咯血临床思维

咯血的鉴别诊断和临床思维 杨 华,咯 血,定义：喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。临床分类： 小量咯血：100ml/24h， 中量咯血100 500ml/24h 大量咯血600ml/24h或100600ml/次 致死性咯血：死亡前的最后一次咯血。,鉴别诊断,与上呼吸道出血鉴别,咯血的病理生理,解剖：肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。肺循环为低压系统，提供肺脏约95%的血供。支气管动脉起源于主动脉，为高压系统，提供约5%的血供。据统计：大咯血的90%出血来自与支气管，来自肺循环仅10%。,咯血的病理生理,1、血管壁通透性增加。如：肺部感染、中毒、及血管栓塞，2血管壁侵蚀及破裂。如：肺部感染、肿瘤、结核。3、病变形成的血管瘤破裂。如：肺部慢性感染使血管壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤。4、肺血管内压力增高。如：二尖瓣狭窄、肺动脉高压、高心病。5、止血凝血功能障碍。如：ITP、白血病、血友病、DIC6、机械性损伤。如：胸外伤、肋骨骨折，钙化的结核病灶或者支气管结石。7、其他。10-20%的咯血原因不明，可能与非特异的支气管炎症有关。,咯血的病因,1、气管和支气管疾患。支气管扩张支气管内膜结核支气管癌支气管腺瘤支气管结石支气管子宫内膜异位症,2、肺组织和肺血管疾病肺结核肺脓肿肺炎肺癌及转移癌肺栓塞肺寄生虫病肺挫伤原发性肺动脉高压特发性含铁血黄素沉着症,3、心血管疾患风心病二狭急性左心衰先心病 房缺、动脉导管未闭。肺梗死原发性肺动脉高压,4、全身性疾病及其他血液病 ITP TTP DIC自身免疫性疾病 肺出血肾炎综合征、 肉芽肿疾病 SLE流行性出血热 钩端螺旋体替代性月经气体中毒原因不明,临床特征,一、临床上，首先明确咯血 1、 呼吸系统 2、心血管系统或全身疾患。 二、咯血的量，咯血的速度与形 状，以及咯血首发的时间与病程，对咯血的鉴别诊断由重要意义,。（一）呼吸系统疾患引起的复发性小量或中等量的咳血（1）呼吸系统的结核病小量或中等量的咯血见于结核病的活动期，也见于硬结钙化期。咯血数天或数周后自行缓解，以后又反复出现。,（2）慢性支气管疾患慢性支气管炎咯血并不见，痰中带血或小量咯血。纤维素性支气管炎患者除咯血外咳出支气管管型。（3）肺部肿瘤最常见支气管肺癌，咯血为多见。尤其是男性吸烟者，首次发生咯血，最常见原因是支气管肺癌。肺癌发生咯血者占60%到70%；1/3患者以咯血为首发症状且咯血时间角长，,肺部转移瘤咯血最多见与绒毛膜上皮细胞癌和恶性葡萄胎，咯血量多少不等。尿妊娠实验有助于诊断。支气管腺癌和肺血管瘤血供丰富，血管破裂发生较大的支气管内，支气管镜检阳性发现率可高达90%左右。（4）肺寄生虫病肺寄生虫病咳咯出特征行血痰。病患者最初咯白色粘稠痰，量不多，以后转为果酱样痰，半数以上的患者有咯血。阿米巴肝脓肿穿破膈肌与肺，支气管想通时咳巧克力样血痰。肺包肿病患者除咯血外，可咯出粉皮样物质，为脱落肺包虫皮样囊肿的内囊。,（5）肺出血肾炎综合征见儿童及青状年壮年男性患者，常以复发行肺出血为首发的临床表现，与继之以进行性肾小球肾炎。全部患者均有咯血，咯血停止后，肺阴影迅速消失。（6）女性月经期出现咯血，应考虑气管或支气管的子宫内膜异位症。,（二）呼吸系统疾患引起的 复发性或急性大量咯血（1）肺结核空洞或结核性支气管肺结核空洞内血管瘤破裂时，可引起急性或致死性大咯血。（2）支气管扩张多于幼年时发病，常大量咯血。（3）肺脓肿慢性肺脓肿可反复咯血，同时咯大量脓性痰，但发热中毒症状不明显。,（4）支气管肺癌，先天性肺囊肿，肺泡肿囊上述疾病在患病过程上也可因胸部外伤，肺内异物或肺附近病变破入肺脏引起大咯血。（三）伴有急性呼吸道感染的咯血（1）急性支气管炎为痰中带血或小量咯血。,（2）肺炎肺炎双球菌性，咯铁锈色痰，肺炎杆球菌性患者可咯出典型脓稠冻洋痰。在肺霉菌感染中，白色链珠菌是最常见的一种，肺曲菌病患者可咯带血的脓痰。曲菌球多见于结合空洞内，也见于支气管肺癌或其他慢性疾患，咯血为首发症状。,（四）心血管系统疾患引起的慢性反复咯血（1）急性肺水肿见于急性心肌梗死，高血压性心脏病，重度二尖瓣关闭狭窄，肾小球肾炎患者。（2）急性肺栓塞多发生在急性肺栓塞6到24h内，急性肺心病，栓塞等危重病人多见。,（5）胸主动脉瘤破入气管或支气管可引起致死性大咯血。,诊断思路,1、询问病史 如咯血量、诱因、时间、伴随症状、既往史。2、临床表现 3、辅助检查：血象、痰检、胸部X线、肺部CT、支气管镜检、支气管造影、血管造影等。,临床表现,年龄咯血量特殊病史伴随症状,年龄,青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。中、老年人咯血，有长期大量吸烟史者，要想到支气管肺癌的可能。其他部位肿瘤转移致肺脏，无咯血。,咯血量,每日咯血量在100ml以内，为小量咯血；在100-500ml，为中等量咯血；在500ml以上或一次300-600ml，为大量咯血。咯血量的多少常由血管及局部的组织损伤情况而定。