肝移植移植循环调控

肝移植麻醉循环调控,天津市第一中心医院麻醉科许建刚 杜洪印,一般术前评估,1、术前诊视 详细了解病史，特别是循环、呼吸、泌尿系统的病史、病人精神状态以及出血史和过敏史，既往的治疗和用药情况、是否目前有感染情况。2、系统检查 了解病人双侧瞳孔状态，口腔鼻咽部粘膜以及皮肤，右侧颈部和锁骨部是否畸形或感染灶。了解病人活动情况，评价心肺功能和四肢神经系统情况。如长期卧床，应检查足背动脉搏动和静脉是否血栓形成。还要检查左手尺动脉和桡动脉的供血情况（改良式Allen试验）。,3、常规生化检查 血、尿常规、血生化、肝肾功能、凝血机能、乳酸、血氨、渗透压、内毒素情况。 4、特殊检查 B超检查：肝、胆、脾、腹水量、门静脉。放射学检查：胸片、CT或MRI。根据病情进行必要的心肺功能检查，超生心动图能估计心室功能和心脏瓣膜情况，并能显示可能防碍心输出量的心包积液变化。同时，胸片、血气分析和心电图有助于肺动脉高压的诊断。,术前对门肺高压的评估,1、通过临床检查、化验、超声心动图手段评价: 体循环阻力高肺动脉听诊区第二心音增强右室转位右室扩张右室肥大测定肺收缩动脉压超过40mmHg。 2、评估心血管不正常病人围术期心脏情况，采用二维空间超声心动图来评价左室功能和肺动脉压力，通过多巴酚丁胺实验诱发心肌缺血，和监测肺内分流情况，如果病人诱发出心肌缺血和严重肺内分流提示其术中、术后危险因素增加。,3、术前采用MRI测定门脉血流量参数、胸X线、超声心动图连续监测，连续输入1000ml晶体液测定肺动脉压力变化，出现肺高压（平均肺动脉压大于25mmHg）提示病人左心功能不佳。 4、术中右心室功能和肺动脉压监测：采用携带快速反应电热调节器的改良肺动脉导管可测量右室射血分数（Efrv），随后可计算出右室舒张末期容量指数（EDVIrv）和收缩末期容量指数（ESVIrv）。De Wolf研究发现右室压力与EDVIrv没有相关性，右室压力不能作为右室前负荷监测指标。,5、经食道超声心动图（TEE）在肝移植术中监测：许多研究已证实移植肝脏再灌注时可产生短暂肺动脉高压，严重可诱发右心室衰竭。短暂的压力梯度逆转，也导致心内血液通过卵圆孔右向左分流。我们在临床实践中也常发现移植肝脏再灌注早期动脉血氧饱和度一过性下降，很快自行恢复，与TEE发现心房水平右向左分流时间相吻合。TEE可监测区域和全面心室功能以及房间隔变化，特别适用于原位肝移植病人心功能监测。,6、临床体症包括呼吸困难和低氧血症。体位性低氧血症，即坐位或直立位动脉血氧饱和度明显低于平卧位时强烈提示病人存在肝肺综合症。肺血管变化情况可通过肺血管造影术、超声心动图、肺核素扫描诊断。对于严重PPH病人如果经治疗无效，可采用肝移植或心-肺-肝移植或肺-肝移植。,术前右心功能评价,门-肺动脉高压：门-肺动脉高压是肝移植主要危险因素之一。研究表明肝脏在调节肺血管张力方面起重要作用。正常情况下血管活性物质由胃肠吸收，被肝循环激活，并在肝脏灭活该物质。在严重肝衰竭时血管扩张和血管收缩物质不平衡，从而导致呼吸功能改变，肺血管阻力降低，肺血管扩张，称之为肝肺综合症（HPS）；肺血管收缩，肺血管阻力增加，称为门脉-肺动脉高压。