血液透析血管通路陈湛华

血液透析血管通路的建立及维护,NKF-K/DOQI观点暨南大学 陈湛华,一、建立通路前对病人的评价及建立时机的选择,1、查看病人是否有以下情况：将要建立血管通路的肢体有水肿将要建立血管通路的静脉有侧枝静脉显现。双侧肢体不等粗，而相关肢体将建立血管通路。将要建立血管通路的肢体侧的锁骨下静脉有或曾经有任何类型的插管操作。将要建立血管通路部位的静脉系统的近心端放置或曾经放置心脏起搏器。将要建立血管通路部位的静脉系统的近心端曾经有过肢体、颈部、胸部创伤或外科手术；将要建立血管通路的肢体多次接受静脉穿刺或以前多次做过内瘘成型术。,一、建立通路前对病人的评价及建立时机的选择,2、 长期血管通路的选择及建立部位的顺序如下腕部(挠动脉一头静脉)初始的AV内瘘。肘部(肱动脉一头静脉)初始的AV内瘘。 如果无法建立上述血管通路，可使用下述方法人工合成材料移植物AV内瘘成型术。肱动脉一贵要静脉内瘘成型术。使用建立隧道、带袖套的中心静脉插管作为长期血管通路,一、建立通路前对病人的评价及建立时机的选择,3、血管通路的建立时机当患者1年内需要血液透析治疗或Ccr4mgdl时，就应当建立自体AV内瘘。在建立AV内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病患者最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析、肾移植等(观点)。一个新自体AV瘘的成熟时间最少1个月，最好34个月后再开始使用(观点)。对于不准备做自体AV内瘘的患者，移植物建Av内瘘应当在开始血液透析前36周置入(观点)。如果使用双腔导管作为血管通路， 不要提前置入，应当在使用时才置入(证据 观点)。,4、临时性血管通路少于3周的血液透析应当使用股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉的无袖套临时导管。如果患者可能需要做AV内瘘作为长期血管通路，不应当在锁骨下插管。在颈内静脉或锁骨下静脉插管后，导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。 股静脉插管最少要达到19cm长以减少再循环，不带袖套的导管保留时间不要长于5d，其仅用于卧床的患者。,一、建立通路前对病人的评价及建立时机的选择,二、各血管通路的建立方法及优缺点比较,1、腕部(挠动脉一头静脉)内瘘 优点： 手术简单；为将来的血管通路储备了更多的近心端血管；并发症少。盗血现象很少发生，成熟内瘘的感染和血管狭窄并发症也很少。 缺点 成熟时问较长，需要14个月后才能使用。在某些患者静脉穿刺比AV移植物穿刺困难。在前臂可见扩张的静脉。与其它部位相比可能提供的血流量较少。如果4个月后这个部位的内瘘仍不能提供足量的血流，应当考虑其它位。,二、各血管通路的建立方法及优缺点比较,2、肘部(肱动脉一头静脉)内瘘优点：比腕部内瘘提供的血流量大；肘部静脉穿刺容易 而且穿衣服后可以遮盖， 比较美观。缺点是：比腕部手术困难；比腕部内瘘更容易引起水肿； 比腕部内瘘引起更多的盗血现象。,二、各血管通路的建立方法及优缺点比较,3、动脉一静脉血管移植物（人造血管）建立AV内瘘如果自体血管AV内瘘不能建立，可以选择合成材料的动脉一静脉血管移植物建立AV内瘘(证据)。应当首先选择聚四氟乙烯(PTFE)材料做成的移植物，它与其它生物材料相比有退化慢、使用时 问长、容易获得等优点(证据观点)。移植物可以直型、弯曲或袢状连接动脉一静脉，弯曲和袢状可以提供最大的穿刺面积(观点)。,二、各血管通路的建立方法及优缺点比较,3、动脉一静脉血管移植物（人造血管）建立AV内瘘优点：提供的穿刺面积大；穿刺容易；成熟时间短(但至少需要14天保证伤口愈合及移植物与周围组织粘连) 穿刺部位多；可供选择的移植物种类多；手术容易； 出现问题后，外科处理较容易。缺点：血清肿盗血综合征愈合问题失败后重新手术时可用的血管减少 可以使用的动脉包括挠动脉、尺动脉、上肢远端的分支动脉、腋动脉及其分支、股动脉等。可以使用的静脉有头静脉、贵要静脉及其属支、腋窝静脉及其属支、颈静脉、股静脉,二、各血管通路的建立方法及优缺点比较,4、带袖套、建立隧道的双腔静脉导管优点：适用于任何患者；可以在多部位留置；不需要成熟时间；不需要穿刺；对血流动力学没有影响；插管的置入和更换简单易行对那些需要紧急透析的患者，插管后可立即使用，不需要象AV内瘘那样要等待成熟；容易纠正血栓形成的并发症。缺点(相对于其他通路类型)： 由于感染和血栓形成导致的高发病率；穿刺部位静脉的狭窄或梗阻；外表不美观，也不舒遣 比其他血管通路使用时间短；血流速可能不足，需要延长透析时间。