大量咯血主要见于肺结核并空洞、支气管扩张、慢性肺脓肿等。痰中带血持续数周或数月应警惕肺癌。,特殊病史,有生食螃蟹史者要想到肺吸虫病的可能。有结核接触史者，要想到肺结核的可能。来自钩端螺旋体病、流行性出血热疫区者，要想到钩端螺旋体病、流行性出血热的可能。青年人如果反复有咯血史，不能仅仅依耐与以前的诊断，还要考虑其他的因素。,伴随症状,伴发热者多为呼吸道炎症如肺结核、肺炎、肺脓肿等，亦可见于某些急性传染病如钩端螺旋体病、流行性出血热等。伴有大量脓痰者见于支气管扩张、肺脓肿等。伴胸痛者见于肺炎、支气管肺癌等。伴黄疸者见于钩端螺旋体病等。,一、快速估计咯血量和判断咯血程度及来源,肺脏有两组循环血管，即肺循环和支气管循环。在大咯血患者当中90%的出血来自支气管循环，而咯血来自肺循环者仅占10%左右。如果24h内咯血量600ml,则为大咯血，超过18002500ml可因休克或窒息而死亡对那些久病体弱或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成患者窒息死亡，因此对这类患者也应按照大咯血的救治原则进行救治,二、体格检查,咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱、粗糙或出现湿性罗音。气管疾病所引起的出血，患侧常可闻及各种不同性质的罗音。胸膜摩擦音的出现提示病变累及胸膜的疾病，如肺梗死、肺脓肿等。局限于较大支气管部位的哮鸣音，多提示有致该处支气管不完全阻塞的疾病在。,三、血液学检查,炎症时白细胞总数常增多，并有核左移。如果发现有幼稚型白细胞则应考虑白血病的可能。嗜酸粒细胞增多常提示有寄生虫病的可能。有出血性疾病时，应测定出血及凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数等。,四、痰液检查,通过痰涂片和培养查找一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫卵及肿瘤细胞等。,五、胸部线检查,胸部线片应作为常规检查项目。沿支气管分布的卷发状阴影，多提示支气管扩张；液平多见于肺脓肿；实质性病灶多考虑肺部肿瘤。,六、胸部检查,胸部在发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面有其独特的优势。在评价稳定期支气管扩张患者方面，胸部已基本取代了支气管造影。,七、支气管镜检查,对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查，其依据是：（）.早期施行支气管镜检查可准确地确定出血部位；（）.可显著提高咯血病因诊断的正确率；（）.为治疗方法的选择和实施提供依据（如外科手术、支气管动脉栓塞术等）（）.可直接对出血部位进行局部止血。,八、支气管造影,目前支气管造影主要用于：、为证实局限性支气管扩张（包括隔离肺叶）的存在；、为排除拟行外科手术治疗的局限性支气管扩张患者存在更广泛的病变。,九、选择性支气管动脉造影,咯血绝大部分来自支气管动脉系统，选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血的准确部位，同时还能发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据。,十、肺动脉造影,对空洞型肺结核、肺脓肿疾患所引起的顽固性大咯血，以及怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形存在者，应在作选择性支气管动脉造影的同时，增加肺动脉造影。,十一、核素扫描,出血停止后行通气灌注扫描有助于肺栓塞的诊断。,总之，在咯血急诊程序中最为关键的是病因和定位检查。只有明确了病因和正确的定位，才能为急救和治疗提供基础和保障。,咯血救治程序,（一）急救原则 咯血的急诊处理应着重及时止血和维持呼吸道通畅，防止窒息、病因治疗。（二 ）一般处理1、卧床休息、对症处理。大咯血者应绝对卧床休息。2、镇静：对精神紧张、恐惧不安者，可用安定10毫克、鲁米那0.1克肌注。,3、镇咳：一般不用，但是剧咳者可给予咳必清2530毫克3次/日，或可待因1530毫克3次/日，特别是年老体弱者肺功能不全者。禁用吗啡、哌替定等以免抑制咳嗽反射使血液及分泌物淤积气道内，引起窒息及继发感染。4、严密观察与护理：注意体温、脉搏、呼吸、心率和血压，定期记录咯血量。,（三）、止血治疗,1、药物治疗： （1）、垂体后叶素：收缩肺小动脉，血流量下降，利于肺血管破裂处血痂形成。 （2）、普鲁卡因：是扩张外周血管而止血。 （3）、酚妥拉明：是降低外周血管的压力而降低肺循环的压力。,（4）、纠正凝血障碍药物：是抑制纤维蛋白的溶解，达到止血的作用。如：EACA、PAMBA。 （5）、鱼精蛋白：是肝素拮抗剂，它使肝素迅速失效，达到凝血的作用。（6）其他：维生素K1、止血敏、云南白药、糖皮质激素、10%高渗盐水。,2、经支气管局部止血,（1）、冷盐水灌洗，或加入肾上腺素（2）、气囊导管止血（3）、局部给药（4）、激光冷冻止血,3、支气管动脉栓塞4、人工气腹5、手术治疗6、原发病的治疗,（四）、并发症的处理,1