抗休克药物

抗休克药,休克是人体受到各种有害刺激的强烈侵袭时引起的有效循环血量锐减的反应，是组织血液灌注不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程，为一种急性循环功能不全综合征，是临床各种严重疾病中常见的并发症。引起休克的病因很多，共同的发病环节是交感-肾上腺系统强烈兴奋，导致微循环障碍，全身组织和器官血液灌注不足，造成细胞的营养物质及氧供应不良，细胞代谢产物不能排出，引起脏器功能障碍，代谢紊乱等一系列病理、生理症状。,如果持续时间过久，细胞代谢功能发生严重障碍，细胞膜及超微结构发生变化，最终导致细胞死亡。患者表现为头晕、乏力、神志淡漠或烦躁不安、皮肤苍白、四肢湿冷、浅表静脉塌陷、脉搏细数或测不到、血压下降、尿量减少等。如果不及时采取有效的急救措施，病人将急转到不可逆的阶段，使生命器官的功能发生严重损害而造成死亡。,治疗休克应根据不同病因和不同阶段，采取相应的措施。在病因治疗的基础上保证有效通气量，补充血容量，纠正酸碱平衡失调，应用心血管活性药物以保证重要脏器的血液供应，改善血流动力学障碍，纠正代谢紊乱，改善细胞代谢等。目前随着微循环理论及分子生物学的不断发展，对休克本质的认识也在不断深化。休克的治疗已从传统的单用升压药提高血压的方法，转向采用综合治疗措施。,其药物治疗由单纯以血管活性物质改善微循环的方法，发展到联合应用血管内皮保护剂、自由基清除剂、抗血小板药、花生四烯酸代谢物拮抗药、以及细胞能量合剂，稳定细胞膜及基因治疗，并取得一定的疗效，降低了休克的死亡率。用于抗休克的药物主要有：作用于自主神经系统的药物，包括扩血管药、缩血管药和正性肌力药物如胰高血糖素、糖皮质激素，以及其他一些与抗休克有关的药物如阿片受体阻断剂、磷酸二酯酶,抑制剂、花生四烯酸代谢抑制剂、休克细胞因子拮抗剂、内毒素拮抗剂、抗氧自由基药物、诱生型一氧化氮合酶特异性抑制剂等。目前，仍以作用于自主神经系统的药物最为常用。在用药选择时应充分考虑患者的病因、病理生理、持续时间、并发症和病人体质等情况。在病因治疗的前提下，采取综合治疗的措施。,一、作用于自主神经系统的药物 （一）扩血管药物硝普钠 Sodium nitroprusside 【作用与作用机制】 本品能直接扩张阻力血管和容量血管，降低心脏的前后负荷，降低左室射血阻力及左室充盈压，从而增加心排出量和组织血流灌注量，改善微循环。同时本品不增加心肌收缩力和心率，因此使心肌耗氧量降低。硝普钠能使血管内皮细胞释放一氧化氮及激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP水平，舒张血管。,【适应证】 主要适用于治疗急性心肌梗死所致的心源性休克，尤其适用于左室射血阻抗或左室充盈压显著增高（20mmHg）的患者。此外可用于心力衰竭、高血压危象。【不良反应与注意事项】 1短期适量应用，无明显不良反应。本品的毒性反应来自氰化物和硫氰酸盐，氰化物是中间代谢物，硫氰酸盐为最终代谢物，如果氰化物不能正常转换为硫氰酸盐，则硫氰酸盐血浓度虽正常，,也可发生中毒。长期或大量用药，其体内代谢产物硫氰酸盐在血中浓度过高时，可导致甲状腺功能低下，妨碍碘的转运。肾功能减退时，排泄速度减慢，硫氰酸盐的半衰期延长，易蓄积中毒，出现恶心、耳鸣、肌痉挛、定向障碍、精神症状、视力模糊、谵妄、眩晕、气短等症状。为防止蓄积中毒，持续滴注超过48小时，应监测血中硫氰酸盐的浓度，当其浓度大于10mg/100ml时应停药。肝功能不全者慎用。,2氰化物中毒或超极量时，可出现反射消失、心音遥远、昏迷、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色、呼吸表浅、瞳孔散大。此外还可导致高铁血红蛋白血症、静脉炎，代谢性酸中毒等。3本品水溶液不稳定，对光敏感，应临用前配制，并注意溶液配制时间超过4小时不宜使用，溶液内不宜加入其他药品。