常见出血性疾病的急诊处理

常见出血性疾病的急诊处理,一 概 述,出血的原因: 局部因素 出血性疾病,出血性疾病,是指正常的止、凝血,纤维蛋白溶解系统功能障碍或失常所引起的,以出血为主要表现的疾病、病理过程或症状,可以是原发性、先天性或遗传性的，或继发于各种疾病（如肝脏病、尿毒症等）或作为一个病理过程成为并发症（如生理性分娩并发羊水栓塞），或是某些疾病的早期（如革兰阴性菌败血症）或后期（如休克后期、癌肿广泛转移）的表现,生理性止血机制,血管血小板凝血因子抗凝系统纤维蛋白溶解系统,血管,血管的基本结构 内皮细胞层：vWF等因子 内皮下组织: 胶原微纤维 中层：平滑肌 外膜： 结缔组织,血管的功能,血管的舒缩功能血管的抗血栓功能： 内皮细胞的抗血小板作用PGI2、腺苷等 内皮细胞的抗凝作用：AT- 内皮细胞的纤溶作用血管壁的促血栓形成作用：TXA2、组织因 子 、vWF等血管介导炎症和免疫反应血管的自我修复作用,血管在生理性止血中的作用,一、血管收缩 血管受损时血管发生收缩，有利止血。二、血管的抗血栓特性减弱 负电荷消失、内皮细胞合成释放减少三、促进血小板黏附、聚集反应 胶原、 vWF四、激活凝血过程,血管损伤暴露血管内皮下胶原血小板激活（粘附、聚集、释放）血小板止血栓血凝块形成,血管收缩,凝血系统激活,纤维蛋白形成,血小板 血管受损，胶原暴露，使血小板粘附；同时，在胶原凝血酶等作用下，血小板膜上GPIIb/IIIa为受体，能过纤维蛋白原互相连接而聚集；聚后血小板变形、活化，分泌或释放一系列活性物质，促进止血及凝血。,血小板在止血过程中有以下作用：形成血小板血栓，修复受损血管；产生TXA2等具有强烈收缩血管、诱导血小板聚集的介质；释放PF3，直接参与凝血；活化的血小板在PK与HMWK存在条件下，直接激活FXII及FXI，启动内凝。,凝血因子(blood clotting factor) (1) 定义： 血浆与组织中直接参与血液凝固的物质。 (2) 种类：13种（其中FVI是FVa，实为12种),(3) 凝血因子的特点 F IV 是钙离子 除Ca2+和磷脂外，其余凝血因子为蛋白质 除F III（组织因子）外，其他凝血因子均存 在于新鲜血浆中，F 、在肝脏 合成，需维生素K参与。 凝血因子激活后，在该因子右下角标上“a”,血浆凝血因子名称及特性,血浆凝血因子名称及特性,血浆凝血因子名称及特性,Ca+,传统瀑布式凝血反应模式图,新的凝血反应模式图,X,Xa,XII,III（组织因子）,Va, Ca 2+ , PL（磷脂）,II,IIa,I,Ia,图 凝血过程示意图,凝血过程,X,Xa,Va、Ca2+,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,抗凝系统,主要的抗凝物质有：抗凝血酶（antithrombin , AT-） 合成：肝合成的2球蛋白 功能： 与a、a、a、a、a 、PK 等形成1：1的共价复合物，使之灭活 机制：AT中的Arg 残基与上述因子中的 Ser残基结合后，封闭活性中心而失活 特点：strongest anticoagulant in plasma,(2) 肝素（heparin）与肝素辅因子 合成：肥大细胞和嗜碱性细胞生成分泌， 酸性粘多糖 图17-9 功能： 是AT-的变构激活剂 特点：血中含量低，抗凝作用小，肝素辅 因子，可提高其的抗凝作用,（3）蛋白C系统（PC系统）： 由PC、PS及TM（血栓调节蛋白）等组成。凝血酶与TM形成复合物，裂解PC成APC，APC以PS为辅助因子，通过灭活V及VIII因子发挥抗凝作用。,（4）组织因子途径抑制物（TFPI）：内皮细胞生成的一种糖蛋白，有： 直接对抗Xa； 在Ca+存在下，抗TF/FVIIa复合物 作用。,四、纤维蛋白溶解与抗纤溶,A、BC、H,纤溶过程示意图,纤维蛋白溶解系统：（一）组成： 1、纤溶酶原（PLG）： 2、组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)： 主要纤溶酶原激活剂。 3、尿激酶型纤溶酶原激活剂(u-PA)： 亦称尿激酶（uk）。 4、纤溶酶相关抑制物。,（二）纤溶系统激活： 1、内源性途径： 与内源凝血密切相关。形成XIIa时，PK经XIIa作用转化为K，后者使纤溶酶原转变为纤溶酶，启动纤溶。,2、外源性途径： 血管内皮及组织损伤时，t-PA或u-PA释入血，使纤溶酶原转变成纤溶酶，激活纤溶。 纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解为小分子多肽A、B、C及一系列碎片，通称为FDP。,几种常用的检验指标,PTAPTTINRD-DIFIBPT-A 3P,几种常用的检验指标,血浆凝血酶原时间(PT): 在受检血 浆中加入足量的凝血活酶和钙离子,测定血浆凝固所需的时间.是外源性凝血系统常用的筛检试验.参考值:以直接测定的时间报告(PT):11-13s ,超过正常对照3s有意义. 以PT的比值报告(PTR)=待测血浆PT值/健康人混合冻干血浆PT; 0.85-1.15 以国际标准化比值报告(INR),INR=PTRISI(ISI为氯化钙凝血活酶试剂国际敏感指数) INR 0.8-1.5.,几种常用的检验指标,PT 临床意义:PT延长:先天性因子、减少以及低或无纤维蛋白原血 症 获得性凝血因子缺乏,如肝脏疾病、 DIC 、维生素缺乏、原发性纤溶亢进，血循环中抗凝物质增多等PT缩短先天性因子增多，DIC早期（高凝状态，口服避孕药，血栓前状态和血栓性疾病口服抗凝剂的监测：PT维持在正常对照的1.5-2.0倍，PTR维持在1.5-2.0倍，INR2.0-3.0为最佳,几种常用的检验指标,APTT活化部分凝血酶原时间： 用白陶土激活，用脑磷质（部分凝血活酶）代替血小板第因子，测定乏血小板血浆加入钙离子后凝固所需的时间是内源性凝血系统灵敏和常用的筛检试验参考值：超过正常对照10s以上有意义临床意义：延长见于内源性凝血途径有关因子缺陷，如血友病病理或生理性抗凝物质增多如抗体，狼疮样抗凝物，类肝素物质多严重的纤维蛋白原，凝血酶原，因子、缺乏等 缩短见于DIC、长血栓前状态及血栓性疾病 肝素治疗监测：APTT对血浆肝素的浓度较敏感维持在正常对照的1.5-3.0倍为宜,几种常用的检验指标,血浆纤维蛋白原（FIB）参考值：2-4g/L临床意义：增高生理应激、妊娠、感染、灼伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症、败血症及某些肿瘤和尿毒症等 减少见于DIC、原发性纤溶亢进症、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时,几种常用的检验指标,D-二聚体（D-DI） D-二聚体是交连纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶的特有代谢产物参考值：0.4mg/L临床意义： 在DIC时，D-二聚体检测阳性或增高，是诊断DIC的重要依据 在深静脉血栓形成、心肌梗塞、重症肝炎、肺栓塞等血栓性疾病时D-二聚体含量增高 D-二聚体在继发性纤溶症时增高，而原发性纤溶症时不升高二者鉴别 也可作为溶栓治疗的监测指标、,几种常用的检验指标,血浆凝血酶原时间活动度（PTA） 主要用于肝病时肝细胞损伤程度的估计,3P 血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验 在纤溶酶的作用下产生纤维蛋白降解产物（FDP），3P试验反映FDP尤其是碎片X的存在。临床意义：阳性 见于DIC早、中期，外科大手术后、严重感染（尤其）是大叶肺炎）、人工流产、分娩、肝脏病变以及呕血、咯血等 阴性 健康人、DIC晚期、原发性纤溶等。,二、出血性疾病的分类,血管因素引起的出血血小板因素引起的出血凝血因子异常所引起的出血病理性循环抗凝物质所致出血纤溶过强或亢进所引起的出血综合因素所引起的出血,出血性疾病分类,一、血管壁异常：（一）先天性或遗传性： 遗传性出血性毛细血管扩张症； 家族性单纯性紫癜； 先天性结缔组织病（血管及其支持组织异常）。,（二）获得性：感染：如败血症；过敏：如过敏性紫癜；化学物质及药物：如药物性紫癜；营养不良：如维C及P缺乏症；代谢及内分泌障碍：如糖尿病、柯兴病；其他：如结缔组织病、动脉硬化、机械性紫癜、体位性紫癜等。,二、血小板异常：（一）血小板数量异常： 1、血小板减少：,血小板生成减少：如AA、白血病、放化疗后骨髓抑制；血小板破坏过多：多与免疫有关，如ITP；血小板消耗过渡：如DIC；血小板分布异常：如脾亢。,2、血小板增多：原发性：原发性血小板增多症；继发性：脾切后。,（二）血小板质量异常：1、遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合征、血小板病。