NCCN+AML中文

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,Acute MyeloidLeukemia,急性白血病或绿色瘤,H&P血RT和分类，生化， PT、 PTT、纤维蛋白原骨穿、染色体 免疫分型或细胞化学染色基因突变检测（c-KIT、 FLT3-ITD 、NPM）腰穿心脏扫描：有心脏病史或用过蒽环类者，怀疑心脏病者选择性中心静脉插管HLA 组织配型无关供者配型：治疗相关性 AML, 前驱血液病史、不良核型且五同胞供者,2 个髓系标志 (+)且 2个淋系标志(+)髓过氧化物酶 (+)非特异性酯酶 (+)丁酸酯酶 (+),2个淋系标志(+)且2 个髓系标志 (+) TdT (+),APLAMLALL,AML的诊断分型流程,危险分层根据细胞遗传学和分子突变,APL 诱导治疗,APL,1.M3形态学，具有t(15;17) ，或者融合基因阳性;2.考虑为M3 变异,ATRA和蒽环类抗生素(去甲氧柔红霉素或柔红霉素 )为基础的化疗(category 1)或ATRA + 亚砷酸（若患者不能耐受蒽环类抗生素为基础的化疗）,骨髓形态学评估,骨髓形态学评估,完全缓解,诱导失败,完全缓解,诱导失败,巩固治疗：2个疗程的蒽环类抗生素为基础的化疗,亚砷酸同胞或异体移植,ATRA + 亚砷酸 6个疗程,临床试验同胞或异体移植吉妥珠单抗奥唑米星,巩固后治疗,巩固后治疗,APL巩固后治疗,PCR检测,阴性,维持治疗1-2年（ ATRA 6-巯基嘌呤 +MTX,2年内每3个月检测一次PCR,阴性,阴性,阳性,阳性,4周内重测PCR,第一次复发,阳性,4周内重测PCR,阴性,阳性,ADDITIONAL THERAPY,第一次复 发,亚砷酸,形态学缓解,不缓解,PCR,阴性,阳性,吉妥珠单抗奥唑米星,临床试验同胞或异体移植,临床试验同胞或异体移植吉妥珠单抗奥唑米星,自体骨髓移植或者亚砷酸巩固6个疗程（不具备移植条件者）,AML 诱导治疗,AML,60岁,无前驱血液病史,有前驱血液病史或治疗相关AML,标准计量阿糖胞苷 (100-200 mg/m CI x 7 days) 和蒽环类抗生素x 3 days(也许需要两个疗程) (category 1)或大剂量阿糖胞苷+蒽环类抗生素(1疗程) （category 2B),临床试验同胞或异体移植阿糖胞苷 和蒽环类抗生素为基础的方案,See PostinductionTherapy(AML-6),60岁,See InductionTherapy (AML-9),See PostinductionTherapy(AML-7),NCCN-AML治疗-2009,AML(=60y)患者-诱导治疗,AML60y,Age60-75y,Age75y 或有与白血病无关、但导致至脏器功能损伤的合并症,PS2,PS75y ，有导致至脏器功能损伤的合并症，通常不能从传统化疗中得到益处；但一般状况良好、核型正常或良好者，传统化疗可能有益。大多数老年患者外周血细胞数低，增值能力较差，在等待遗传学检查期间可给予支持治疗。,AML(=60y)患者-诱导治疗后,白血病细胞多,细胞减少而无增生低下,再障,骨髓评价,依照诱导失败治疗支持治疗,标准剂量阿糖胞苷(100-200mg/m2 CI7天)+蒽环(伊达比星或柔红霉素)或米托蒽醌(7+3)减量化疗等待移植,等待骨髓像恢复,血液学检测,临床试验HSCT标准剂量阿糖胞苷(100-200mg/m2 5-7天)1-2周期+蒽环(伊达比星或柔红霉素)如一般情况良好、良好或一般预后核型、肾功能良好考虑大剂量阿糖胞苷(1-1.5g/m2/d4-6dose1-2周期),临床研究HSCT支持治疗,CR,诱导失败,Surveillance Therapy (AML-11),血常规（每 1-3 月共两年，之后每3-6月检查一次共5年）骨穿:血涂片异常或发生血细胞减少时进行无关供者配型：没有同胞供者的合适患者在第一次复发时进行,复发,60岁,早期6月,晚期6月,60岁,临床试验同胞或异体移植吉妥珠单抗奥唑米星,临床试验或者挽救性化疗后，行同胞或异体移植或重复原诱导方案,临床试验或者挽救性化疗后，行同胞或异体移植,早期6月,晚期6月,临床试验同胞或异体移植吉妥珠单抗奥唑米星支持治疗,CNS 白血病评估与防治,初诊时有神经系统症状,第一次CR时无神经系统症状,CT/MRI排除出血及实质病变,腰穿,无实质病变,有实质病变或颅内压增高,腰穿,考虑细针穿刺或活检,阴性,阳性,观察，有症状时重复腰穿,每周两次阿糖胞苷或甲氨喋呤的鞘内治疗，直至清除干净，然后继续每周一次大约46周的鞘内注射。