外科学第五章输血

第四章 输 血,徐州医学院附属医院麻醉科刘金东,2017/11/17,2,概述,输血技术对学科的影响和麻醉、无菌术一样促进外科学发展输血的功能补充血容量、改善循环、增加携氧能力、提高血浆蛋白浓度、增强机体免疫力、增进凝血功能输血的制剂全血、成分血（blood component）、血浆增量剂,2017/11/17,3,第一节 血 型,血型的发现1901年，世界上第一个发现红细胞血型的人是奥地利维也纳大学助教Landsteiner，为以后安全输血提供了重要保证，为此，他获得了1930年的诺贝尔奖，并赢得了“血型之父”的美誉。1940年Landsteiner和Wiener发现了一种与ABO血型无关的Rh血型。,2017/11/17,4,第一节 血 型,血型ABO血型系统ABO （最多）AB（最少）Rh血型系统RhD（+）：1%RhD（）,2017/11/17,5,第一节 血 型,Rh血型系统中D抗原对输血的影响RhD阳性血输入RhD阴性者体内，产生RhD抗体，再次输入可产生溶血性输血反应（hemolytic transfusion reaction，HTR）；RhD阴性母亲妊娠RhD阳性胎儿，母体可产生RhD抗体，再次妊娠，胎儿可发生HTR（死胎、流产、溶血病）；RhD阴性受血者只能输RhD阴性血液。,2017/11/17,6,第二节 输血的适应证、途径、速度和注意事项,适应证纠正失血Hb100g/L，Hct30%，不输全血；失血量50%，输库血（ 2周）需补充白蛋白、血小板、凝血因子纠正凝血异常新鲜全血 或新鲜血浆（采血后6小时离心）；针对性补充血液成分补充血浆蛋白及提高机体体抗力一般维持血浆白蛋白30g/L，理想35g/L；严重感染补充浓缩粒细胞,2017/11/17,7,第二节 输血的适应证、途径、速度和注意事项,途径和速度途径静脉浅表静脉深静脉：大出血头皮静脉：小儿动脉：心血管手术胫骨：小儿,2017/11/17,8,第二节 输血的适应证、途径、速度和注意事项,途径和速度速度成人：5ml/min老年、心衰：1ml/min小儿：10滴/min一般：1-2ml/min单次输血时间和总量控制一次输血4小时一次输血400ml,2017/11/17,9,第二节 输血的适应证、途径、速度和注意事项,注意事项严密查对三查七对三查：1.查血的有效期（ CPD、ACD 抗凝液21天；CPD-A 抗凝液 35天）2.查血的质量 3.查输血装置是否完好 七对：1.对受血者姓名 2.对床号 3.对住院号 4.对血型交配试验结果 5.对编号 6.对血型 7.核对采血日期 保存时间血液预热 不加药物加强观察血袋保留2小时,2017/11/17,10,第三节 大量输血,定义：大量输血（massive transfusion）：一次输血量2000ml，或24h内输血量4000ml（60kg体重的全身血量）。,2017/11/17,11,第三节 大量输血,并发症低体温血袋加温到32电解质和酸碱失衡高钾血症：输血速度（100-150）ml/min；持续性组织低灌注导致代谢性酸中毒急性肾功能衰竭,2017/11/17,12,第三节 大量输血,并发症枸橼酸中毒临床表现：病人表现手足抽搐、出血倾向、血压下降、心率缓慢甚至心跳骤停。原因：大量输血时也输入了枸橼酸钠，当枸橼酸钠尚未氧化时即与血中钙离子结合使血钙降低。预防措施：输入库存血1000ml以上时，须按医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml，以补充钙离子。,2017/11/17,13,第三节 大量输血,并发症代谢性碱中毒Stewart 理论SD值：SD碱中毒；SD酸中毒；总弱酸：浓度酸中毒；浓度碱中毒枸橼酸代谢：Na离子浓度升高导致SD ,2017/11/17,14,第三节 大量输血,并发症2，3-二磷酸甘油酯（DPG）降低库血3周氧离曲线左移凝血功能变化血小板失活凝血因子破坏输入8-10个单位全血（200ml/单位）需输入新鲜血浆和6-8个单位混合血小板,2017/11/17,15,第四节 输血的并发症及其防治,发热反应过敏反应细菌污染反应溶血反应循环超负荷输血相关的急性肺损伤疾病传播免疫抑制,2017/11/17,16,发热反应,主要表现 发生在输血1-2小时内，也可输血中、输血后。