大肠癌的诊治进展

大肠癌诊治进展,伍洪彬 眉山三医院肿瘤医院,大肠癌诊治进展,大肠癌发病状况及治疗现状定义及临床表现术前诊断及分期手术治疗综合治疗,全球2002年大肠癌,发病,102.3万,52.9万,280 万,51.8%,死亡,现患,死亡/发病比：,发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌,死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌,WHO 2002统计资料,大肠癌发病状况及治疗现状,美国2008年： 新发病例 148,810 死亡病例 49,960 常见肿瘤第3位 肿瘤致死第3位 死亡/发病比 33.6%,资料来源：Jemal. CA Cancer J Clin. 2008;58:71.,诊断分期,局部侵犯,中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第4位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第4位 结直肠死亡/发病比 57.5% 每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加,万（人数）,年份,中国每年 10 万以上患者死于结直肠癌,* 杨玲等. 中国卫生统计，2005；22（4）：218-231,WHO 2002统计资料,美国不同治疗分期死亡率,大肠,大肠癌(colorectalcancer,CRC）：也称为结直肠癌，是指大肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变，预后不良，死亡率较高，是我国常见的恶性肿瘤之一。,定义,临床表现,早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度才出现下列症状：1排便习惯改变。2大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。3腹痛或腹部不适。4腹部肿块。5肠梗阻。6贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热。,体格检查,1一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。2腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。3直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。,分型,大体分型 1、溃疡型.2、隆起型.3、浸润型组织分型 1、腺癌（管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）2、未分化癌3、腺鳞癌4、鳞状细胞癌5、小细胞癌6、类癌,浸润型,隆起型,溃疡型,X线气钡双重造影(疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择)结肠镜肠镜+钛夹X线定位超声内镜(推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查)组织活检CT，MRI( 术前分期 肝转移病灶的评价 疑腹膜及肝被膜下病灶)CEA、CA199（建议CA242、CA72-4 肝转移AFP 卵巢转移CA125）螺旋CT三维重建及虚拟内镜PET-CT(不推荐常规使用，但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。 ),术前检查,所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查，但以下情况除外：1.一般状况不佳，难以耐受；2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻；3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎；4.妇女妊娠期和月经期。,X线气钡双重造影,结肠肿瘤,结肠镜,CT检查降结肠肿瘤,充盈缺损,肠壁增厚,充盈缺损,肠壁增厚,CT检查直肠肿瘤,充盈缺损,肠壁增厚,肠壁增厚,肠壁增厚,Tumour to mesorectal fascia 2mm,MRI检查,肿瘤,肿瘤,螺旋CT三维重建及虚拟内镜,三维重建,虚拟内镜,PET/CT,T分期,Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,N分期,区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移,M分期,M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,注：1.cTNM是临床分期，pTNM是病理分期；前缀y用于接受新辅助（术前）治疗后的肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0，可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。2.肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而PN则用以表示神经浸润（可以是部位特异性的）。3.Dukes B期包括预后较好（T3N0M0）和预后较差（T4N0M0）两类患者，Dukes C期也同样（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。