跌倒、坠床、压疮等护理安全问题

跌倒、坠床、压疮等护理安全问题的预防措施及评估表的使用,消化内科 曹芳珍 2017.5.11,跌倒、坠床原因分析,跌倒坠床,环境因素,生理、心理因素,病理因素,安全宣教,生活护理,设施设备不良,一,六,二,三,五,四,病房灯光,地面不平,地面湿滑,自理能力,消极心态,高血压、糖尿病,肢体、意识障碍,宣教力度不够,病人理解能力差,病床无床档,卫生间无辅助设施,无家属陪护,护士疏忽,病人不愿麻烦护士,视觉障碍,安全防护措施,跌倒、坠床防范措施及流程,1、入院患者均应按照“跌倒、坠床危险因素评估表”进行评估，评估分数2分（低危）的病人均应进行“预防跌倒、坠床告知”并悬挂“防跌倒、坠床”标识牌（出院后收回），35分（中危）以上病人留陪护，并向病员、家属做好宣教、指导。5分以上（高危）病人应严格床旁交接。“跌倒、坠床危险因素评估表”根据病情及治疗变化随时评估。2、对意识不清并躁动不安的患者应加床档。3、极度躁动的患者，征得家属同意后，可适当使用约束带进行保护性约束，注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。4、对老年、幼儿、孕妇、行动不便、残疾人等患者，主动告知跌倒、坠床危险，并采取警示标识，言语提醒、搀扶、床档等措施防止意外发生。,跌倒、坠床防范措施及流程,5、保持地面干燥、提供足够的灯光，将物品放在患者轻易可以取到的地方。6、高血压、糖尿病患者告知定时服药，护士定期检测血压、血糖。7、老年病人教会起床三部曲，避免因体位突然改变引起晕厥等症状，易发生危险。8、教会病人一旦出现不适症状，最好不要活动，立即通知医护人员。9、护士加强巡视，密切观察病情变化，及时向医生报告。,跌倒、坠床防范措施及流程,【流程】做好安全防范 发生坠床时 护士立即赶到 通知医生 查看受伤情况 伤情较轻者 进一步检查 观察病情 伤情严重者 组织会诊 伤情认定 密切观察病情 变化 准确记录 做好交接班发生跌倒、坠床事件，值班护士电话报告护士长，24小时内填写“护理不良事件上报表”交护理部，并由护理部组织相关人员进行讨论。,压疮发生原因,压力摩擦力剪切力,营养不良,潮湿,压疮的预防措施,入院时根据病人情况进行压疮风险评估,A,高危人群（评估分数12分）悬挂“防压疮”标识牌，做好告知及宣教,B,Q2h翻身、按摩，观察皮肤情况，做好记录，严格床头交接班,C,保持床单元平整、干燥，穿柔软的衣服，加强营养,D,压疮管理制度,1、当通过压疮评估表估计压疮难以避免时，向护理部提交难免压疮申报单。（如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者）2、已发生压疮患者填写“压疮上报表”注明是院外带入还是院内发生，写清发生时间、皮肤状况，制定护理措施，病人出院时填写转归情况。3对可能发生压疮的患者采取有效防护措施。,新版压疮分期,期压疮：淤血红润期 临床表现：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。 进一步描述：发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。对于肤色较深的个体，期压疮可能难以鉴别，但提示个体处于压疮发生的危险中。 特别说明：连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力15min后，发红区会褪色恢复正常，此种情况应与期压疮相鉴别。,期压疮图片,新版压疮分期,期压疮 ：炎性浸润期临床表现：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。 进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉 特别说明：此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。,期压疮图片,新版压疮分期,期压疮：浅度溃疡期临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。 进一步描述：期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此这些部位的期压疮可能是表浅的。相比之下，在脂肪明显过多的区域，则期压疮可能非常深，但未见或不能触及骨和肌腱 特别说明：足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织，期压疮也可能表现为表浅溃疡；坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期,期压疮,期压疮,新版压疮分期,期压疮 ：坏死溃疡期临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。 进一步描述：期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表浅。期溃疡可延伸至肌肉和/或支撑结构，例如筋膜、肌腱或关节囊，可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱 特别说明：足跟、足部等皮下组织缺乏，即使溃疡表浅，也会累及肌肉和肌腱，应评估为期压疮。,期压疮,新版压疮分期,不可分期 临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖 进一步描述：只有充分去除腐痂或痂皮，才能确定真正的