,1、术前诊断方法 1.1经食道超声心动图 可检查右心房内气体，还可评价冠状动脉内粥样硬化情况以及心脏结构。 1.2胸前超声心动图 （1）心内压估计 可估计右心室压力和肺动脉收缩压。（2）下腔静脉的检查 可提供下腔静脉和肝静脉情况，以及右心血流动力学资料，有助于估计中心静脉压。（3）右心室内径 平卧正常值0.72.3cm，左侧卧位正常值0.92.6cm，大于该正常值说明右心室扩张。（4）平均右室收缩压55mmHg（范围3598mmHg），平均右室与左室收缩压比0.53（范围0.290.78）。,1.3吸入100%氧气血气分析 PaO 270mmHg，动脉-肺泡氧分压差（PA-aO（2）20mmHg 1.4心电图 （1）右室转位（2）右室扩张（3）右室肥大（4）V1的R/s比值和肺动脉压水平的直接关系。 1.5 X线 显示主肺动脉及其主要分支的扩张，周围动脉显著变细。右心室和右心房扩大。肺区肺血过少。 1.6 肺功能试验 轻度限制性障碍伴CO弥散能力（DLco）下降，以及伴有低碳酸血症的缺氧。有些患者肺残气量增多，最大通气量减少。,术前评估门脉或腔静脉血栓,1、 CT腔、门静脉血管造影或超声心动图 可检查腔静脉血管腔内血栓，即可评价术中发生血栓脱落可能。2、心电图 出现显著的急性肺心病表现，新发生S1-Q3-T3，不完全性右束支传导阻滞或右室缺血。 3、临床表现 （1）低血压（2）右室过度充盈，颈静脉怒张（3）听诊可出现第三心音奔马律、第四心音、肺动脉第二心音亢进（4）深静脉血栓形成（5）心动过速（100次/分）（6）呼吸急促（20次/分）（7）大汗，体温38.5（8）紫绀。,4、右心导管检查 可测量和分析右心、肺动脉以及肺毛细血管楔压，通过温度稀释测量心排血量。是最为准确评价门-肺动脉高压方法。平均肺动脉压（MPAP）25mmHg，肺血管阻力（PVR）120dyne.s.cm（-5），肺毛细血管楔压（PCWP）15mmHg。 5、 冠状动脉造影 人群中85%是右冠状动脉占优势。右冠状动脉是由圆锥支、窦房结动脉、锐缘支、后降支四支动脉组成。如果任何一支动脉造影出现血流中断（狭窄70%为重度），提示该血管支配心肌功能受到影响，即可准确评价右心功能。,术前左心功能评价,1、超声心动图 是评价左心功能主要技术。M-型超声心动图测量左心室指标（1）左室内径（LVID）平卧位正常值3.75.6cm，左侧卧位3.55.7cm；左室后壁厚度0.61.1cm，室间隔厚度0.61.1cm。经测量可计算出左室射血分数，但在主动脉瓣反流的患者，二尖瓣血流不是整脪瓣反流的患者，二尖瓣血流不是整蠪分数的估计。,2、缺血性心脏病的检测 二维（2-D）超声心动图可通过评价心脏各个节段的运动、增厚和厚度检出心肌缺血。优点是不同的心肌节段可与预测的冠状动脉灌注正确地对应，如左室前壁、室间隔中段和心尖从舒张期到收缩期未能运动，提示是左前降支动脉血供不足。在急性缺血时，非缺血区心肌通常运动过强，这限制心脏整体功能的测量，如射血分数。,3、负荷超声心动图 不仅可用于检测和评价冠心病，而且在评价心肌梗死的预后，非心脏性手术的危险性分类，评价冠心病高危患者的预后和再灌注手术的效果中也有价值。肝移植患者通常采用二维空间超声心动图通过多巴酚丁胺实验诱发心肌缺血，和监测肺内分流情况，如果患者诱发出心肌缺血和肺内严重分流提示其术中、后危险因素增加。