟摆律 胎心律心音分裂 第1心音分裂 第2心音分裂,心音强度 影响因素,心音产生 心尖部瓣膜（弹性 位置 活动度） 压力上升速度（心室充盈度） （心肌收缩力） 心底部瓣膜（弹性） 动脉内压力 （心室收缩力） （动脉壁弹性） 心音传导 传导距离心包 肺脏 胸壁厚度,心音强度改变 S1强度改变,影响因素 心肌收缩力 心室充盈度 房室瓣位置 瓣膜结构、弹性,1.二尖瓣狭窄： 机制：左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭振动较大。 2.心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、甲状腺功能亢进) 3.完全房室传导阻滞（大炮音）,S1增强：,S1减弱： 1. 二尖瓣关闭不全 2. 心室肌受损 3. P-R 间期延长 4. 心肌病变，心室收缩减弱 S1强弱不等： 1. 心房颤动 2. 室性心动过速 3. 完全性房室传导阻滞 (大炮音),S2 强度改变：,影响因素 主、肺动脉内压力 半月瓣的完整性和弹性,A2增强：见于高血压、主动脉粥样硬化。 A2减弱：见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣粘连或钙化。P2增强：见于肺动脉高压、肺循环淤血如二尖瓣狭窄、左至右分流的先心病（房缺、室缺、动脉导管未闭）。P2减弱：见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等。,S2强度改变：,S1 与 S2 强度同时改变,同时增强 心肌收缩增强 心脏活动增强 传导加强同时减弱 心肌严重病变（心肌梗塞 心肌病） 休克 传导受阻 心包积液 肺气肿胸壁增厚,心音性质改变,钟摆律、胎心律： 主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病。 如钟摆律时心率超过120次/分钟，类似于胎儿心音，又称胎心律。,心音分裂S1 分裂,听诊部位 心尖部 机制 三尖瓣关闭明显延迟 病因 右束支传导阻滞 肺动脉高压 右心功能不全,心音分裂S2 分裂,部位 心底部机制 主动脉瓣与肺动脉瓣关闭不同步 瓣膜关闭提前或延迟 呼吸影响 吸气相回右心血量增加 呼气相回左心血量增加类型 顺分裂 逆分裂 固定分裂,呼气,吸气,顺分裂,固定性分裂,逆分裂,1,2,1,A2P2,1,A2P2,1,A2P2,1,P2A2,1,2,心音分裂S2 分裂的临床类型,顺分裂（吸气相分裂明显） 生理分裂 吸气相回右心血量增加 通常分裂 主动脉瓣关闭提前 二尖瓣关闭不全 室间隔缺损 肺动脉瓣关闭延迟 肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄 完全性右束支阻滞,心音分裂S2分裂的临床类型,逆分裂（呼气相分裂明显） 反常分裂主动脉瓣关闭明显延迟 完全性左束支阻滞 主动脉瓣狭窄固定分裂（不受呼吸影响） 肺动脉瓣关闭延迟 房间隔缺损左向右分流 缺损处血流缓冲呼吸影响,额外心音（三音律 四音律）,舒张期额外心音 奔马律 gallop rhythm 开瓣音 opening snap 心包叩击音 pericardial knock 肿瘤扑落音 tumor plop收缩期额外心音 喷射音 ejection sounds 喀喇音 clicks 医源性额外心音,舒张期额外心音奔马律,机制 心肌严重受损 ，室壁顺应性差 心室或心房壁产生振动 分类 舒张早期奔马律（室性奔马律） 舒张晚期奔马律（房性奔马律） 四音律 重叠奔马律,舒张早期奔马律,机制 病理性第3心音 血流冲击受损心室壁产生振动别名 第3心音奔马律 室性奔马律特点 心率快速（100次/分）；额外心音出现在舒张早期，声音低钝；三个心音共同组成的韵律酷似奔马的蹄声。 