心肌炎心梗鉴别

,酷似心肌梗塞样心电图改变病例,病例 一 患者 华某 41岁 女性 因“咳嗽,发热4天，晕厥2次。”于2004 年6月8日入院。患者4天前因无明显诱因下出现咳嗽，发热，胸闷，伴有头晕。昨到当地卫生院就诊，给予抗炎治疗，今再次输液时，出现晕厥，持续20分钟，伴抽搐，无大小便失禁，无胸闷痛。急转至本院以“晕厥待查，房室传导阻滞”收住入院。既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，无烟酒嗜好。,查体：T36.4 P90次/分 R18次/分BP66/43mm/Hg 咽充血，颈静脉无怒张,两下肺呼吸音低,叩浊音，心率90次/分,律齐，心音低,末闻及病理性杂音,腹平软，中上腹轻压痛，肝脾肋下末及,双下肢无浮肿。,辅助检查：心电图： 、窦性心动过速 、房室传导阻滞 、非阵发性室性心动过速 、AVF、V1-V2呈QS型 伴ST段抬高。QRS 0.14s 图见下:,心电图（2004年6月8日）,2、心肌酶谱（2004年6月8日） CK 657 IU/L CK-MB 48 IU/L LDH 259 IU/L 谷丙转氨酶 23 IU/L 谷草转氨酶 103 IU/L 肌钙蛋白 7.98 ng/ml 3、血电解K+3.4mmol/L Na+129mmol/L Cl-93mmol/L,入院后辅助检查1、心彩超： 2004年6月16日LVEF：57.5% 心内结构及收缩功能末见明显异常。2、胸部CT：2004年6月9日两侧少量胸腔积液,少量腹水,钙胆汁。3、血脂分析 总胆固醇 3.28mmol/L LDL1.93mmol/L4、血常规WBC 5.1109/L NE%81.4%,5、抗“O” 133IU/L C反应蛋白 1.39mg/dl 6、血沉 10mm/h7、柯萨奇病毒抗体阴性,8、冠脉造影 左右冠脉末见明显狭窄。,病例二 患者黄某 56岁 男性 因“反复心悸,胸闷20余年,再发伴胸痛2天”于2002 年6月17日入院。患者20余年前因无明显诱因下出现心悸、胸闷、伴头晕，胸闷持续时间长短不等，短则数分钟，长则数小时。无胸痛、无大汗、无呕吐、无咳嗽,末做重视。1年前曾住本院，诊断“冠心病、心房颤动，心功能级”。予治疗，好转出院。2天前在无明显诱因下出现胸痛，呈压榨样，向背部放射，尤为吸气时为重，无咳嗽，伴有发热。为进一步治疗住我院。入院后患者一直发热，胸痛，第三天,患者血压突然下降。,既往体质一般，3年前曾患“肺脓肿”，治疗后好转，1年前患“下肢静脉血栓”，治疗后好转，但现双下肢走路后仍感肿胀。否认“高血压、糖尿病”史，吸烟30年，每日20支。,T37 P60次/分 R12次/分BP110/70mm/Hg 颈静脉无怒张,两肺呼吸音粗,末闻及湿罗音,心率80次/分, 律绝不齐，末闻及病理性杂音,肝脾肋下末及,双下肢无浮肿。,查体：,辅助检查1、心电图（2002年6月20日） ：心房颤动,ST-T改变,2、心肌酶谱 2002年6月18日 CK-MB 12 IU/L 谷丙转氨酶 38 IU/L 谷草转氨酶 27 IU/L LDH 402 IU/L 肌钙蛋白 0.01ng/ml,1、首先考虑什么疾病？2、还需进一步做什么检查？,1、心脏彩超：2002年6月20日LVEF：67.7% 左心房稍大，二尖瓣舒张期单峰血流,心包少量积液。2、胸部CT：两肺下叶炎症伴胸腔积液（少量）3、血脂分析 总胆固醇 2.71mmol/L LDL1.29mmol/L,入院后辅助检查,4、血沉 17mm/h5、血气分析PH 7.472 PCO2 33.6mm/Hg PO278 mm/Hg6、三大常规无异常,7、冠脉造影 回旋支开口60%狭窄，余冠脉脉末见明显狭窄，主动脉 造影末见主动脉夹层，造影过程中患者始终诉胸背部疼痛难忍。,病例四 患者 华某 22岁 女性 因“头晕、发热3天，胸闷2天。”于2002年7月6日入院。