,分期说明,只少取足12枚淋巴结才能准确判断病理分期淋巴结外肿瘤种植（ENTD)：指肿瘤周围的种植结节或卫星结节。被划分为N1c，该结节不列为淋巴结计数。如：脂肪垂上癌结节。该结节提示预后不佳。文献报道pN0不伴TD五年生存率可达91.5%，而伴TD仅为37.0%。,分期(Stage),META分析: T分期: EUS和MRI对敏感度相似-94% EUS特异性86%;MRI特异性-69% N分期： EUS和MRI敏感性-67% 特异性-77% CT不能作为T和N分期的可靠指标,直肠癌T分期,生物学模式 生物- 社会- 心理模式根治癌肿 挽救生命 根除癌肿 改善生活,大肠癌外科治疗观念转变,（1）全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。（2）建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除。（3）推荐锐性分离技术。（4）推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。（5）推荐手术遵循无瘤原则。（6）推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。（7）如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要。,结肠癌的手术治疗原则,（1）切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌(距离肛门小于5cm)远切缘距肿瘤12cm者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。（2）切除引流区域淋巴脂肪组织。（3）尽可能保留盆腔自主神经。（4）新辅助（术前）放化疗后推荐间隔48周进行手术。（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。（6）合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查。,直肠癌的手术治疗原则,（7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行期切除吻合，或Hartmann手术，或造瘘术后期切除，或支架植入解除梗阻后II期切除。 期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。 如估计吻合口瘘的风险较高，建议行Hartmann手术或期切除吻合及预防性肠造口。（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放射治疗来处理不可控制的出血、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。,直肠癌的手术治疗原则,淋巴结检测数越高淋巴结检测阳性率越高,20 淋巴结 48% N,Christian Wittekind Institut fr Pathologie UKL,结直肠癌切除后淋巴结检测数与淋巴结检测阳性率,完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。,Christian Wittekind Institut fr Pathologie UKL,pN0,pN1,pN2,1-10 73%11-20 80%20 87%,1-10 67%11-40 74%40 90%,1-35 43%35 71%,Voyer et al., JCO 2003,淋巴结检测数与结肠癌5年生存率关系,结肠镜下电切右半结肠切除左半结肠切除乙状结肠切除全结肠切除,传统手术方式,直肠经肛局部切除腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）经腹直肠癌切除术（Dixon）经腹直肠切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann),高频电圈套法息肉切除术：适用5mm以上的隆起型病变（I型）；热活检钳除术：适用于5mm以下的隆起型及平坦型病变；内镜下粘膜切除术（EMR）：适用于5mm以上20mm以下的平坦型病变。,镜下电切,早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求：,（1）侵犯肠周径30；（2）肿瘤大小3cm； （3）切缘阴性（距离肿瘤3mm）； （4）活动，不固定；（5）距肛缘8cm以内；（6）仅适用于T1肿瘤；（7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润或病理学不确定；（8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；（9）高-中分化；（10）治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。,注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。