症状是寒战高热，伴头痛出汗等，血压多无变化。原因致热原引起免疫反应 细菌污染溶血防治严格控制致热原，多次输血者输去白细胞和血小板成分血。症状严重者停止输血，给予退热、镇静剂,2017/11/17,17,过敏反应,主要表现 发生在输血即刻或结束时，症状为局部或全身性瘙痒或荨麻疹，支气管痉挛水肿，休克死亡，不发热。原因过敏体质 多次输血产生抗体免疫低下对IgA过敏防治过敏史者使用抗过敏药， IgA低下者输注洗涤红细胞。出现过敏反应抗过敏治疗，停止输血，肾上腺素，皮质激素,2017/11/17,18,细菌污染反应,主要表现大量细菌污染可立即休克。主要为感染性休克表现。原因采血、储存、输血中细菌污染防治严格无菌制度，不用污染血制品。出现症状停止输血，细菌涂片和培养，使用抗生素,2017/11/17,19,溶血反应,急性溶血反应主要表现 输入10-20ml血后出现寒战高热，头痛胸闷，呼吸困难，腰酸背痛，血压下降等；随后出现血红蛋白尿和溶血性黄疸，最后可出现休克，肾衰，DIC等。原因ABO血型不合血液输入前处理不当温度、储存、渗透压,2017/11/17,20,溶血反应,急性溶血反应治疗抗休克保护肾功能尿量50ml/h碱化尿液利尿维持水、电解质、酸碱平衡防治DIC早期血浆交换,2017/11/17,21,溶血反应,延迟性溶血反应主要表现 输血7-14天后表现为原因不明的发热，贫血，黄疸和血红蛋白尿等。原因输入未被发现的抗体导致继发性免疫反应治疗一般不严重，对症处理,2017/11/17,22,第四节 输血的并发症及其防治,循环超负荷肺水肿心衰输血相关的急性肺损伤机制：白细胞凝集素与白细胞之间的反应治疗：停止输血，综合措施疾病传播免疫抑制机制：非特异性免疫和抗原特异性免疫功能抑制后果：感染、促肿瘤生长预防：3个单位红细胞成分血,2017/11/17,23,第五节 自体输血,方法回收式（salvaged autoransfusion)：将收集到的创伤后体腔内积血和手术中的失血，经抗凝、过滤后再输给病人血液回收机预存式（predepositedautotransfusion)：择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者，一次采血量总血量10%,2017/11/17,24,第五节 自体输血,方法稀释式（hemodilutedautotransfusion)：麻醉前从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉输入为采血量34倍的电解质溶液和适量血浆代用品。可采800-1000ml血，采血速度为200ml/5min。HCV25%、白蛋白30g/L、Hb100g/L。,2017/11/17,25,第六节 血液成分制品,血细胞制剂血浆成分血浆蛋白成分,2017/11/17,26,血细胞制剂,浓缩红细胞(CRBC)常制成悬浮红细胞输注，用于需补充红细胞的各种贫血。洗涤红细胞制剂LPRBC:去70%白细胞。WRBC: 去全部血浆和90%白细胞和血小板。去除肝炎病毒和抗A、B抗体适用产生白细胞抗体和对血浆过敏的贫血病人，肾功能不全患者。冰冻红细胞,2017/11/17,27,血小板血浆制剂,血小板适用再障贫血及各种血小板减少的病人。血浆制剂新鲜冷冻血浆（FFP）冷冻血浆（FP）两者均适用于凝血因子缺乏，凝血障碍及出血倾向的患者。冷沉淀含纤维蛋白原和因子及血管性假血友病因子（vW因子），用于血友病、纤维蛋白原缺乏等。,2017/11/17,28,血浆蛋白成分,人血清蛋白5%制品常用，补充清蛋白，扩充血容量，治疗低蛋白血症。免疫球蛋白非特异性免疫功能浓缩凝血因子治疗血友病及各种凝血因子缺乏症。,2017/11/17,29,第七节 血液代用品,分子量右旋糖酐有高分子右旋糖酐（平均分子量10万-20万）中分子右旋糖酐（平均分子量6万-8万）低分子右旋糖酐（平均分子量2万-4万）小分子右旋糖酐（