左室奔马律：心尖部最清楚 呼气末明显 右室奔马律：胸骨下端左缘 吸气末明显,舒张早期奔马律与 生理性第3心音的区别,舒张早期奔马律 严重器质性心脏病人 心率常超过100次/分 不受体位影响 距S2较远 声音较响 三个心音间隔相似,生理性第3心音 儿童及青少年多见 心率多低于100次/分 坐位或立位时消失 距S2较近 声音较低,开瓣音,机制 开放的二尖瓣突然振动特点 调高而清脆、短促，有拍击性质 心尖部及其内上方听诊最清楚； 有舒张期杂音 提示 二尖瓣狭窄 瓣膜弹性尚好,心包叩击音,机制 心包增厚粘连 心室快速充盈时舒张骤停 室壁产生振动特点 短促，心尖部和胸骨下段左缘 较响亮提示 缩窄性心包炎 心包增厚粘连,肿瘤扑落音,机制：心房粘液瘤在舒张期随血流进入 左室，冲击室壁和瓣膜，瘤蒂突 然紧张而振动。 特点：在心尖部及胸骨左缘3、4肋间 在S2后，较开瓣音出现晚 音调稍低于开瓣音， 常随体位改变而变化,收缩期额外心音喷射音（收缩早期）,机制 动脉干扩张 压力增高 射血时管壁振动 动脉狭窄瓣膜尚好 射血时瓣膜振动 部位 心底部 特点 出现时间紧跟第 1 心音之后 音调高而清脆 时间短促 分类 主动脉喷射音：主动脉瓣狭窄、关闭不全， 主动脉缩窄，高血压等。 肺动脉喷射音：肺动脉高压、轻中度肺动脉 瓣狭窄、房缺等。,收缩期额外心音喀喇音（收缩中晚期）,机制 二尖瓣脱垂腱索突然拉紧产生振动 部位 心尖部 特点 出现时间距第 1 心音较长 音调高、较强且较短促,心脏杂音听诊,产生机制听诊要点临床意义,心脏杂音产生机制 层流湍流旋涡振动,血流加速 瓣膜口狭窄 瓣膜关闭不全 异常血流通道 心腔内漂浮物 血管腔扩大或狭窄,心脏杂音产生机制 器质性与相对性狭窄及关闭不全,器质性瓣膜本身病变 狭窄 关闭不全,相对性瓣膜前后腔隙扩大或瓣膜环扩大 狭窄 关闭不全,心脏杂音听诊要点,部位 时期 性质 强度传导 体位 呼吸 运动,心脏杂音听诊要点部位,最响部位- 病变部位 血流方向 传导介质 心尖部二尖瓣病变 主动脉瓣听诊区主动脉瓣病变 肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣病变 胸骨下端三尖瓣病变 胸骨左缘 3 4 肋间 室间隔缺损 胸骨左缘 2 3 肋间 动脉导管未闭,心脏杂音听诊要点时期,收缩期杂音 systolic murmur（SM） 在第 1 心音与第 2 心音之间出现 与心尖搏动一致 舒张期杂音 diastolic murmur（DM） 在第 2 心音与第 1 心音之间出现 与心尖搏动不一致 连续性杂音 continuous murmur 占据整个心动周期，不能分开,心脏杂音部位和时期对诊断提示,收缩期 关闭不全 狭窄 二、三尖瓣 主、肺动脉瓣 狭窄 关闭不全 舒张期 胸骨左缘3、4肋间收缩期杂音室间隔缺损 胸骨左缘第 2 肋间连续型杂音动脉导管末闭,双期杂音与连续性杂音,双期杂音 疾病 狭窄合并关闭不全 定义 收缩期和舒张期 分别出现杂音 特点 杂音性质可不同 不遮盖第 2 心音,连续性杂音 疾病 动脉导管未闭 定义 跨越收缩期和 舒张期 特点 杂音性质相同 遮盖第 2 心音,心脏杂音听诊要点性质,指音色音调 不同的振动频率 吹风样杂音（柔和或粗糙） 隆隆样杂音 叹气样杂音（泼水样杂音） 机器样杂音 乐音样杂音（海鸥鸣、鸽鸣样）不同病变有不同的杂音性质：性质粗糙 性质柔和,心脏杂音听诊要点强度,影响杂音强度的因素 狭窄程度；血流速度； 压力差；心肌收缩力；强度变化类型 递增型 递减型 递增递减型 连续型 一贯型,心脏杂音听诊要点强度,心脏收缩期杂音强度的分级： 1 级：仔细听方可听到 