,右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿,横半结肠切除术：适用于横结肠癌左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌乙状结肠癌根治术：适用于乙状结肠癌,Miles术：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌Dixon术：适用于距齿状线5以上的直肠癌Hartmann术：适用于因全身情况差不能耐受miles术或急性肠梗阻不宜行dixon术的直肠癌病人,结肠癌标本,系膜“扇形”切除,肿瘤,直肠癌标本,肿瘤,完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision, CME）全直肠系膜切除术（total mesorectal excision, TME）腹腔镜辅助下的结、直肠切除术(Laparoscopic assisted operation，LAO)腹腔镜结、直肠切除术(Laparoscopic resection，LR)经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery, TEM）结肠袋肛管吻合术盆腔自主神经干保留根治术,新手术方式,最重要的进展 全直肠系膜切除术 结肠袋肛管吻合术 盆腔自主神经保留术 微创手术 经自然孔道手术,Miles 手术不再是外科治疗的“金标准”,1982年，英国Bill Heald 提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision, TME）20世纪90年代末，我国引入TME二十多年来，TME已逐渐被外科医师所接受，在欧洲的有些国家已被认为是中低位直肠癌的外科治疗的金标准,TME历史的回顾,传统的直肠解剖（无直肠系膜概念）直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织由于骨盆的特殊形状,只在直肠的上1/ 3 形成膜状结构,而中下1/ 3 是从直肠的后方和两侧包裹着直肠,形成半圈1. 52. 0 cm 厚的结缔组织,外科临床称之为直肠系膜。直肠系膜后方与骶前间隙有明显的分界,Heald 称其为神圣平面。,TME解剖学基础,TME解剖学基础,TME解剖学基础,TME解剖学基础,TME解剖学基础,精囊,DF后叶,下腹下丛,髂内动脉,直肠固有筋膜,腹下神经,DF前叶,直肠侧韧带,直肠中动脉,骶前筋膜,骨膜和肌膜,骶丛,直肠系膜,直肠后间隙,骶前间隙,膀胱,横断面红色点状虚线代表TME切除范围,勃起神经,冠状面红色点状虚线代表TME切除范围,骶前间隙,直肠后间隙,腹膜后结缔组织,腹膜,髂内动脉,直肠中动脉,骨膜和肌膜,骶前筋膜,直肠固有筋膜,骶丛,下腹下丛,直肠侧韧带,直肠系膜,矢状面红色点状虚线代表TME切除范围,骶前间隙,肠系膜下动脉,腹膜后结缔组织,腹膜,Denonvilliers筋膜前叶,Denonvilliers筋膜后叶,骨膜和肌膜,骶前筋膜,直肠固有筋膜,直肠骶骨筋膜,腹下神经,腹主动脉,直肠系膜,膀胱,前列腺,精囊,TME的理论是建立在盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面这一平面为外科完整切除设定了切除范围癌的浸润通常局限于此范围内,TME理论基础,直肠中下段癌TNM分期T1-3期癌肿未侵出脏层筋膜大多数适合低位前切除的直肠癌病人,TME手术适应证,直视下在骶前间隙中进行锐性分离保持盆筋膜脏层的完整无破损肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm凡不能到达上述要求者，均不能称做直肠系膜全切除术,TME手术原则,1）降低直肠癌术后局部复发率，提高患者生存率2) 提高保肛率3) 更容易发现并保护盆腔神经丛 4) 可以使术中骶前出血的发生率大大降低,TME手术疗效,容易发生吻合口瘘提高手术技巧和缩短手术时间是解决问题的关键临时性预防性结肠造口可以预防吻合口瘘的发生,TME手术存在的问题,直肠癌解剖、病理的研究进展是低位直肠癌保肛手术的理论基础和实践依据直肠癌外科治疗观念的更新是保肛手术产生的动力吻合器的问世,特别是双吻合器的应用使保肛的手术变为现实目前保肛手术已达70 % Miles 手术的“黄金时代”已过去了,它已成为直肠癌最后一种选择的术式低位前切除术(LAR) 和发展起来的结肠肛管吻合术(CAA) 被认为是20 世纪直肠癌外科治疗的新进展,低位直肠癌保肛手术,吻合器的使用,切割缝合器的使用,吻合器的使用,吻合器的使用,最小的复发可能性 切除足够的肠管良好的排控便功能 保持提肛肌等与 排便有关结构的完整性,理想的保肛手术,肿瘤位置 决定足够下切缘易于吻合患者性别骨盆类型 决定手术及吻合难易肿瘤所需下切缘距离 选择合理下切缘肿瘤的大小类型恶性程度 决定下切缘距离切除满意度患者的肥胖程度 决定手术和吻合的困难程度医生的手术技能技巧 决定手术的根治和重建能力合适的手术器械 简化操作暴露充分简化重建,保肛的影响因素,andley最早提出肿瘤下切缘需超过cmGoligher研究肿瘤远端侵犯极少超过cmilliam等认为cm以上即可达到安全切缘标准日本大肠癌研究会推荐癌远端切缘为cm中国大肠癌专业委员会建议癌远端切除为cm极少数作者建议下切端cm即可,临床肿瘤下切端距离的选择,准确判断肿瘤下切缘及测量下切端距离不同的肿瘤类型采用不同的下切端距离肿瘤较小 分化好 有蒂 内生 -cm肿瘤较大 分化差 广基 浸润 cm在可能的情况下：确保下切缘可靠 根治性切除第一 提高保肛机率保肛质量,临床肿瘤下切端距离的选择,保肛手术 强调保留肛门的排便功能 但最重要的是要达到手术切除的彻底性 直肠充分游离后癌灶下缘距齿状线不少于6cm ，切除肿瘤远侧23 cm 正常直肠后,倘若肛提肌、肛管括约肌和肛管无损时可考虑保肛手术残留直肠在23 cm 时可考虑双吻合器吻合 残留直肠小于1 cm ,应选做Parks 手术,临床肿瘤下切端距离的选择,随着保肛手术的开展,保留健全的控制排便功能是改善术后生活质量时首先考虑的问题直肠癌低位和超低位前切除 保留了肛门和健全的括约肌功能 但是去除了直肠壶腹部,储便功能受损 术后控便功能不理想,结肠袋肛管吻合术,20 世纪80 年代Ramire 等采用结肠袋肛管吻合术,近端结肠折叠使吻合由端端吻合改为端侧吻合,该手术使控便功能明显改善。