MDR防控吴佳玉

2017/11/17,1,2017/11/17,1,四川省人民医院医务部/院感办吴佳玉,多重耐药菌医院感染防控,主要内容,细菌耐药及多重耐药菌多重耐药菌流行病学现状多重耐药菌医院感染特征及危害多重耐药菌医院感染防控策略,细菌耐药及多重耐药菌,细菌耐药-细菌对抗菌药物所具有的相对抵抗力。耐药细菌-获得耐药能力的细菌。多重耐药菌（MDRO)-对3类或3类以上的抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 多重耐药也包括泛耐药及全耐药。,XDR,PDR,对除了1-2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类不敏感,对当时所能得到的有潜在抗菌活性的药物均不敏感,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,细菌耐药越来越受到关注和重视！,从20世纪80年代起，越来越多的细菌产生了耐药性.自2010年8月柳叶刀-感染杂志披露英国、印度，巴基斯坦等国存在“超级细菌”以来,携带 “NDM-1”耐药基因的多重耐药菌备受关注！多重耐药菌，远不止“NDM-1”。,医院常见耐药菌种类及缩写,葡萄球菌属耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）肠球菌属耐万古霉素屎/粪肠球菌（VRE）肠杆菌属产ESBLs肺炎克雷伯菌（ESBLs-KL）产ESBLs大肠杆菌（ESBLs-E.coli）耐碳氢霉烯类抗菌药物的肠杆菌（CRE）假单胞菌属多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）不动杆菌属多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）,主要内容,细菌耐药及多重耐药菌多重耐药菌流行病学现状多重耐药菌医院感染特征及危害多重耐药菌医院感染防控策略,WHO抗菌素耐药：全球监测报告,2014年4月30日，WHO发布了首份全球114个国家抗菌药物耐药的监测报告数据。该报告是迄今为止关于药物耐药的最全面的报告。耐药性是一个全球性的趋势，而不是一个区域性现象。耐药性已不再是将来的问题，而是当今已发生并需面对的问题。 当抗菌药物无效时，常见的疾病也可能变成非常严重甚至是致命的疾病。,WHO 抗菌素耐药：全球监测报告,氟喹诺酮类药物是最广泛用于治疗大肠杆菌的抗菌药物之一，但对这种药物的耐药性非常广泛。今天，在世界上许多地方的国家中，这种治疗现在对半数以上的患者无效。,报告的主要调查结果包括：,WHO 抗菌素耐药：全球监测报告,肺炎克雷伯菌是发生医院感染的一个重要病因。在有些国家，碳青霉烯类对半数以上接受治疗的肺炎克雷伯菌感染患者无效。这种耐药性已传播到全世界所有地区。,报告的主要调查结果包括：,WHO 抗菌素耐药：全球监测报告,有很大比例的医院感染是由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等高度耐药细菌或耐多药的革兰氏阴性菌引起的。耐药菌引起的感染常常对常规治疗没有反应，从而造成长期患病、更高的治疗费用和更大的死亡风险。(MRSA感染患者与非耐药性感染患者相比，死亡的可能性估计要高64% ),报告的主要调查结果包括：,美国2013年抗生素耐药性威胁ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS in the United States,2013,威胁程度-紧迫： 这类耐药菌危害大，可能不会立即被广泛传播，但有广泛传播的潜能，必须引起迫切关注，以便早期发并限制其传播。包括菌种：艰难梭菌、CRE、耐药淋病奈瑟菌（对头孢菌素类药物耐药）,美国2013年抗生素耐药性威胁ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS in the United States,2013,威胁程度-严重： 这类耐药菌有显著危害，如果现在不进行检测与预防，其危害程度会增加。 包括菌种： MDR-AB、耐药弯曲杆菌、耐氟康唑念珠菌、ESBLs细菌、VRE、MDR-PA、MRSA、耐药肺炎链球菌、耐药结核分枝杆菌、耐药志贺氏菌、耐药伤寒沙门氏菌、耐药非伤寒沙门氏菌,美国2013年抗生素耐药性威胁ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS in the United States,2013,威胁程度-关注： 这类耐药菌危害较低，有多种治疗选择，但仍需对这类细菌进行检测，在某些情况下，可能会出现耐药暴发。包括菌种：耐万古霉素的金黄色葡萄球菌、耐红霉素的A群链球菌、耐克林霉素的B群链球菌,主要内容,细菌耐药及多重耐药菌多重耐药菌流行病学现状多重耐药菌医院感染特征及危害多重耐药菌医院感染防控策略,多重耐药菌流行加剧医院感染恶果,甲氧西林耐药金葡MRSA比例在全球“名列前茅”；产ESBL的肺克和大肠高达3050；70大肠杆菌对氟喹诺酮耐药；ICU经常出现全耐药鲍曼不动杆菌和铜绿；部分县医院和内地城市耐药率之高出乎意料,敏感率%,王辉，陈民钧等， 中华医学杂志， 2003年3月；NPRS-2004,绿脓杆菌的耐药变迁,多重耐药菌感染的临床特点MDRO已成为医院感染重要的病原菌。MDRO引起的感染主要包括医院获得性肺炎、导管相关血流感染、泌尿道感染等，呈现复杂性、难治性等特点。