水肿-临床本科

,水肿(edema),体液容量及分布,体液占体重60%,细胞内液40%,细胞外液20%,血浆5%,组织间液15%,正常水、钠代谢,体内的水和溶解在其中的物质。,一、概念 过多的液体在组织间隙或体腔内积聚。 * 是病理过程 * 发生于体腔内-积水 如：心包积水 胸腔积水 腹腔积水 * 是等渗液的积聚,血浆总渗透压：胶体渗透压+晶体渗透压*由蛋白质等大分子（胶体颗粒）形成的渗透压， 称为胶体渗透压*由Na+，K+等离子（晶体颗粒）形成的渗透压， 称为晶体渗透压 晶体渗透压 构成主要部分 胶体渗透压 占1/200,细胞内外水的运动：水自由通过，Pr、钠钾钙离子不能自由通过,血管内外水的运动：水和电解质自由交换，Pr等大分子物质受限,分类,组织液的生成,水肿的发生机制,血管内外液体交换 组织液生成回流失衡 水钠潴留 体内外液体交换,组织液的生成,一 血管内外液体交换平衡失调 -组织液生成回流,维持血管内外液体交换平衡的因素 有效流体静压= 毛细血管平均血压-组织间隙流体静压 20mmHg -10mmHg* 驱使血管内液体向外滤出的力量,有效胶体渗透压 =血浆胶体渗透压-组织间液胶体渗透压 25mmHg 15mmHg* 促使液体回流至毛细血管内的力量 -=平均有效滤过压=20mmHg 组织液从动脉端的生成静脉端回流,淋巴回流：组织液回流剩余的部分须 经此回流入血液循环 生理意义：回流滤过液 一定范围内代偿 回流蛋白质和大分子代谢物,破坏血管内外液体交换平衡的因素毛细血管流体静压 血浆胶体渗透压 微血管壁通透性淋巴回流这四个因素同时或相继作用影响组织液的生成,1.毛细血管流体静压升高毛细血管流体静压有效流体静压组织液生成（超过淋巴回流的代偿能力）水肿,肺循环静脉压增高,体循环静脉压增高,肺水肿全身性水肿,左心衰,右心衰,血栓阻塞静脉腔，肿瘤压迫静脉壁局部静脉局部水肿,2 血浆胶体渗透压下降 血浆胶体渗透压主要取决于肝脏合成的血浆白 蛋白含量 血浆白蛋白血浆胶体渗透压有效胶体 渗透压超过淋巴回流的代偿能力组织液 水肿,a蛋白合成障碍：肝功能不全b蛋白摄入不足：禁食 胃肠消化吸收障碍 营养不良c蛋白丧失过多：肾病综合征 烧伤创伤蛋白 从创面大量丢失d蛋白分解代谢增强：慢性感染 恶性肿瘤,3 微血管壁通透性增加 微血管壁通透性增加血浆蛋白从毛细血 管滤出 血浆胶体渗透压组织间液胶 体渗透压有效胶体渗透压组织液的生成回流,各种炎症（感染 烧伤 冻伤 昆虫咬伤）可直接损伤微血管壁或通过组胺、激肽等炎性介质的释放微血管壁通透性特点：蛋白量较高（3%-6%）,4 淋巴回流受阻 淋巴干道被阻塞回流含蛋白的水肿液 在组织间隙积聚淋巴性水肿 a 恶性肿瘤侵入并堵塞淋巴管 b 局部淋巴结摘出后：乳癌根治术 c 丝虫病 特点：蛋白含量高（4%-5%）,水的平衡,饮水 10001300食物 700 900 代谢水 300,尿 10001500肺 350皮肤 500 肠道 150,2500,2500,二 体内外液体交换失衡-钠水潴留 肾小球滤过：肾小管重吸收 近曲小管主动重吸收60-70%， 远曲小管 与集合管 受激素调节,体内外液体交换主要由肾脏调节。