患者3天前因无明显诱因下出现头晕、发热，体温37.939.0，伴畏寒，咽痛，无咳嗽，咳痰，无腹泻。2天前出现胸闷不适，呈阵发性，偶有胸痛，针刺样，持续几秒钟可缓解，去当地卫生院就诊，查心电图示“窦性心动过速，下壁导联Q波及ST段改变，下壁心梗待排，心室内传导阻滞。”到浙二院就诊，诊断为“心肌梗塞，心肌炎可能”给予药物治疗后，为进一步入住本院。,既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，无烟酒嗜好。,查体：T38.4 P90次/分 R18次/分BP105/75mm/Hg 咽无充血，颈静脉无怒张,两肺末闻及罗音，心率90次/分,律齐，心音低钝，可闻及第三心音奔马律，末闻及病理性杂音,腹平软，无压痛,肝脾肋下末及,双下肢无浮肿。,辅助检查：心电图：窦性心动过速，下壁导联Q波及ST段改变，下壁心梗待排，心室内传导阻滞。 图见下：,心电图（2002年7月6日）,心电图（2002年7月8日）,心电图（2002年7月12日）,2、心肌酶谱(2002年7月6日),CK 1045.04 IU/LCK-MB 53 IU/LLDH 53 IU/L 肌钙蛋白62.79ng/ml谷丙转氨酶 23 IU/L 谷草转氨酶 126 IU/L,1、首先考虑什么疾病？2、需进一步做什么检查？,入院后辅助检查,1、血脂分析 总胆固醇 2.15mmol/L LDL0.58mmol/L2、抗“O” 39.60IU/L CRP:6.22mg/dl3、血沉 31mm/h4 、心彩超： 2002年7月6日LVEF： 64.2% 二尖瓣轻度反流。5、24小时动态心电图：窦性心律频发室性早搏 损伤性ST-T改变,6、血常规：WBC 7.6109/L NE%63.3%7、柯萨奇病毒抗体：阴性,巨细胞病毒抗体：阴性,EB病毒抗体：阴性8、B超：肝胆脾末见明显异常9、胸片： 末见明显异常,10、冠脉造影 左右冠脉末见明显狭窄。,病例五 患者 王某 54岁 男性 因“心悸,胸闷气促5天”于2004 年5月29日入院。患者5天前因无明显诱因下出现心悸、胸闷、气促，无胸痛、无大汗、无呕吐、无发热、无腹泻。到当地卫生院就诊，诊断为“胆囊炎”，之后行走时突然晕厥，持续1分钟，无抽搐，速去当地医院诊治，诊断“急性心肌梗塞、冠心病、心律失常”，予安装临时起搏器、升压、扩冠治疗，此后又晕厥2次，为进一步治疗转我院。,既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，吸烟30年，每日20支，饮酒30年，每日半两白酒。,查体： T36.8 P60次/分 R26次/分BP108/60mm/Hg 颈静脉无怒张,两肺可闻及湿罗音,心率60次/分, 律齐，心音低,末闻及病理性杂音,肝脾肋下末及,双下肢无浮肿。,辅助检查：,心电图： 、急性广泛前壁、后壁及右室心肌梗塞 、窦性心律 、 房室传导阻滞 图见下张,、心电图（2004.5.29),、心电图（2004.5.31),心肌酶谱(2004.5.29) CK128 IU/L LDH 174 IU/L CK-MB427 IU/L 肌钙蛋白（+）血大生化(2004.6.1) CK 46 IU/L CK-MB 10 IU/L ALT 211 IU/L AST 100 IU/L LDH402 IU/L 肌钙蛋白0.22ng/ml,心肌酶谱,1、首先考虑什么疾病？2、还需进一步做什么检查？,入院后辅助检查1、血脂分析 总胆固醇 4.32mmol/L LDL2.54mmol/L2、血常规WBC 10.1109/L3、抗“O” 25IU/L C反应蛋白 4.12mg/dl 4、病毒抗体 巨细胞病毒抗体阳性 余病毒抗体阴性5、乙肝三系 HBSAg(+) HBEAg(+) HBCAg（+）,6、心脏彩超：2004年5月29日 1、LVEF：45.2% 左心房、左心室增大。 2、左室整体收缩活动减弱。