手术要点： 分离降结肠要彻底 并切断脾结肠韧带 获得足够长的肠管,结肠袋肛管吻合术,优点: 建立储袋功能,改善肛门控制 减少吻合口瘘的发生机率目前研究显示: 结肠袋以5-8CM为宜 结肠袋过大易发生储袋结肠炎该手术在国外已被广泛采用,并成为保肛手术中优先选用的术式,结肠袋肛管吻合术,在保留肛门,获得健全的控便功能之后,人们更希望有正常的排尿和性功能1982年 日本学者土屋等 首先提出,盆腔自主神经干保留根治术,盆腔自主神经干保留根治术（PANP）,Sugihara 等将其分为4 型: 保留完全的盆腔自主神经去骶前神经丛,保留双侧盆神经丛。去骶前神经丛,保留单侧盆神经丛。完全切除自主神经丛。 应根据病变部位、局部浸润情况和淋巴结转移情况选择完全或部分保留自主神经。,手术分型,日本学者： Dukes A, B C期我国 ： Dukes A, B, C期 （只要熟悉了解盆腔植物神经的解剖，术中仔细操作，先保护好神经再行淋巴清扫，不至于因保留神经而影响根治彻底性，故可选择一部分C期病例进行。）,手术适应症,解剖层次清晰,术野干净,熟记神经的分布和走行 在脏壁层筋膜间进行解剖,可清楚地显露神经 丛和神经,并加以保护 分离直肠 膀胱间隙时,要保存前列腺包膜,须在Denonvilliers筋膜的后面游离直肠前壁,尽量保持精囊包膜的完整性,避免损伤次级的神经丛,手术要点,目前对PANP 争议颇多, 但效果肯定Havenga 等报道 77 例男性PANP 后78 %保持性功能满意 34 例女性PANP 后91 %保持健全的性能力 术后5 年生存率和局部复发率与传统根治术差异 无统计学意义TME 结合PANP 被认为是最合理的手术,在日本普遍推广,并成为一种定型手术。,手术效果,多数学者认为直肠癌必须清除所有引流范围的淋巴结的观点是错误的腹膜反折以上 只有向上的淋巴引流腹膜反折以下 主要淋巴引流仍是向上 可有向侧方的淋巴引流 向上的淋巴管被堵塞以后才会逆行向下扩散肛管肿瘤 向上方、向侧方、向下方,直肠癌的淋巴引流,侧方淋巴结引流的边缘淋巴结为直肠中淋巴结、直肠下淋巴结（一站）中间淋巴结为直肠中动脉根部淋巴结、闭孔淋巴结、髂内、髂外淋巴结、髂间淋巴结（二站）主淋巴结为髂总淋巴结（三站）,侧方淋巴结分站,日本学者 侧方转移率5-20% 主张侧方清扫欧美学者 侧方转移率2%左右 不主张侧方清扫,侧方清扫的意义,日本以东京癌症研究所为代表对腹膜反折以下直肠癌常规进行侧方淋巴清扫清扫:肠系膜下动脉以下的腹主动脉-腔静脉-髂血管周围闭孔周围淋巴结清扫阳性率达:12-23.9%五年生存率提高5-12%,日本的常规侧方淋巴清扫,“受益有限,付出太大,有点得不偿失”侧韧带清扫给患者造成的创伤大术后排尿和性功能障碍,生活质量差侧韧带淋巴结被认为是第三站淋巴结,其受累已属晚期,即使清扫预后仍然很差无前瞻性随机分组的研究,多为单组、回顾性分析,欧美多数学者观,常规侧方清扫价值不大在有侧方淋巴结肿大者需进行清扫可采用前哨淋巴结检测技术指导,国内的观点,前哨淋巴结（sentinal lymph node,SLN）：为原发肿瘤发生淋巴道转移的必经的第一站淋巴结前哨淋巴结的活检始于1997年SLN不完全等同于肿瘤TNM分期中的第一站淋巴结。胃癌的前哨淋巴结位于传统的第二站淋巴结,大肠癌的前哨淋巴结活检,体内定位 1、开腹暴露肿瘤所在肠管，在肿瘤浆膜面多点注射生物蓝染料，最先染色的14个淋巴结即为SLN。 2 、经肠镜作术前或术中的癌周粘膜下注射。术前注射多采用放射性核素。 体外定位 根治性切除的整块标本于30分钟内作纵向切开对系膜缘的肠管，进行癌周粘膜作多点注射,大肠癌SLN活检术的定位方法,指导分期 使15的/期大肠癌转为期 提高大肠癌分期的准确性,大肠癌SLN的意义,操作不便，延长手术时间假阴性率较高（单染可高达60）,目前SLN活检应用不多,合并淋巴结清扫术的整块切除确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫遗留阳性淋巴结为非完全切除（R2）要确定II、期结肠癌至少应该检查12个淋巴结即使对III期患者，清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关 NCCN 2010 V2,结肠治愈性切除原则,腹腔镜辅助下的结、直肠切除术(Laparoscopic assisted operation， LAO)： 在腹腔镜下按传统操作方法分离，切除肠道，然后在腹壁行小切口，取出肠段，行肠道重建。腹腔镜结、直肠切除术(Laparoscopic resection，LR)： 包括肠段切除及肠道重建在内的手术全过程均在腹腔镜下来完成。,目前腹腔镜结、直肠手术分为两种：,腹腔镜手术,腹腔镜手术,腹腔镜手术,腹腔镜手术,腹腔镜手术,主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查 超声和内镜超声检查优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性,直肠癌手术要求：,由有经验的外科医师实施手术；原发灶不在横结肠(除非进行临床试验)；无严重影响手术的腹腔粘连；无局部进展期或晚期病变的表现；无急性肠梗阻或穿孔的表现；保证能进行全腹腔的探查。