,多重耐药菌感染发生的常见医院部门,重症监护病房（ICU）:重症、接受侵袭性操作、大量抗菌素使用、长期卧床等呼吸内科病房：COPD、使用呼吸机烧伤病房：“体无完肤”失去屏障老年病房：高龄、众多基础病神经科病房：昏迷、卧床、使用呼吸机血液病房：免疫力极低、使用激素创伤外科病房：多发伤口污染、血循环差,耐药菌增加的主要原因,抗菌药物选择性压力 由于抗菌药物的不合理使用，筛选出了基因突变及耐药基因转移的多重耐药菌。医务人员之间手传播 通过医务人员，尤其是手的接触，细菌在病人间交叉寄生，造成耐药菌株在医院内传播；随后向宿主病人的转移，造成耐药菌在医院间以及医院与社区间传播。,多重耐药菌的危害,增加疾病负担病死率高（ 11.7%& 5.4%）延长住院日，影响床位周转率增加住院费用 3-3.75倍影响医疗安全和质量医院感染风险增加耐药菌院感暴发隐患威胁医务人员的安全职业安全家人健康,主要内容,细菌耐药及多重耐药菌多重耐药菌流行病学现状多重耐药菌医院感染特征及危害多重耐药菌医院感染防控策略,MDROs泛滥，我们需要做什么呢？,2016年8月15日，国家14部委联合发布中国遏制细菌耐药行动计划2016-2020方案。释放出强烈讯号。中国遏制细菌耐药行动计划2016-20206大工作目标，包括：研发新药；处方购药；耐药菌的监测与评价；抗菌药物临床应用管理；兽药使用管理；培训教育。中国遏制细菌耐药行动计划2016-2020包括九大主要措施，其中第四：加强抗菌药物医院和新药监测体系建设。规范抗菌药物临床应用管理；第六：提高专业人员细菌耐药防控能力。,MDROs泛滥，我们需要做什么呢？,遏制细菌耐药性，医疗机构必须采取干预措施：抗菌素的合理使用阻断耐药微生物的传播,卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南一、加强管理,高度重视，制定并落实相关的规章制度和SOP加强教育和培训，提高对MDRoS预防与控制认识，确保医务人员掌握正确、有效的MDRoS预防和控制措施。,卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南二、预防与控制,阻断耐药菌传播,耐药菌患者,物体表面,医疗器械表面,易感患者,工作人员手,（一）加强医务人员手卫生,接触患者前,接触患者后,清洁/无菌操作前,接触患者环境后,接触污染物后,洗手的五个重要时刻,（二）严格落实隔离措施,1、注意选择正确的隔离方式尽量选择单间隔离，同类MDROs可同一房间 分区域隔离，进行床旁隔离。切记：不宜将多重耐药菌感染或定植患者与气管插管、深静脉置管、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。保护性隔离未感染者（感染者较多时）,严格落实隔离措施,2、注意转科患者的交接多重耐药菌感染或定植患者转科之前，应当通知接诊的科室，采取相应的隔离措施。 无论转进还是转出！,重点,严格落实隔离措施,3.注意接触患者的相关医疗器械的处理直接接触的器械、器具及物品，如听诊器、血压计、体温表、输液架等应当专人专用轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品应当在每次使用后擦拭消毒。,严格落实隔离措施,4. 注意诊疗操作的顺序实施床旁隔离时，应当先对其他患者实施诊疗护理操作，确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。,严格落实隔离措施,5. 注意合理防护有可能接触MDROS患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套。预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿隔离衣。完成诊疗护理后，要及时脱去手套和隔离衣，并洗手或用快速手消毒剂擦手。,严格落实隔离措施,6. 注意探视人员的管理按照重症医学科建设管理指南院感管理相关的第四章中第29条的要求，严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定。 严格管理探视时间限制；人数限制.患者家属如需进ICU，同样需要穿戴隔离衣。,加强清洁消毒工作,1、使用专用的抹布、拖布等物品进行清洁消毒。使用过的抹布、拖布必须浸泡消毒处理后在使用。2、对患者经常接触的物体表面、设备设施表面应当每天两次进行清洁消毒。被患者血液、体液污染时要立即消毒，出现感染暴发时，应当增加清洁消毒频次。3、仪器、医用物品应尽量专人专用。不能专用的物品，每次使用后必须用500mg/L有效氯溶液消毒。4、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器须在检查完成后用75%酒精进行擦拭三遍消毒。,注意记录,卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南三、合理使用抗菌药物,永恒的主题合理使用抗菌药物,合理使用 在明确指征下选用适宜的抗菌药物,并采用适当的给药途径、剂量、疗程,以达到消灭病原菌和控制感染的目的.同时注意各类药物间的配伍和细菌耐药性的变迁,采取措施防止和减少各种不良反应。经验性抗菌药物治疗：对患者在没有获得病原学诊断之前所进行的抗菌药物治疗.目标性抗菌药物治疗：按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略。,卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南四、建立和完善对多重耐药菌的监测,明确需要监测控制的MDRO,一、需要监测的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）等二、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌，不再做主动监