药液对局部有刺激性，静滴时谨防药液外漏。,4本品降压作用迅速，给药时应密切观察，根据血压随时调整滴速，不超过每分钟10g/kg,防止血压下降过快过多，加重病人休克症状。5肾功能不全应用本品超过48小时，须每日测定氰化物、硫氰酸盐浓度，保持氰化物不超过3mmol/L，硫氰酸盐不超过100mg/L。,【剂量与用法】 用药前充分补充血容量，将50mg溶于5%葡萄糖注射液35ml中，再用葡萄糖液500ml稀释成100g/ml的药液，缓慢滴入。速度不超过每分钟3l/kg，并监测血压，及时调整滴速。,多巴胺 dopamine【作用与作用机制】 本品是唯一可直接增加肾血流，改善肾功能的最常用拟肾上腺素药物，既是交感神经递质生物合成的前体，也是中枢神经递质之一，药用多巴胺为人工合成品。本品对心血管系统的D1、受体有兴奋作用，可促进去甲肾上腺素的释放，还可以干扰醛固酮的合成，产生排钠利尿的作用。小剂量时（每分钟0.52.0g/kg）作用于肾、肠系膜血管及冠状动脉的D1受体,使血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及尿钠增加。中剂量（每分钟210g/kg）直接兴奋D1、1受体，同时促进去甲肾上腺素的释放，产生正性肌力作用，使心肌收缩力及心率、心搏出量增加，心肌耗氧量轻度增加，皮肤、粘膜血管收缩，肾、肠系膜和冠状动脉扩张，从而使休克时血液分配合理。大剂量（每分钟大于10g/kg）由于受体兴奋占优势，外周血管、肾、肠系膜动脉均收缩，使血压和外周总阻力增加，肾血流下降、尿量减少。,【适应证】 本品作用快而短，常用于治疗感染性、心源性、创伤性休克，特别是伴有肾功不全、心排出量降低、周围血管阻力升高，而血容量已补足的患者更为适宜。也可治疗充血性心衰、心跳骤停、心脏手术、脑缺血急性期，急性无尿性肾衰等。,在使用本品过程中，必须进行血压、心排血量、心电及尿量监测。【剂量与用法】 因休克病人对该药反应的个体差异大，故用量范围广。将本品20mg加于5%葡萄糖溶液250ml中滴注，开始15g/min，使心排出量、肾血流量增加。较重病人开始可用每分钟5g/kg，以后根据心排出量、尿量、血压情况，可加快速度和加大浓度，但最大剂量不宜超过每分钟10g/kg，心内注射每次20mg。,（二）缩血管药物去甲肾上腺素 Noradrenaline （Norepinephrine）【作用与作用机制】 是肾上腺素能神经末梢释放的主要递质，分泌的神经激素中也含约10%NA。能直接激动1、2受体，对1受体作用较弱，对2受体几乎无作用。小剂量时通过1受体能增加心肌收缩力和心排出量，增加心、脑等重要器官的血流灌注量，恢复心肌代谢和心功能。,升高血压，心肌代谢产物增多，冠脉扩张。加大剂量时，激动受体，使血管收缩，以皮肤、粘膜、肾小球最明显，总外周血管阻力升高，反射性心率下降，同时心脏后负荷加大，心排出量反而下降，同时增加心肌耗氧量，导致室性心律失常，加重组织血液灌注不足和酸中毒。,【适应证】1休克早期，心率剧降，用小剂量维持血压，以保证心脏的重要器官的血液供应，争取时间进行其他有效的抗休克治疗。2神经性、过敏性休克。3经补充血容量纠正酸中毒和扩血管药等治疗而血压不升者，可与受体阻断药酚妥拉明合用，使血管收缩作用降低，而保留其受体激动效应。,【剂量与用法】 一般用12mg加入5%葡萄糖液500ml中，以24g/min的小剂量于短期内静脉滴注，根据病人状态及反应调整滴速，以提升收缩压至90100mmHg即可，切忌大量、长期使用。,【相互作用】 与全麻药合用，易致室性心律失常。利血平、胍乙啶、可卡因及丙咪嗪类，三环类抑郁药、可抑制肾上腺素能神经突触前膜摄取去甲肾上腺素，合用可引起严重高血压。曾接受过大量强心苷、奎尼丁治疗的患者，使用该药可诱发心律失常。与受体阻断药合用，各自的疗效下降，可发生高血压、心动过缓。,【临床评价】