危重患者病情观察与护理2

危重患者病情观察与护理,妇科 赵小飞,危重病人共同特征,生命体征及病情变化快,病情观察及护理原则,整体性生理的、病理的、社会的、心理的全面、全程的护理个性化性格、习惯（饮食、睡眠、大小便）、民族个性化护理针对主要诊断根据专科疾病相关知识及护理常规专业化护理考虑既往病史关注变化趋势（预见风险）系统性,病情观察系统性,呼吸系统循环系统神经精神系统消化系统（胃肠道、肝脏）泌尿系统（肾功能）血液系统（出、凝血功能）内环境（血糖、水、电解质、酸碱）其他：皮肤、肢体、五官等,呼吸系统器官功能观察与支持,外呼吸环节,肺毛细血管内的血液与外界进行气体交换的过程 1. 通气：肺泡与外界进行气体交换的过程 常见缺氧原因：吸入气氧分压降低、通气障碍 2. 弥散：氧经过肺呼吸膜进入肺毛细血管的血液内 常见缺氧原因：弥散距离加大、面积减少、氧分压差减小 3. 换气：肺泡与血流间发生的 气体交换过程 常见缺氧原因： 通气血流比例失调,基本监测项目通气功能监测 换气功能监测 血气监测,呼吸系统功能观察与支持,呼吸形态的观察呼吸音听诊 痰液检查 呼吸系统的x线检查,呼吸运动1. 胸式呼吸与腹式呼吸： 胸式呼吸增强：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨 大肿瘤、妊娠晚期等。 腹式呼吸增强：肺炎、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折、胸部 手术等。 胸、腹式呼吸的协调性。2.呼吸困难： 吸气性呼吸困难：上呼吸道阻塞，如气管肿瘤、异物等。 呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞，如支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。,呼吸形态观察,呼吸频率1. 呼吸过速： 呼吸频率超过20次/分。见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰等。体温升高1，呼吸约增加4次/分。 2. 呼吸过缓： 呼吸频率低于12次/分。见于麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高等。3.呼吸深度的变化： 呼吸浅快，见于呼吸肌麻痹、肠胀气、腹水、肥胖、严重的肺部疾病等。 呼吸深快，见于剧烈运动、情绪激动、过度紧张等。可导致过度通气。 呼吸深慢，见于严重代谢性酸中毒（糖尿病、尿毒症）。,呼吸形态观察,呼吸节律1. 潮式呼吸（陈-施呼吸 Cheyne-Stokes）： 浅慢-深快-浅慢-暂停，周期性呼吸，暂停期可达530秒。见于药物引起的呼吸 抑制、充血性心力衰竭、大脑损伤（通常于脑皮质水平）；老年人深睡时可出 现，为脑动脉硬化，中枢神经供血不足的表现。 2. 间停呼吸（比奥呼吸 Biots）： 周而复始的间停呼吸。见于中枢神经系统疾病，多在临终前发生。3.抑制呼吸： 胸部剧烈疼痛，吸气突然中断。见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸 部严重外伤等。 4.叹气样呼吸： 正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，伴叹息声。多为功能性改变，见于 神经衰弱、精神紧张、抑郁症等,呼吸形态观察,常见呼吸类型及其特点,SpO2 呼吸音口唇、指（趾）端色泽胸廓活动气管位置捻发音血气分析呼吸系统常见并发症： 肺炎、肺水肿、ARDS、气胸、胸腔积液、气道痉挛、肺栓塞等。,呼吸功能其他项目观察,生理气道护理： 指导病人有效咳嗽、体位引流、胸部物理治疗、观察痰液性质、吸痰 人工气道护理： 有效排痰、保持气道通畅、预防相关并发症 吸痰时要注意气道保护,呼吸系统护理要点,呼吸系统功能支持,呼吸支持器具,循环系统器官功能观察与支持,循环生理的基本条件,正常的心泵功能充足的血容量合适的心律和心率血液充分的氧合适当的交感神经张力和外周血管阻力通畅的微循环,循环系统功能观察与支持,观察与监测项目,脉搏心电图监测 动脉压监测 中心静脉压（CVP）监测末稍循环监测,循环系统功能观察与支持,脉搏（pulse）,脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等 。,频率异常：速脉、缓脉节律异常：间歇脉 、二联律、三联律、脉搏短绌 脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变硬失去弹性。,心功能分级,目前主要采用美国纽约心脏病学会（NYHA）根据患者自觉的活动能力划分为四级：I级:患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级:心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级:心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级:心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。