2010版结直肠癌肝转移诊疗指南

结直肠癌肝转移诊疗指南,-第六届上海国际大肠癌高峰论坛-2010版中国结直肠癌肝转移早期诊断和综合治疗指南解读。,农垦总医院普外科 吴海林 2010年08月17日,同时性肝转移是指结直肠癌确诊时发现的或原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移；而结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移称为异时性肝转移。,结直肠癌肝转移的定义,结直肠癌占恶性肿瘤死亡率10%，在美国居恶性肿瘤死因第2位，我国为第5位。50%的结直肠癌患者可以发生肝转移。 同时性肝转移 15-25% 异时性肝转移 20%30%的结直肠癌患者转移局限在肝脏。,结直肠癌肝转移流行病学,患者放弃治疗则预后极差。 中位生存期 6-12月 全身化疗，但转移灶无法切除的患者 中位生存期 12-24月 外科治疗是唯一可以获得长期生存并具有潜在治愈性可能的方法 5年生存率 37-58%,结直肠癌肝转移预后,对已确诊结直肠癌的患者，除血清AFP、CEA和CA19-9检查、病理分期评估外，应常规进行肝脏B超、增强CT等影像学检查了解有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的患者应加行肝脏MRI检查。 PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用。肝转移灶的针刺活检由于针道种植转移的潜在危害，以及针刺活检的假阴性等缺陷，仅限于病情需要时应用。,结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规,手术切除：仍是目前治疗结直肠癌肝转移最佳方法。适合手术切除的标准： 1、结直肠癌原发灶可以或已经根治性切除。 2、根据肝脏解剖学和病灶范围，转移灶可完全切除（R0），且要求保留正常肝脏功能，残肝容积30%-50%或更多。 3、患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。,可切除结直肠癌肝转移治疗,对于结直肠癌确诊时合并肝转移的治疗，可采用原发灶和转移灶I期同步切除，或II期分阶段切除。两者各有优缺点：I期同步切除风险较大；II期切除则可能在原发灶切除后出现肝转移灶进展。对于结直肠癌根治术后发生的肝转移，以手术为首选，通常可先行新辅助化疗。,可切除结直肠癌肝转移治疗,对于可切除的肝转移灶术后复发病灶，可在患者全身状况和肝脏条件允许时进行二次、三次甚至多次肝转移灶切除，其手术并发症发生率和死亡率并不高于首次肝转移灶切除，且术后生存率相同。,可切除结直肠癌肝转移治疗,可切除结直肠癌肝转移治疗,新辅助和辅助治疗： 1、对于结直肠癌确诊时合并的肝转移（同时性肝转移），在原发灶无出血、梗阻或穿孔时，可以考虑新辅助治疗。化疗包括FOLFOX、FOLFIRI，或卡培他滨+奥沙利铂（CapeOX）。也可联合分子靶向治疗，包括贝伐珠单抗和西妥昔单抗。但疗效存在争议。也可考虑联合肝动脉灌注化疗。新辅助化疗原则不超过6个周期。2-3个月内完成并行手术治疗。,2、 a.对于结直肠癌根治术后发生肝转移、原发灶切除后未化疗或发现肝转移前12个月已完成化疗的患者，可行2-3个月的新辅助治疗。 b.对于发现肝转移前12个月内接受过化疗的患者，新辅助化疗作用有限，可考虑直接切除肝转移灶，继而行术后辅助治疗，也可考虑术前联合肝动脉灌注化疗。,可切除结直肠癌肝转移治疗,3、肝转移灶完全切除的患者，特别是未接受过术前化疗及辅助化疗的患者，均应接受术后辅助化疗，建议时间为6个月，也可考虑同时行TACE和分子靶向治疗。对于已完成术前化疗的患者，术后辅助化疗时间可适当缩短。,可切除结直肠癌肝转移治疗,不可切除结直肠癌肝转移治疗,结直肠癌确诊时合并肝转移: 对于确诊时合并无法切除的肝转移患者： a.若原发灶存在出血、梗阻或穿孔，应先切除原发灶，继而行全身化疗（或加用TACE），可联合分子靶向治疗。每治疗2-3个周期，行肝脏CT或MRI评估。如肝转移灶可切除，则切除，不可切则继续综合治疗。,不可切除结直肠癌肝转移治疗,结直肠癌确诊时合并肝转移: 对于确诊时合并无法切除的肝转移患者： b.若原发灶无出血、梗阻或穿孔，可先切除原发灶，继而进一步治疗或先行全身化疗（或加用TACE），治疗时间为2-3个月，并可联合分子靶向治疗。如果转移灶转化成可切除，即进行手术治疗（I期同步切除或分阶段切除）；如果肝转移灶仍不可切除，则视具体情况切除原发灶，术后继续对肝转移灶进行综合治疗。,不可切除结直肠癌肝转移治疗,结直肠癌确诊时合并肝转移: 对于确诊时合并无法切除的肝转移患者： c.对肝转移灶有潜在切除可能性的患者，建议适当增加化疗强度，可考虑5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康+奥沙利铂（FOLFOXIRI）方案，并可联合分子靶向治疗。,不可切除结直肠癌肝转移治疗,结直肠癌切除后发生肝转移: 对于结直肠癌术后发生无法切除的肝转移患者可予以全身化疗，目前结直肠癌肝转移的一线化疗方案FOLFOX和FOLFIRI，两者可互为二线。 在肝转移发生前12个月内接受过FOLFOX辅助化疗的患者，应采用FOLFIRI方案治疗。并可加用分子靶向治疗，或联合TACE。,不可切除结直肠癌肝转移治疗,对于既往接受过5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙或卡培他滨单药化疗者、既往未化疗者、FOLFOX辅助化疗距今超过12个月者，可采用FOLFOX、FOLFIRI或既往有效的化疗方案，并可加用分子靶向治疗，或联合TACE。每治疗2-3个周期后，进行肝脏CT或MRI评