,二、各血管通路的建立方法及优缺点比较,总上所述-腕部(挠动脉一头静脉)和肘部(肱动脉一头静脉)是动静脉内瘘的首选部位肘部内瘘是血管通路的第二选择 如果腕部或肘部内瘘失败，选择采用合成材料(PTFE或其它)的移植物AV瘘（人造血管）或挠动脉一贵要静脉内瘘成型术有隧道和袖套的导管的使用寿命很短，并发症很多，因此不推荐作为首选,三、血管通路的成熟,促进内瘘成熟的措施：1、内瘘侧手和肢体的运动(如可用或不用止血带，手挤压橡皮球)2、选择性阻断主要静脉的侧枝；3、如果内瘘有血肿及变硬和水肿，不应当使用上述促进自体动脉一静脉内瘘成熟的措施,生物合成的PTFE血管移植物在置入最少14天以后才可使用。如果14天以后由于水肿或其他原因，移植物的血管搏动不能触及，仍然不能使用。4 患者的肢体水肿用抬高的方法不能减轻，或水肿时间超出2周，应重新评价中心静脉的情况。5 带袖套、建立隧道的中心静脉双腔导管可以立刻使用，不需要成熟时间。,四、血管通路的并发症及处理,1.血栓形成自体AV内瘘或移植物动静脉内瘘血栓形成经皮溶栓治疗-尿激酶溶栓,方法多种如尿激酶40万单位经皮局部推注4H,成功率可达70%;外科手术; 发现血栓形成后应当尽快治疗，以减少对临时通路的需求(观点)；自体AV 瘘血栓的治疗效果远不如血管移植物血栓形成的治疗。最低目标为： 经皮溶栓伴血管成型术：3 个月时40% 的通路维持其功能，可继续使用 外科手术切除及血管再造：6 个月时50% 的通路维持其功能，可继续使用；1 年时40%的通路可继续使用； 上述两种方法：85%患者的通路经治疗后立刻开放。,四、血管通路的并发症及处理,带袖套、建立隧道导管功能不良 导管血栓形成是导管功能不良的最常见原因。尿激酶溶栓治疗的成功率为70%90%，应当作为首选.如果有纤维蛋白鞘形成或导管内血栓形成，可以进行导管内尿激酶灌注6h,每小时20000 单位肝素+尿激酶动静脉端各2.5万单位封管如果治疗后仍然有残存血栓，可以进行血栓取出术如果有纤维蛋白鞘形成、导管位置不良或导管不够长，可以在导丝引导下行导管更换术,四、血管通路的并发症及处理,2.自体AV内瘘静脉狭窄 如果内瘘的内径狭窄大于50%经皮腔内成型术(PTA)血管外科处理 PTA：6 个月时50% 的通路可以继续使用(证据)；术后残 余狭窄不超过30% 且无生理指征的狭窄； 外科手术：1 年时50% 的通路可以继续使用(观点)。 如果患者3个月内需要进行2次以上经皮血管成型术，在病情许可的情况下，建议行外科手术治疗。 如果经皮血管成型术失败，在某些情况下放置支架是有用的,四、血管通路的并发症及处理,3.缺血(盗血综合征)高危因素的人群:糖尿病老人在同侧肢体多次进行内瘘成型手术， 手术后24h内应当严密监测肢体的缺血情况症状患者的自觉症状，包括肢体发冷、麻木、针刺样感觉、运动障碍（非手术疼痛引起）客观的检查，包括皮肤温度、感觉功能检查、运动功能检查、远端动脉搏动，与对侧比较,四、血管通路的并发症及处理,3.缺血(盗血综合征)有糖尿病或其他疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化，出现缺血的机会较多。血管通路远端的肢体缺血可能出现于手术后数小时到数月。轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转。对轻度缺血患者可以进行对症治疗，比如冬天戴手套等，并加强监护，以便早期发现亚临床神经病变和肌肉萎缩等问题。如果经上述治疗不见好转则应当进行外科处理,四、血管通路的并发症及处理,4.假性动脉瘤形成如果有下述情况，应当嵌入移植物或切除假性动脉瘤：动脉瘤迅速增大；超过移植物直径2 倍皮肤张力过高有感染原理穿刺假性动脉瘤会导致出血，应当避免。切除只有当自体AV内瘘动脉瘤影响到动脉的吻合才需要外科治疗。,四、血管通路的并发症及处理,5.感染目标:自体AV 内瘘的感染发生率不应当超过1%；AV移植物感染的发生率不应当超出10%建立隧道、带袖套的中心静脉插管3 个月全身感染发生率应当少于10%，1 年应当少于50%现状:当前自体AV 内瘘局部感染和菌血症的发生率分别是1% 和4%AV 移植物的局部感染和菌血症发生率分别是11% 和20% 导管的感染率变化很大，和使用时间有关。 不带袖套的中心静脉插管2 周的感染率一般低于8%,使用3 个月，菌血症的发生率不到5%。使用12 月因感染拔除的占50%,四、血管通路的并发症及处理,5.感染AV 移植物的局部感染根据细菌培养的结果选择抗生素，并切除感染段移植物。广泛感染的AV移植物应当全部切除，并应用抗生素治疗。如果移植物置入术后1 月内发生移植物感染，无论感染程度如何，均应当切除移植物，并配合抗生素治疗。开始的抗生素治疗应当选择广谱抗生素(包括针对革兰氏阴性及革兰氏阳性菌），并能覆盖肠球菌.,四、血管通路的并发症及处理,5.感染自体AV 内瘘的感染十分少见，应当按亚急性细菌性心内膜炎治疗，使用抗生素6 周。如果有脓栓形成，应当放弃内瘘。带