外科护理学-肝胆

胆道疾病病人的护理,上海交通大学医学院附属瑞金医院 吴蓓雯,教 学 目 标,能简单描述胆道系统的解剖特点及生理功能能正确叙述胆石的分类、形成机制。能正确叙述胆道感染、胆囊炎、胆石症的常见病因和临床表现能正确比较胆道系统各种特殊检查方法并发症和护理要点,教 学 目 标,能正确叙述急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现能正确叙述T管引流的目的、适应症、拔管指征和护理运用所学的知识，能合理制定胆道疾病病人的护理计划运用所学的知识，实施胆道手术后病人的饮食指导,教 学 目 标,熟悉胆石的分类及形成熟悉急性胆囊炎的病因、诱因及常见临床症状和体征熟悉胆道感染的常见病因及临床症状和体征了解胆道肿瘤及胆道蛔虫病的常见临床表现了解胆汁的生成、分泌和代谢,解剖概要 胆道系统,解剖概要 胆总管 - 长79cm，直径0.60.8cm - 十二指肠上段、十二指肠后段、 胰腺段、十二指肠壁内段,解剖概要 胆囊 -肝脏脏面胆囊窝内 -呈梨形，容积4060ml -分为底、体、颈三部分 -颈上部呈囊性膨大，称Hartmann袋 （胆囊结石嵌顿部位）,胆汁的生成、分泌和代谢 胆汁的生成: 8001200ml/天 胆汁的生理功能 -乳化脂肪/协助脂溶性维生素的 吸收/抑制肠内致病菌生长和内 毒素形成/刺激小肠和结肠蠕动/ 中和胃酸,CH3COCOA,胆固醇,7-羟胆固醇,胆汁酸,7-羟胆固醇,HMGCOA还原酶,胆固醇代谢,胆囊的生理功能 浓缩和储存胆汁 排出胆汁 分泌功能,胆道疾病特殊检查及护理,影像学检查及护理,B型超声波检查 -胆道疾病首选诊断方法 -检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食 -在钡餐造影和内镜检查之前,放射学检查 腹部X线平片 口服法胆囊造影 （oral cholecystography，OC） 静脉法胆道造影（IVC） （intravenous cholangiography，IVC）,放射学检查 经皮肝穿剌胆管造影 （percutaneous transhepatic cholangiograph ，PTC） 放射学检查：内镜逆行胰胆管造影 （endoscopic retrograde cholangio- pancreatography ， ERCP） 术中及术后胆管造影 纤维胆道镜检查,口服法胆囊造影护理 -造影前23天少食产气食物 -造影前一日午餐进高脂肪餐 -造影前一日晚餐以无脂饮食为宜 -造影前一日晚8时起服碘番酸片 -服药后禁食（除可少量饮水）,口服法胆囊造影护理 -检查当日禁早餐，清晨排便 -服造影剂后12h开始摄第一片(胆囊显 影)，14h后摄第二片(胆汁浓缩) -脂肪餐后3060min摄第三片(胆囊收 缩功能),静脉法胆道造影护理： - 检查前少进产气食物 - 检查前一日午餐进脂肪餐 - 检查前晚服缓剂泻 - 检查当日晨禁食,静脉法胆道造影护理 - 检查前作碘过敏试验 - 30%胆影葡胺20ml于10min静脉注射 - 病人取俯卧位，右侧稍高或仰卧位 左侧稍抬高 - 注射后20、40、60、120min摄片,PTC并发症 - 胆汁性腹膜炎 - 出 血 - 胆道感染,PTC护理 - 术前检查出、凝血时间 - 普鲁卡因、碘过敏试验 - 检查前预防性应用抗生素 - 术前晚服缓泻剂，术晨禁食,ERCP并发症 - 急性胰腺炎 - 胆管炎,ERCP护理 - 检查前15分钟注射安定510mg， 东莨菪碱20mg - 造影后2小时方可进食 - 密切观察腹部体征,放射学检查： 核素扫描检查 电子计算机体层扫描 （computed tomography，CT） 磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI）,胆 石 病 (cholelithiasis）,胆结石分类Classification of Gallstone,胆固醇结石 (Cholesterol Stone)胆色素结石 (Bilirubin Stone)混合性结石 (Mixed Stone),Morgani法,胆固醇结石80%发生于胆囊呈黄色、白黄或 淡灰黄色质硬多面体，圆形或 椭圆形剖面呈放射性 条纹状,胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状，可有 