,1 肾小球滤过率下降 GFR：有效滤过压 滤过膜的通透性 滤过面积,(1)肾脏血流量减少 有效循环血量肾血流量心衰 肾病综合征 继发交感-肾上腺髓质系统 和R-A-A系统（+）入球小 动脉收缩肾血流,有效滤过压 cap血压-（血浆胶体渗透压+囊内压）,(2)滤过膜的通透性下降 急性肾小球肾炎：炎性渗出物和内皮细胞肿胀膜 厚度增加 (3)滤过膜面积减少 慢性肾小球肾炎：大量肾小球纤维化肾单位严重 破坏滤过面积减少,2、近曲小管重吸收水钠增加(1)ANP分泌减少：利尿利钠 有效循环血量心房牵张感受器兴奋性 ANP近曲小管重吸收水钠水肿,球管平衡-定比重重吸收 GFR 近球小管重吸收 流到肾小管远端 100% 65%-70% 125ml/min 87.5ml/min(占70%) 37.5ml/min150ml/min 105.ml/min(占70%) 45ml/min100ml/min 70ml/min(占70%) 30ml/min,25,17.5,7.5,滤(出)液,肾小球cap,入球小A+,出球小A+,（2）肾小球滤过分数增加 FF=GFR /肾血浆流量 ,肾小球cap流体静压 水和晶体物质滤出,出球小A胶体渗透压，流体静压,近曲小管重吸收钠水增加,有效循环血量交感N兴奋 入球小动脉（+） 出球小动脉（+）,醛固酮（aldosterone）1）来源 肾上腺皮质球状带 2）调节因素 主： 血容量、 血压 次： 血 渗、血钠和血钾血容量、BP和血渗、血钠 、血钾 醛固酮 3）作用：保Na+、保水、排 H+ 、K+,抗利尿激素（ADH） 1）来源于下丘脑视上核，储存于垂体的多肽。 2）调节因素 主：血浆渗透压、 血钠 次：细胞外液容量（如血容量）、 血压 血渗、血钠和血容量、血压严重 ADH3）作用：提高远曲小管、集合管上皮细胞对水的 通透性，增加肾对水的重吸收，减少水的排出。,远曲小管和集合管重吸收钠水增加 醛固酮 分泌增加、灭活减少（肝硬化）醛固酮增加 肾灌注压刺激入球小动脉 有效循环 壁牵张感受器 近球细胞 血量减少 GFR流经致密斑的钠量 分泌肾 素 R-A-A系统激活,ADH分泌增多有效循环 左心房和胸腔大血管容量感受器 血量减少 ADH 醛固酮分泌Na+重吸收 血浆晶体渗透压刺激下丘脑 渗透压感受器,三、水肿的特点及对机体的影响1.水肿液的性状 比重 蛋白含量 细胞数 漏出液 1.015 2.5g% 500/100ml渗出液 1.018 3g%-5g% 多，可见白细胞,2.水肿的皮肤特点凹陷性水肿：皮肤肿胀，弹性差，皱纹变浅，手指按 压有凹陷，数秒到1分钟才平复。又称 显性水肿。隐性水肿： 全身性水肿的病人在出现凹陷性水肿前 已有组织液的积聚，并可达原体重10%。,全身水肿时，体重能敏感地反映细胞外液容量的变化。因而动态检测体重的增减，是观察水肿消长的最有价值的指标，它比观察皮肤凹陷体征更敏感。,组织间隙中存在的液体： 1%-游离液体 ，具有流动性 99%-凝胶状液体，不能自由流动 组织液凝胶状液体组织间液游离液体不致过多 组织液超过胶体网状物的吸附能力游离 液体增多凹陷性水肿,水肿器官的体积增大，重量也增加，包膜被牵引而紧张发亮。此外，在组织学上水肿部的间质纤维可被分隔而稀疏。,3水肿器官和组织的特点,4、全身性水肿的分布特点 心性水肿：低垂部位 重力效应 （静脉回流阻力） 肾性水肿：眼睑和面部 组织结构特点 （疏松 伸展度大） 肝性水肿：腹水多见 局部血流动力学 （CT，再生结节压迫肝静脉回流受阻）,4水肿对机体的影响（1）有利方面：稀释毒素、运送抗体。（2）不利方面 细胞营养障碍 对组织器官的影响 喉头水肿-气道阻塞，甚至窒息 脑水肿-颅内压，甚至脑疝 胸水-压迫肺，影响呼吸功能,水肿的发生机制,血管内外液体交换组织液生成回流水钠潴留 体内外液体交换,毛细血管流体静压 ：左右心衰血浆胶体渗透压：白蛋白 肝脏 微血管壁通透性：昆虫叮咬、烧伤淋巴回流 ：丝虫病,肾小