长QT综合征的诊断和治疗

长QT综合征的诊断和治疗,长QT综合征的定义、流行病学,长QT综合征（long QT syndrome, LQTS）是指在心电图上表现为QTc间期延长，易产生恶性室性心律失常尤其是尖端扭转型室性心动过速（TdP），导致晕厥、心脏骤停和心脏性猝死的临床综合征离子通道病，致命性心律失常可由体力和情绪应激触发患病率约为1：2000是20岁以下年轻人发生心脏性猝死的主要原因之一,张莉，李翠兰，胡大一，赵博 代表国际和中国长QT综合征注册研究组 长QT综合征（一） 心血管病学进展2010年第31卷第3期,LQTS的分类,LQTS可分为先天性（ cLQTS ）和获得性（aLQTS）两种形式cLQTS是一种遗传性疾病，是由编码离子通道的基因突变所致根据遗传形式分为：常染色体显性遗传： Romano-Ward综合征(RWS) ，不伴耳聋，目前已知14个基因上的突变可致RWS常染色体隐性遗传： Jervell and Lange-Nielsen综合征（JLNS） ，罕见（发生率1：10000001：4000000），临床表型更严重，伴先天性耳聋，根据突变的2个基因分为JLN1和JLN2,Schwartz PJ, Stramba-Badiale M et al. Prevalence of the congenital long-QT syndrome. Circulation,2009,120(18):1761-1767.Schwartz PJ, Crotti L , Insolia R. Long QT syndrome: from genetics to management. Cire Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:868-77,LQTS的遗传学基础,Giudicessi JR, Ackerman MJ. Genotype- and Phenotype-Guided Management of Congenital Long QT Syndrome. Curr Probl Cardiol. 2013 Oct;38(10):417-55,长QT综合征的电生理基础,Giudicessi JR, Ackerman MJ. Genotype- and Phenotype-Guided Management of Congenital Long QT Syndrome. Curr Probl Cardiol. 2013 Oct;38(10):417-55,基因型与表型,基因型：突变种类、突变位点等表型：心脏事件的诱因、ECG特点等在已知基因型的患者中，LQT1-3型约占90-95%1，另有文献报道占75%2；其他基因型LQTS仅占很少比例。基因型与表型相关，掌握此相关性可提高诊断准确率，指导有目的的基因检测、特异性治疗及进行危险分层。,1.张莉，李翠兰，胡大一，赵博 代表国际和中国长QT综合征注册研究组 长QT综合征（一） 心血管病学进展2010年第31卷第3期 2. Schwartz PJ Swiss Med Wkly. 2013 Oct 2;143 Practical issues in the management of the long QT syndrome: focus on diagnosis and therapy,心脏事件的基因特异性诱因,心脏事件： 晕厥、心脏骤停、猝死诱因：LQT1：运动，特别是游泳LQT2：情绪应激、突然的声音刺激， 运动（ 占13% ）LQT3：睡眠，休息时,Ahmad S. Amin et al. Long QT syndrome: beyond the causal mutation. J Physiol 591.17(2013)pp 4125-4139,基因特异性的T波表现,LQT1-3型具有特异性T波形态：LQT1：基底部宽大，迟发出现或正常出现，形态正常LQT2：双峰T波/T波切迹，可显著或不显著（仅尖端变平或变圆滑）LQT3：延迟出现的高尖/双向T波复合突变者ECG表现常不典型,获得性LQTS,由获得性因素引起的QT间期延长，进而诱发TdP、室颤等恶性心律失常的综合征病因：药源性：最常见原因电解质紊乱：低钾血症（3.5mmol/L）、低镁血症（550ms及电活动高度不稳定（如：T波电交替）或其他高危表现（如窦性停搏长间歇后出现多形性T波）,中国专家共识ICD适应症：发生过心脏停搏或在服用受体阻滞剂情况下仍发生晕厥伴有耳聋的JLN综合征，带有2个或多个突变的有症状患者，采用预防性ICD治疗高危LQTS患者，有受体阻滞剂禁忌症不建议将ICD作为无症状LQTS患者，特别是年轻患者的一线治疗手段植入前需评估的因素：猝死风险ICD植入的短期及远期风险患者主观意愿,Schwartz PJ, Ackerman MJ. Thelong QT syndrome: a transatlantic clinical approach to diagnosis and therapy. Eur Heart J. 2013 Oct;34(40):3109-16遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识 中华心血管病杂志2015年1月第43卷第1期,LQTS治疗：左心交感神经切除术（LCSD）,1916年首次实施，最初用于治疗心绞痛切除左侧T1-4胸交感神经节可经左锁骨下切口胸膜外入路或胸腔镜操作左侧星状神经节上半部分应予保留，以避免Horners综合征可显著提高室颤阈值70%，术后无去神经后超敏化，切除神经节前纤维，术后没有纤维再生，效果持久手术效果：2004年Schwartz et al对147例行LCSD手术高危LQTS患者（QTc56365ms， 48%曾有心脏骤停，75%应用足量阻滞剂仍有反复晕厥）研究发现，术后平均随访8年，总猝死率7%，QTc缩短（3954ms），心脏事件降低91%,Giudicessi JR, Ackerman MJ. Genotype- and Phenotype-Guided Management of Congenital Long QT Syndrome. Curr Probl Cardiol. 2013 Oct;38(10):417-55Schwartz PJ, Ackerman MJ. Thelong QT syndrome: a transatlantic clinical approach to diagnosis and therapy. Eur Heart J. 2013 Oct;34(40):3109-16,左心交感神经切除术适应症,欧美专家推荐LCSD适应症：,中国专家共识LCSD适应症：,应用正规药物治疗仍有心脏事件植入ICD后发生终止室颤的放电患者因伴有哮喘或其他不良反应而不能耐受受体阻滞剂高危的年轻患者，应用药物治疗不足以预防心脏事件，作为植入ICD前的“桥接”治疗,高危婴幼儿患者，因体形而不能植入ICD者使用受体阻滞剂后仍发生晕厥伴有哮喘等禁忌症或不能耐受受体阻滞剂者,Schwartz PJ, Ackerman MJ. Thelong QT syndrome: a transatlantic clinical approach to diagnosis and therapy. Eur Heart J. 2013 Oct;34(40):3109-16遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识 中华心血管病杂志2015年1月第43卷第1期,LQTS的治疗：其他药物,美西律：抑制晚钠电流。 LQT3患者应用受体阻滞剂时出现突破性心脏事件概率最高（10-15%），美西律与普萘洛尔合用治疗LQT3，也用于治疗LQT8雷诺嗪（钠通道阻断剂，主要用于LQT3患者）氟卡尼来自于临床观察，部分患者效果显著尚缺乏长期随访结果,遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共