,多功能监护仪,心电监测呼吸监测无创血压监测有创压力监测血氧饱和度监测 体温监测呼气末二氧化碳浓度,心电监护的意义,持续显示心电活动持续监测心率及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常持续观察S-T段、T波及u波，及时发现心肌损害及电解质紊乱监测药物的治疗效果判断起搏器功能,低氧血症 水、电解质、酸碱平衡紊乱 体温过高或过低 低血容量 疼痛 心肌缺血 心功能不全,心律失常发生的原因,常见心律失常,窦性心动过速窦性心动过缓早搏（房性、室性、结性）阵发性室上性心动过速心房颤动,室性心动过速 心室扑动 心室颤动 心室停搏 房室传导阻滞,循环系统功能监测与支持,循环系统功能监测与支持,循环系统功能监测与支持,循环系统功能监测与支持,循环系统功能监测与支持,循环系统功能监测与支持,心电监护使用注意事项：,（1）电极安放时：避开听诊和除颤及做心电图的位 置；避免贴在易摩擦和经常活动的部位；一旦 定好位置，不要随意变动。（2）保证电极与皮肤、各种接头接触良好（3）肌颤可引起细小而不规则的波动（4）呃逆和呼吸可使膈肌运动增加，基线不稳,动脉压监测,动脉压反映心排量及外周血管阻力 影响因素：有效循环血容量、血管壁弹性、血液粘滞度、组织器官灌注、心脏氧供氧耗、微循环 保证重要器官灌注，平均动脉压（MAP）不低于65mmHg,循环系统功能监测与支持,无创血压 优点：无创易重复、简单易掌握、适用范围广、自动充气自动报警。缺点：袖带使用不当、听诊间歇、肥胖、 校对不及时可造成误差。,有创血压 优点：能反映整个心动周期的血压变化、测量结果更可靠 缺点：并发症较多,动脉压监测,各类危重病人，复杂大手术体外循环控制性低温和控制性降压严重低血压、休克反复监测动脉血气血管活性药物应用心肺脑复苏,有创动脉压监测适应症,中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为512cmH2O,中心静脉压（CVP）测定,中心静脉导管（锁骨下、颈内、股静脉、PICC）与中心静脉压监测,循环系统功能监测与支持,CVP监测适应症,危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助判断低血容量休克和心功能不全。抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。,循环系统功能监测与支持,中心静脉压升高补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通气和呼气未正压（PEEP）,循环系统功能监测与支持,中心静脉降低血容量不足血管扩张血管舒缩功能失常,循环系统功能监测与支持,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化：中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。,循环系统功能监测与支持,各器官灌注情况评估（脑、心、肺、胃肠、肾、肝）中心体温与体表温度皮肤湿度、颜色、弹性、毛细血管充盈时间（CRT）乳酸监测混合静脉血氧饱和度（SvO2） 胃黏膜内PH(PHi)和胃黏膜内CO2分压（PgCO2） 舌下粘膜毛细血管血运观察（正交偏振光谱成像技术 ）,微循环观察,毛细血管充盈试验CRT,在温暖的环境中，CRT正常1ml/kg)以上，如尿量低于25ml/ h （或0.5ml/kg)时，应及时给予干预，避免肾功能进一步损害。严密监测血肌酐、尿素氮，记录每小时及24小时尿量。警惕非少尿性肾功能衰竭严格掌握出入量：在ARF的不同时期加强液体管理，掌握出入量平衡，同时注意监测电解质及酸碱平衡变化，防止电解质紊乱及酸碱平衡失调出现肾功能障碍时，可以进行持续肾脏替代治疗（CRRT）,血液系统观察与护理,出血的观察与护理 皮肤黏膜、伤口、鼻出血、呕血与便血、阴道出血、颅内出血早期发现DIC预防深静脉血栓,内环境监测与护理,血糖： 2.8mmol/L或 13.9mmol/L ：危险因素乳酸2mmol/L水、电解质、酸碱平衡血气分析,其他,精神、心理： 性格、情绪、自知力； 面容、表情、睡眠情况，有无紧张、焦虑、谵妄、惊厥等；饮食情况: 饮食种类与落实，营养评估。用药观察: 用药目的、用药后效果如何、副作用观察。,其他观察项目,专科护理及观察: 如外科各种引流管、骨牵引、足背动脉观察、移植皮瓣血运、膀胱冲洗；产妇宫底、阴道流血；人工气道与机械通气；等等。化验值与影像学检查: 有重点的观察、趋势更重要。并发症观察: 专科疾病并发症、长期卧床病人并发症（坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮、下肢静脉血栓）。,基础护理,皮肤护理肢体功能眼部护理口腔护理体位选择与保持控制医院感染,危重病人护理要求,专科业务