,4、左心导管检查 可作血流动力学压力测定如心排血量、血氧测定、肺和体分流量、通过瓣膜狭窄口的血流、瓣膜反流量、冠状动脉血流量以及血管阻力的测定。5、冠脉动脉造影 冠状动脉疾病主要是供应左室心肌血流中断的结果。左冠状动脉主要是左冠状动脉主干、左前降支动脉、左回旋支动脉三支动脉供血，通过造影可准确判断患者左心功能。,肝移植患者心功能评价重要性：,原位肝移植是终末期肝病有效治疗手段，而术前肝硬化和门脉高压常伴有肺动脉异常,包括低氧血症和肺分流、损伤的缺氧性肺血管收缩和肺动脉高压，目前其发生机制尚不清楚。术中移植肝脏再灌注时肺动脉高压，又是麻醉中常见现象，如果不及时处理可直接导致移植肝脏灌注和肝功能恢复，还可出现右心衰竭，甚至死亡。所以，术前准确评估右心功能和肺动脉压力，术前、术中准备扩血管药物如前列腺素I2、前列腺素E1、硝酸酯类药物，可有效预防肺动脉高压和右心衰竭。,肝移植患者年龄超过50岁，术前应考虑可能合并冠心病。Carey等16统计37位终末肝硬化患者（年龄5071岁）行冠脉造影术，发现重度狭窄为16.2%。同时提出危险因素是男性患者、吸烟史、高血压史、糖尿病史、家族性心脏病史。,Plotkin等研究32例肝移植合并冠心病患者，其中术前药物治疗组9例，冠脉血管支架组1例，外科冠脉搭桥术组22例（2例术中冠脉搭桥同时肝移植）。所有患者肝移植后13年死亡率50%，发病率81%，其中药物治疗患者死亡率56%，发病率100%；冠脉支架患者发病率为0；冠脉搭桥组1例术中冠脉搭桥同时肝移植术中死亡，另外一例术后安装同步起搏器，20例术前冠脉搭桥患者死亡率50%，发病率80%。所以，合并冠心病肝移植患者术中、术后发病和死亡危险增加。,如果术前发现严重冠心病患者，应在肝移植前行冠状动脉内支架术或是冠状动脉搭桥术，尽可能改善患者心功能；还应选择对心脏影响小的肝移植术式。同时注意肝移植术中心脏支持，尽量维持循环稳定和心脏氧供需平衡。,终末肝硬化病人麻醉特点,一、术前特点：1、大量腹、胸水，低蛋白血症2、电解质紊乱：低钾、低钠、低氯、低镁、低钙3、血气：低氧分压4、右心功能不全或肺动脉高压5、凝血机制紊乱：PT、INR、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体、血小板低,6、鼻、消化道出血史7、肝肾综合症8、贫血9、乳酸增高10、低血容量,二、中心静脉建立注意事项：1、穿刺顺序：由于肝移植病人凝血机制差，一旦穿刺未成功，极易形成血肿，影响再次穿刺；首选颈外静脉穿刺，置入三腔CVP管；再选颈内中、高位位置开始穿刺，置入Swan-Ganz导管鞘套。该穿刺顺序可保证建立中心静脉通道，减少并发症发生。2、由于凝血机制差，固定鞘管和导管时，最好采用荷包式缝合和棉球加压固定，防止穿刺部位渗血，术中应随时检查是否渗血量增加。