或无核心,混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈 层状,结石形成 Gallstone Formation,胆色素结石：胆道感染胆固醇结石：代谢异常,急性胆囊炎,Acute Cholecystitis,Acute Cholecystitis,4F诱因,Fat,Forty,Female,Fertility,病因（Pathogeny),梗阻 (Obstruction) 结石 先天性解剖畸形感染 (infection),病理变化,胆囊积液急性单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔,临床表现,腹痛-典型胆绞痛消化道症状中毒症状Mirizzi综合症 （胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸）,诊断（Diagnosis),症状（Sign) 右上腹痛伴右肩背放射痛体征(Symptom) 不同程度腹膜刺激症状 Murphy征阳性B超,治疗（Treatment),胆囊切除 (Cholecystectomy) 腹腔镜胆囊切除(Laparoscopic Cholecystectomy) 剖腹胆囊切除 (open)胆囊造瘘 (Cholecystostomy),ACCESS,RETRACTION,ADDITIONAL RETRACTION,COMMENCING DISSECTION,COMMENCING DISSECTION,CHOLANGIOGRAPHY,CYSTIC ARTERY AND DUCT SECURED,COMPLETION CHOLECYSTECTOMY,DRAIN INSERTION GALLBIADDER RETRIVEVAL AND CLOSURE,治疗（Treatment),禁食胃肠减压记出入水量补液解痉、抗炎对症治疗,胆管结石（ Choledocholithiasis）,原发性（Primary)胆管结石 与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关继发性(Secondary)胆管结石 与结石来自胆囊有关,分类和病理,肝外胆管结石 胆管梗阻 继发性感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎肝内胆管结石 肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌,急性胆管炎,Acute Cholangitis,结石阻塞胆管（总肝管、左右肝管汇合处） 胆管内高压 细菌感染 急性胆管炎胆管内压 2.45 kpa (250mmH2O) 菌血症,病理机制,临床表现,腹痛寒战、高热黄疸其它：胆源性肝脓肿 胆管支气管瘘 胆汁性肝硬化 门静脉高压症 肝胆管癌,急性阻塞性化脓性胆管炎 AOSC （Acute Obstructive Suppurative Cholangitis ）,急性重症型胆管炎Reynold 五联症 Charcot三联症 休克 中枢神经系统抑制预 后 AOSC 死亡率 (4.543.5%),治疗（Treatment),急症处理 抗休克 解除梗阻 ERCP外引流 (鼻胆管引流 内支架) 根本治疗 清除结石 解除狭窄 建立通畅引流 （胆管空肠Roux-Y吻合）,治疗（Treatment),急诊治疗根本治疗一般治疗取石、溶石中西医结合疗法对症治疗,护 理,Nursing,健康史 一般资料 既往史 家族史身体状况 局部 全身 辅助检查心理和社会支持状况 认知程度 心理承受能力 社会支持系统,术前评估 Pre-operation evaluation,手术情况 麻醉方式 手术名称 术中情况 引流管的位置和数量身体状况 生命体征 引流管 引流液 切口愈合状况 并发症心理和认知状况 康复知识掌握程度 社会支持系统,术后评估 Post-operation evaluation,疼痛体温过高体液不足营养失调：低于机体需要皮肤完整性受损焦虑/恐惧潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘,护理诊断 Nursing Diagnosis,术前护理 病情观察 缓解疼痛 改善和维持营养 并发症的预防 心理护理术