,行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：,1990年6月 Moises Jocobs 在腹腔镜下进行了第一例右半结肠切除术1990年10月 Dennis Fowler在腹腔镜下应用切割吻合器完成了第一例乙状结肠切除术1990年11月 Patric Leahy用切割吻合器完成了第一例腹腔镜超低位Dixon术,腹腔镜结直肠癌手术,术后疼痛明显减轻术后伤口感染率明显降低腹壁伤口小、美观术后胃肠道功能恢复快术后恢复正常活动的时间短术后肠梗阻的发生率减少有利于病人术中术后免疫力恢复,腹腔镜与开腹手术相比的优点,更准确辨认和完整切除直肠系膜更容易保护盆腔植物神经丛出血少（结合超声刀）术中对肿瘤的挤压明显减少,腹腔镜在TME中具有极大的优势,遵循无瘤原则：即不触摸和隔离技术 ( non-touch isolation tech) 遵循TME原则任何片面追求腹腔镜的微创而缩小切除范围, 放松或放弃无瘤原则, 牺牲肿瘤根治性的做法, 都是错误的,腹腔镜结直肠癌手术技术原则,是否符合肿瘤学原则能否达到根治的目的术后肿瘤的转移和复发是否有变化,腹腔镜结直肠癌手术争论的焦点,能够达到与开腹手术相同的治疗要求，甚至在某些方面超过了开腹手术报道称：术后恢复快，肿瘤清除情况、并发症、死亡率、无瘤生存率以及生存率差别均无显著性,争论已初步一致的问题,穿刺孔种植问题1993年报告了的第一例穿刺孔种植病例早期报道发生率为021目前发生率已明显下降（约1） 与开腹手术切口复发率相似,存在争议尚未一致的问题,烟囱效应 手术操作过程中，肿瘤细胞脱落后，因CO2气腹作用漂浮于腹腔内，通过放气腹、穿刺管内器械更换或切口周缘的漏气，形成气压差。漂浮的肿瘤细胞即可随着压力差而从潜在的空隙逃逸，部分则粘附于切口或切口周缘，从而造成切口种植。,CO2气腹对肿瘤播散的问题,CO2的吸收对淋巴细胞有毒性作用 CO2气腹后肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素、皮质醇均见升高，胰岛素水平下降，抑制机体免疫功能。,CO2气腹对细胞免疫功能抑制,结直肠癌的新辅助治疗,目的：提高手术切除率 提高保肛率 延长无病生存期仅适用于距肛门12cm的直肠癌除肝转移外 不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗化疗方案首选持续灌注5-FU或5-FU/ LV或卡培他滨单药建议化疗时限2-3个月放疗方案请参见放射治疗原则,术前放化疗后肿瘤显著缩小,镜下仅残留少许癌灶,直肠癌的新辅助放化疗,（1）直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。（2）T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。（3）T3和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。（4）T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。,结直肠癌肝转移新辅助化疗,合并肝转移和/或肺转移，可切除或者潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因状态野生型患者）或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐FOLFOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸）或者FOLFIRI（伊立替康氟尿嘧啶醛氢叶酸）或者CapeOx（卡培他滨奥沙利铂）。建议治疗时限2-3个月。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。,结直肠癌辅助治疗,I期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不推荐期患者当确认有无高危因素高危因素:分化差(或级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、淋巴结少于12枚。无高危因素者建议随访观察或单药氟尿嘧啶类化疗。有高危因素者推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。时限不超过6个月。如为dMMR或MSI-H，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。期患者化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸）或CapeOx方案。时限不超过6个月。,直肠癌放射治疗适应证,I期直肠癌不推荐放疗临床诊断/期推荐行术前放疗或术前同步放化疗根治术后诊断/期若术前未放化疗必须术后同步放化疗局部晚期不可切除者（T4）必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。局部区域复发者首选手术；如无手术可能，推荐放化疗。期建议化疗原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。复发转移直肠癌：可切除的局部复发患者先手术再考虑是否术后放疗。不可切除局部复发患者，推荐术前同步放化疗，并争取手术切除。,结直肠癌肝转移治疗规范,同时性肝转移（确诊时发现或术后6个月内发生）异时性肝转移（术后6个月后发生）确诊时肝转移与术后肝转移治疗有较大差异30%40%手术切除肝转移灶仍是最佳方法肝转移灶小、位于周边或局限于半肝，肝切除量低于50（术后转移者70%），肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除时建议与原发灶同步切除 。分阶段切除肝转移灶可在根治术后46周进行若在肝转移灶手术前进行治疗，肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。,肝转移灶手术方式的选