2 级：容易听到但不响亮 3 级：较响亮 4 级：粗糙且响亮 伴传导震颤 5 级: 非常响亮,震耳, 伴有震颤 6 级: 极响,听诊器距胸壁尚有一定距离亦可听到,有强烈的震颤记录方法：3/6级SM,心脏杂音听诊要点传导,方向 与产生杂音的血流方向一致性质 随传导距离增加，响度减弱，性质不变 意义 提示杂音的来源及病理性质二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样SM，向左腋下传导主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间喷射性SM，向右 颈部传导,心脏杂音听诊要点 与体位、呼吸和运动的关系,体位改变 心脏位置和回心血量相应改变 左侧卧位二尖瓣病变的杂音更易听到 坐位上身前倾主动脉瓣关闭不全的杂音易听到深呼吸心脏位置和左右心回血量改变 深呼气左心杂音增强 深吸气右心杂音增强运动可致血流加速 运动轻度狭窄引起的杂音增强,杂音描述举例,二尖瓣狭窄：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。二尖瓣关闭不全：心尖部 全收缩期3/6级 吹风样杂音，向左腋下传导，左侧卧位呼气末加强。主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区 舒张早期叹气样杂音，向心尖部传导，前倾坐位呼气末增强。,心脏收缩期杂音的鉴别,功能性杂音 多见于儿童青少年 肺动脉瓣区和（或）心尖部 杂音柔和吹风样，短促、局限 一般为12/6级以下器质性杂音 任何瓣膜区 杂音粗糙吹风样 常呈高调 持续时间长 传导 常伴有震颤 常在3/6级以上 伴心脏病变的体征,杂音的临床意义,杂音与心脏病的关系心脏病可以产生杂音有心脏病未必有杂音有杂音未必有心脏病,各瓣膜区杂音的特点及临床意义,二尖瓣区 收缩期吹风样杂音二尖瓣关闭不全 功能性；器质性：风心、冠心；相对性：高心、心肌病。 舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄 器质性：风心； 相对性：主动脉瓣关闭不全（Austin Flint杂音）。主动脉瓣区 收缩期吹风样杂音主动脉瓣狭窄 器质性：风心、先心；相对性：主动脉扩张、高血压。 舒张期叹气样杂音主动脉瓣关闭不全 器质性：风心。,各瓣膜区杂音的特点及临床意义,肺动脉瓣区 收缩期吹风样杂音肺动脉瓣狭窄 功能性；器质性：先心。 舒张期吹风样杂音肺动脉瓣关闭不全 多为相对性：二尖瓣狭窄、肺心病等引起肺动脉扩张；胸骨左缘3、4肋间 收缩期吹风样杂音室间隔缺损 先心 胸骨左缘第 2 肋间 连续性机器样杂音动脉导管未闭 先心,收缩期杂音的临床意义小结,舒张期杂音临床意义小结,心包摩擦音,部位 胸骨左缘第3、4肋间特点 与心跳相一致，与呼吸无关意义 心包炎,血管检查,颈静脉怒张肝颈静脉返流征异常脉波异常听诊音周围血管征,颈静脉怒张,判断标准 半卧位（3045）时静脉充盈水平 超过锁骨上缘至下颌角下1/3临床意义 体循环静脉压升高 右心功能不全 心包积液 缩窄性心包炎 上腔静脉综合征,颈静脉怒张,肝颈静脉返流征,检查方法 按压上腹部，逐渐加压 10s，观察颈静脉充盈临床意义 右心功能不全 大量心包积液 缩窄性心包炎,血管检查脉搏触诊,部位 挠动脉 颈动脉 足背动脉 股动脉方法 手指指腹 两侧对比 上下对比内容 脉率（是否与心率一致） 脉律（节律是否整齐） 紧张度（收缩压、血管张力） 强弱（心搏量、脉压、周围血管阻力） 动脉管壁状态（弹性） 脉波,血管检查脉搏波形,正常波型迟脉 血流减少交替脉 心肌损害水冲脉 脉压增大重搏脉奇脉 心包填塞,血管检查异常听诊音,颈部血管