病历书写诊断学

第六篇 病历书写,教学内容,病历编写基本要求住院病历的格式及项目,病历重要性,病历在临床诊断疾病、教学、科研、法律依据等方面具有重要意义。,第一章 病历书写的基本规则和要求,一 内容真实、书写及时,问诊认真仔细，查体全面细致，分析辨证客观，判断正确科学 1.内容客观真实、准确完整、重点突出、层次分明 2.门诊病历及时书写,急诊病历接诊同时或处置完成后及时书写。 住院病历应于次日上级医师查房前完成,最迟24小时内. 危急病历及时完成,抢救者应在结束后6小时内补记.注明抢救时 间和补记时间,详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向亲属 告知的重要事项.尸检? 3.各项记录应注明时间：年,月,日,时,分,采用24h制和国际记录 方式，如：2011-07-06，15：08,二格式规范,项目完整,1.各种表格必填写，无内容划 “ / ”或“ - ” . 每张记录纸填写楣栏(姓名,住院号,科别,床号)及页码 凡药物过敏者,病历中红笔注明过敏药名称. 2.度量衡单位采用法定计量单位. 要全面,各项填全,不可遗漏. 3.检查报告单检验报告单分类叠瓦状贴齐.,三 描述精练,用词恰当,1.按新华字典规范用字，标点正确,避免错字； 双位以上数字用阿拉伯数字,一位数字用汉字. 2.应使用中文和医学术语,通用的英文缩写和无正式中文 译名的症状,体征,病名等可用外文.患者述及的既往疾 病和手术名称加引号. 3.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写应符合国际疾病分类的规范要求.,四 字迹工整，签名清晰,字迹清晰工整,不可潦草和涂改。如有修改应保持原记录清楚可辨,并注明时间,签名或盖章。 1.使用蓝黑墨水或碳素墨水. 2.各项记录结束,右下角签全名. 3.签署同意书:患者本人或法定代理人,五 审阅严格，修改规范,1.实习及试用期医师书写的病历,必经上级医 师审阅修改并签名，72小时内完成，并必 须上级医师书写首次病程记录. 2.进修医务人员需由接收机构认定 3.错字、错句,六 法律意识，尊重权利,1.签署同意书 种 类：有创检查、特殊检查、特殊治疗、手术、输血、 麻醉、新的治疗方法、实验性临床医疗 签署人:患者、法定代理人、近亲属、关系人、医疗机构 负责人 2.不宜向患者说明疾病情况时,告知法定代理人、近 亲属、关系人 3.医疗美容由本人和监护人签字。,第二章病历书写的种类、格式和内容,概述,(一) 病历的种类 住院期间病历 门诊病历 急诊病历(二) 住院期间病历的内容 完整病历； 转科记录； 入院记录； 出院记录； 病程记录； 死亡记录； 会诊记录； 手术记录。 因相同的病再次入院，可写再入院病历,第一节 住院期间的病历,一 住院病历,入院后24小时内完成 1.一般项目： 姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、单位、 住址、病史叙述者、可靠程度、入院日期、记录日期 2.主诉：核心部分 患者就诊最主要的原因：症状、体征及持续时间 简明精练,1-2句话,20字左右,一 住院病历,3.现病史:主体部分，围绕主诉展开描写（7项） 注意事项 (1)记载与鉴别诊断有关的阴性资料. (2)凡与现病直接有关的病史,虽久应包括在内. (3)存在两个以上不相关未愈疾病,分段/综合记录 (4)凡意外事故,应客观记录. (5)现病史描述的内容应与主诉一致,一 住院病历,4.既往史: (1)预防接种及传染病史. (2)药物及其他过敏史 (3)手术,外伤,输血史 (4)过去健康状况及疾病的系统回顾.5.系统回顾: 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统 神经精神系统 肌肉骨骼系统,一 住院病历,6.个人史 (1)出生地及居住地：疫区接触史 (2)生活习惯及嗜好：烟酒、药品、麻醉品及用量和时间 (3)职业及工作条件：工业毒物、粉尘、放射性物质接触史 (4)冶游史：性病史 7.婚姻史 未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活状况,一 住院病历,8.月经史、婚育史 初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄） 足月分娩数-早产数-流产数-存活数-计划生育措施9.家族史（1）父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，是否有类似疾病， 是否死亡及原因、时间（2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染病史（3）有无家族性遗传疾病,行经期天数 月经周期天数,一 住院病历,体格检查 生命征;一般状况;皮肤黏膜;淋巴结;头部及其器官;颈部;胸部(胸廓,肺,心脏,桡A,周围血管征);腹部;肛门直肠;外生殖器;脊柱及四肢;神经反射. 专科情况 实验室及器械检查 病历摘要,一 住院病历,诊 断 初步诊断 入院诊断 修正诊断 医师 签名,二 住院期间常用医疗文件,（一）入院记录 住院医师24h内完成，免去系统回顾 其余与住院病历一致，但简明（二）再次住院病历(记录) 旧病复发或新发疾病再次住院（三）24小时内入、出院记录或入院、死亡记录 入院不足24h出院的患者或入院不足24h死亡的患者 主诉 入院情况 入院诊断 诊治经过 出院（死亡）时间 出院情况（死亡原因） 出院诊断（死亡诊断）出院医嘱 签名,二 住院期间常用医疗文件,（四）病程记录 1.一般病程记录 （1）患者的主要症状及一般情况 （2）病情变化，辅助检查结果集分析意见 （3）各种诊疗操作记录 （4）对临床诊断的修正及依据 （5）治疗调整 （6）家属意见及医生交代病情 （7）记录时间及签名,二 住院期间常用医疗文件,2.特殊病程记录 （1）首次病程记录 入院8h内完成：主诉 现病史 既往史 体格检查 辅助检查 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊治计划 （2）上级医师查房记录 （3）疑难病例讨论记录 （4）会诊申请及会诊记录 （5）转出（入）记录 （6）交接班记录 （7） 阶段小结,二 住院期间常用医疗文件,2.特殊病程记录 （8） 抢救记录 （9） 术前讨论记录 （10）术前小结 （11）麻醉记录 （12）手术记录 （13）术后病程记录 （14）出（转）院记录