,Strongly consider RT, followed by intrathecal chemotherapy 2x/wk untilclear, then weekly x 4-6 wk,阴性,阳性,观察，有症状时重复腰穿,每周两次阿糖胞苷或甲氨喋呤的鞘内治疗，直至清除干净，然后继续每周一次大约46周的鞘内注射。,Concurrent use of CNS RT with high-dose cytarabine, IT methotrexate, or IT liposomal cytarabine may increase risk of neurotoxicity.,M4 、M5 、双表型、高白者（ WBC 100,000/mcL）在第一次缓解时应作腰穿。包括中枢神经系统（C N S）在内的髓外侵犯在A M L不常见，C N S-L发生率不到1%。2 0 0 4年N C C N更新了对C N S及实体器官侵犯的指南。出现明显神经系统体征或症状的患者应进行影像学检查以明确是否存在颅内出血、软脑膜疾病、脑或脊髓的实质病变。如果症状持续存在并且排除了出血和肿瘤损伤，待凝血紊乱被纠正并提供足够的血小板支持下行腰穿（L P）以明确诊断和治疗。不建议在诊断时常规进行L P筛查。但对有C N S-L高危因素如单核细胞类型（M 4或M 5）或诊断时高白细胞（100 000/ml）的患者，应在缓解期进行诊断性L P。,支持治疗(1 of 2),一般治疗 在微生物流行病学和耐药模式基础上，选择抗生素，包括抗真菌药物，最好达到个体化。 年老患者化疗结束后可考虑给予生长因子，值得注意的是，这可能会干扰骨髓像的观察。评估骨髓是否缓解前，至少停用GM-CSF or G-CSF 7 天。血制品: 应输注去白细胞血制品； 对于接受免疫抑制治疗(fludarabine, HSCT)的患者，血制品应予以照射； 根据Hgb 小于8 g/dL 或当地指南或贫血症状，决定输注红细胞;血小板 40,000/mcl定义为低危患者，CR率为91；五年复发率：低危4%；中危(WBC 10,000 platelets 10,000)。 诱导期间出现死亡的不良指标有：WBC 10,000, age 60, creatinine 1.4 和男性。,诱导治疗加不加A,French APL2000试验中，WBC小于10,000的年龄小于60岁，接受ATRA+蒽环类加或不加阿糖胞苷的方案诱导，采用阿糖胞苷巩固治疗：加阿糖胞苷组CR率为99不加阿糖胞苷组CR率为94而两年生存率分别为93、72%，有显著差异。,一项报告综合分析了PETHEMA 99和法国 LALA 2000试验结果，表明：在WBC小于10,000的年龄小于65岁的患者中，含或不含阿糖胞苷的诱导方案CR率相似，但3年复发率分别为14.3，4.2(P=0.03)；而在WBC10,000的患者中，含或不含阿糖胞苷的诱导方案CR率分别为95，84，3年生存率分别为92，81(P=0.18)；,基于上述试验，对于中低危患者建议诱导治疗包括蒽环类药物与A T R A联合。在没有临床试验的情况下，高危患者可加用阿糖胞苷以获得更好的疗效。,巩固治疗,A T R A诱导分化作用的起效时间比常规化疗导致的细胞减少所需时间长，因此不建议在开始治疗后的714天内进行骨髓评估，因为如果过早进行骨髓穿刺，骨髓内存在较多的早幼粒细胞可误导过度治疗。46周时常可获得细胞遗传学缓解，但许多患者至少2个周期巩固治疗后才达到分子水平的缓解。,PETHEMA trial (LPA99,低危组： 加ATRA组 3% 93% 不加ATRA组 6% 97%中危组 加ATRA组 2.5% 97% 不加ATRA组 14% 82%高危组 （相似） 加ATRA组 不加ATRA组,复发率,DFS,根据临床试验结果： 推荐中危APL巩固治疗加用ATRA (Category1)； 对于高危患者，推荐 1gm/m2阿糖胞 苷为巩固治疗方案。,维持治疗,法国APL93 trial showed decreased relapse rates at 2 years for ATRA (21%)6-mercaptopurine (6MP) and methotrexate (13%) ATRA + 6MP+ methotrexate (8%)no maintenance (35%),复发患者治疗,首选亚砷酸：80-90%血液学缓解，70-80%分子生物学缓解；无大剂量化疗禁忌者，行HSCT：自体HSCT 7年存活率为75%；而异基因HSCT仅为52%.无大剂量化疗禁忌者，亚砷酸6疗程。,吉妥珠单抗-奥唑米星,【药理】