,3、术中抽血化验注意事项：（1）动静脉肝素水，可不加或10mg肝素（2）化验抽血：以静脉血为主,三、麻醉原则：1、切肝期：（1）控制静脉压5cmH2O（2）每1000ml腹水补白蛋白1020mg（3）补充血浆1000ml（4）输入新鲜全血（5）根据Sonoclot 凝血和血小板功能分析仪 分析情况补充凝血酶原复合物和纤维蛋白原（6）维持尿量1ml/kg/h（7）纠正电解质紊乱和酸碱平衡（8）多巴胺13ug/kg/min（9）吸入氧浓度40%60%,2、无肝期（1）以静脉麻醉为主（2）补充红细胞和血浆（3）根据Sonoclot 凝血和血小板功能分析仪 分析情况补充凝血酶原复合物和纤维蛋白原（4）循环稳定后，控制静脉压5cmH2O（5）纯氧吸入（6）补充碳酸氢钠和钙离子（7）纠正电解质（8）维持尿量2ml/kg/h,（9）阻断时处理：,3、开放时处理：（1）开放前使用微量泵硝酸甘油5gkg-1min-1静注或PGE15 10 ngkg-1min-1静注，预防肺动脉高压。（2）控制静脉压3cmH2O（3）开放后过度通气，降低体内CO2含量，提高吸入氧浓度。 （4）及时纠正酸中毒。（5）提高血红蛋白含量810g/L。,（6）尽快复温。（7）开放前给予利多卡因预防支气管痉挛和室性心律失常。 （8）尽量减少肾上腺素能受体激动剂量的使用。 （9）温度35（10）控制心率100bpm,4、新肝期：（1）循环稳定1530min，给予鱼精蛋白2030mg（2）多巴胺维持循环（3）补血和血浆（4）控制静脉压5cmH2O（5）维持尿量（6）以镇静药和静脉麻醉药为主（7）补钾（8）控制血糖,（9）腹腔温水冲洗，注意血压，纠酸（10）矫正凝血（11）提高胶体渗透压，降低晶体渗透压（12）注意肝脏位置对循环影响（13）注意脑和肺保护,肝硬化合并肝癌麻醉特点,一、术前特点：1、门脉和腔静脉附壁血栓或癌栓2、巨大肝肿瘤3、纤维蛋白原增高4、侧枝循环差,二、麻醉原则：1、切肝期：（1）控制静脉压（2）维持尿量（3）注意抑肽酶使用（4）注意血栓脱落（5）防止高凝（6）注意大出血（7）注意膈肌破裂,2、阻断时处理：经典非转流：（1）增加多巴胺剂量，必要时单次副肾支持（2）快速补充红细胞、血浆、白蛋白（3）以静脉麻醉为主（4）术前高血压病人，注意液体适当补充，瞬间心率减慢经典转流：给予肝素0.5mg/kg,3、无肝期：（1）维持尿量（2）控制静脉压（3）注意凝血（4）补充红细胞和白蛋白（5）经典非转流，开放前注意门脉和腔静脉放血（6）注意肠道血运，补充碳酸氢钠和钙离子,4、新肝期：（1）适当补充鱼精蛋白（2）纠正凝血接近正常（3）同前,手术史肝移植麻醉特点,一、手术史 ：1、普通外科手术史2、肝半叶切除史3、肝移植手术史,二、麻醉原则：1、普通外科手术史和肝半叶切除史（1）切肝期：由于组织粘连，手术时间长，出血多；应准备充足血液，同时注意矫正凝血。膈肌和腔静脉破裂。强行切肝，创面出血。门脉提前阻断,（2）无肝期：经典非转流低血压时间长快速补血和纠酸补充钙离子尽量维持尿量使用血管活性药物维持血压纠正凝血保温,（3）新肝期：复温、纠酸尽快矫正凝血利尿,2、二次肝移植：（1）肝移植后胆道并发症多见，肝功能恢复基本正常。出血量与时间长短有关麻醉管理比第一次肝移植容易术后并发症多，恢复慢,（2）肝移植后出血，影响肝功能再次移植。乳酸堆积，循环难以管理脑、肾、肺、新肝灌注降低术后恢复时间长，并发症多,暴发性肝衰麻醉处理,一、特点：1、病史短2、肝性脑、肾、肺综合征3、乳酸堆积4、高钠血症5、凝血机制