乳腺癌诊治新进展2009年

乳腺癌诊治新进展（2009年）,关于乳癌几个关键问题的探讨,乳腺癌诊断方面,应当在临床诊断的第一时间尽可能掌握相关指标的信息（如ER、PR、HER2），为制订治疗策略提供充足的依据。,如果能用超声发现,尽可能用超声诊断考虑用介入方式（FNA.)诊断,一定要行标本钼钯检查,诊断非触及性钙化,钼钯筛查,不能漏掉微小浸润性乳腺癌,微小扭曲微小病灶非均匀密度 应重视,如果超声检查不出,钼钯或 立体定位辅助活检（钼钯下麦默通） 即使是恶性，也可能是原位癌,诊断非触及性钙化,一定要给病人一个立体定位辅助活检的选择在一些病例中MRI可能有帮助,超声引导小细针穿刺,早期乳腺癌 有乳头溢液，肿物不能触及,诊断过程和乳腺导管镜,操作,表面病变,小乳头型原位癌 感染,乳头溢液的诊断过程,临床表现 /症状体格检查乳腺超声/诊断性钼钯细胞学涂片/ CEA 检测乳腺导管造影 / 乳腺导管镜冲洗液细胞学 /导管内活检乳腺增强 MRI/CT,成像诊断的基本点,乳头下有无任何异常？分泌物区段有无异常?,乳头状瘤多在乳头下存在 原位癌可向区段蔓延,不能触及肿物乳头溢液的诊断,乳腺癌治疗方面,辅助治疗多学科协作综合,乳腺癌术后是否需要辅助治疗要根据患者身体、肿瘤及拟用药物等情况综合考虑。首先，要考虑患者年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其他疾病等。其次，要考虑到肿瘤病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等。根据以上情况进行判断，初步选择治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗），并要考虑到这些药物或治疗手段给患者带来的受益及风险，尽量使受益大于风险。,化疗剂量尽量遵照实践证实是安全的、同时又是目前国际上标准的用药剂量。不应随意替换指南中的标准药物和剂量。因为临床研究已经证实了方案的有效性和耐受性，随意替换后将很难保证应有的疗效.,专家共识,早期乳腺癌辅助治疗的原则和策略激素受体阳性、HER2阳性乳腺癌的辅助治疗,HER2阳性指FISH或CISH检测阳性或IHC检测HER2（）；IHC检测HER2（）的患者应由FISH或CISH证实。pTI、pT2、pT3和pN0或PN1mi（腋窝淋巴结转移2mm）：对肿瘤 0.5cm，或微浸润（或肿瘤0.61.0 cm）但分化好者如果没有淋巴结转移，一般不考虑辅助治疗，但如果病理报告为PNlmi者，则可考虑内分泌治疗；对肿瘤061.0cm，中低分化浸润性癌或有血管淋巴侵犯、高核分级、高组织学分级等不良预后回素的患者，应予辅助内分泌治疗土辅助化疗（一类证据）；肿瘤1cm，辅助内分泌治疗辅助化疗曲妥珠单抗治疗（一类证据）淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝淋巴结有1个或多个2mm的转移社），辅助内分泌冶疗辅助化疗曲妥珠单抗治疗（一类证据）,三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer, TNBC),三阴性乳腺癌是指雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体2(Her-2)均为阴性的乳腺癌。这类乳腺癌占所有乳腺癌病理类型的10.0%-20.8%,具有特殊的生物学行为、病理特征及临床病程,其CK5/6、17等基底细胞标志物阳性,EGFR等表达多为阳性,具有高增殖比例、分化差等特点,与基底样乳腺癌和BRCA1相关性乳腺癌有较多相似特征。预后较其他类型差,是近几年研究的热点之一。此亚型乳腺癌对放疗尚比较敏感,但常规标准治疗后其预后较差。,What is a triple-negative breast cancer?三阴性乳腺癌,三阴性乳腺癌ER、PR、HER2 阴性基底标志物 (细胞角蛋白5/6/ 14/15/17) 和/或 EGFR阳性肌上皮标志物阳性wnt-通路基因、抗凋亡基因,为什么三阴性乳腺癌如此重要？,好发于40岁以下的妇女 预后极差,5年生存率2cm，年龄2-5 cm,BCIRG 006,2-5 cm,5 cm,0.0,0.5,2.5,1.0,1.5,2.0,0-2 cm,N9831 / B-31,0-2 cm,5 cm,ACDH,2 cm,DCarboH,10+ nodes,DCarboH,N-,N+,N+,BCIRG 006,N-,ACDH,N-,HERA,HR,Slamon et al 2006 Perez et al 2007; Smith et al 2007,无论年龄大小，赫赛汀均显示DFS获益,35-49 years,0.0,0.5,2.5,1.0,1.5,2.0,HERA,35 years,50-59 years,60 years,N9831 / B-31,1年是否必要 是否确切改善患者的预后 ？-多项大型临床试验，术后加用赫赛汀明显改善DFS（无病生存）和OS（总生存）,赫赛汀联合化疗是HER2阳性乳腺癌患者的标准治疗方案,基因表达谱还能预测患者的化疗敏感性。例如：在高危组中，预后较好者对氟尿嘧啶和紫杉醇耐药；预后中等者对环磷酰胺、多西他赛和氟尿嘧啶耐药；预后较差者则对多西他赛、依托泊苷和托泊替康耐药。,乳腺癌分子病理学,STAT3（信号传导及转录活化因子）调控的基因促进肿瘤的发生、发展，在乳腺癌的细胞转化、凋亡、分化及生长控制中起着重要的作用。因此，阻断或干扰STAT3信号转导途径中的任何一个环节，阻断细胞恶性转化，诱导细胞凋亡，也将给乳腺癌提供早期诊断和生存、预后的预测指标，为乳腺癌基因靶向治疗带来新的研究方向，为乳腺癌的基因治疗提供了一个新的潜在靶位，有望成为TAM疗效的预测指标。,环氧合酶一2(Cyclo似ygenase type-2，COX-2)鉴于NSAIDs对乳腺癌和癌前病变的预防作用，开发高活性及高选择性COX一2抑制剂可能为恶性肿瘤的治疗开辟新的广阔前景，为乳腺癌的化学预防和靶向治疗提供新的策略。,乳腺癌分子病理学,Cyelin D1不仅在肿瘤发病机制的研究中具有理论意义，而且Cyelin D1基因和(或)蛋白在肿瘤的生物治疗亦具有一定前景。Cyclin D1表达水平和活化STAT3水平是他莫昔芬治疗乳腺癌效果重要的预测指标，可为乳腺癌治疗提供重要的预后信息。,乳腺癌分子病理学,乳腺癌的复发,单纯乳腺内复发的发生率与时间呈直线相关，没有平台期。37%的复发发生在5年内，将近2/3的复发发生在5年后。而与此对应，其他部位的局部复发，这多数发生在5年内（72%）。复发与初治的时间间隔对预后有重要意义。复发的越早，预后越差激素受体状态对预后有影响乳腺内局部复发和其他部位局部复发在发生时间，预后上存在巨大的差异，是两种截然不同的临床表现，需要有不同的眼光看待，可能需要不同的治疗策略,乳腺癌的预后指标,淋巴结转移仍是目前测定治疗方案和判断预后的主要参考指标，然而单靠淋巴结转移状况来评估病人的预后，必将会影响对相当数量病人预后的正确判断目前多联合应用免疫组织化学和分子生物学技术检测指标来评估预后。现已明确，有利于乳腺癌预后的因素包括雌激素受体(ER)、PS2阳性、nm23高表达、P2