2、获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起。,三、凝血异常（一）先天性或遗传性：1、血友病A、B及遗传性FXI缺乏症。2、遗传性FII、V、VII、X缺乏症，遗传性FI、FXIII缺乏及减少症。,（二）获得性： 1、肝病性凝血障碍； 2、维K缺乏症； 3、尿毒症性凝血异常等。,四、抗凝及纤维蛋白溶解异常： 1、肝素过量； 2、香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒； 3、抗FVIII、IX抗体形成； 4、蛇、水蛭咬伤； 5、溶栓药过量。,五、复合性止血机制异常：（一）先天性或遗传性： 血管性血友病（VWD）。（二）获得性： DIC。,出血性疾病诊断,一、病史：（一）出血特征： 出血时年龄、部位、持续时间、出血量、有否出生时脐带出血及迟发性出血、有否同一部位反复出血等。,（二）出血诱因： 是否自发性，与手术、创伤及接触或使用药物的关系。（三）基础疾病： 如肝病、肾病、消化系统疾病、糖尿病、免疫性疾病等。（四）家族史：（五）其它：,二、体检：（一）出血体征： 范围、部位、有无血肿、伤口渗血，分布对称等。（二）相关疾病体征： 贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸、蜘蛛痣、腹水，关节畸形等。,（三）一般体征： 病史及体检对出血性疾病的诊断有一定意义：,常见出血性疾病的临床鉴别,三、实验室检查：（一）筛选试验：1、血管异常：BT、毛细血管脆性试验。2、血小板异常：BPC、血块收缩试验，毛细血管脆性试验及BT。3、凝血异常：CT、APTT、PT、PCT、TT等。,（二）确诊试验： 1、血管异常：毛细血管镜，血VWF、FT-1、TM测定等。 2、血小板异常：血小板形态、平均体积、血小板粘附、聚集功能、PF3测定、P选择素、PAIg及血栓素B2测定等。,3、凝血异常：（1）凝血第一阶段： FXII、XI、X、IX、VIII、VII、V及TF等，可测定其抗原及活性。一般可作凝血活酶生成及纠正试验。,（2）凝血第二阶段： 凝血酶原抗原及活性，F1+2测定。（3）凝血第三阶段： 纤维蛋白原、纤维蛋白单体、血（尿）纤维蛋白肽A（FPA）、FXIII抗原及活性等。,（4）抗凝异常： AT抗原及活性或TAT测定； PC及相关因子测定； FVIII：C抗体测定； 狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子测 定。,（5）纤溶异常： 3P试验； 血尿FDP测定； D一二聚体测定； 纤溶酶原测定； t-PA、PAI及PIC等测定。,（三）特殊试验： 对某些遗传性疾病及一些少见特殊的出血性疾病，可作一些特殊检查，如蛋白质结构分析、氨基酸测序、基因分析及免疫病理学检查等。,常用出、凝血试验在出血性疾病诊断中意义,常用出、凝血试验在出血性疾病诊断中意义,四、诊断步骤： 原则：,步骤：确定是否属出血性疾病；大致区分血管、血小板异常，还是凝血异常或其他疾病；判断是数量异常或质异常；经病史、家系调查及某些特殊检查，初步确定为先天性、遗传性或获得性；如为先天遗传性，应进行基因及其它分子生物学检测。,出血性疾病的防治,一、病因防治：适用于获得性者。（一）防治基础疾病：控制感染，治疗肝、胆疾病，抑制免疫反应等。（二）避免接触、使用可加重出血的物质及药物。,二、止血治疗：（一）补充血小板和（或）相关凝血因子：根据需要输入血小板悬液、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀物，因子VIII及新鲜血浆或新鲜冷冻血浆。,（二）止血药物：如：安络血、垂体后叶素、VitC及激素等。1、收缩血管，增加毛细血管致密度，改善其通透性的药物：2、合成凝血相关成分所需的药物：如VitK1、K3、K4、等。3、抗纤溶药物：4、促进止血因子释放的药物：如DDAVP5、局部止血药物。,（三）促血小板生成的药物：TPO、IL-11等（四）局部处理：,三、其它治疗：（一）基因疗法：如血友病等。（二）抗凝及抗血小板药物：如DIC、TTP时，可用肝素抗凝。（三）血浆置换：重症ITP、TTP等。（四）手术治疗：（五）中医中药：,特发性血小板减少性紫癜（ITP）,概念,ITP是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及抗自身血小板抗体出现等为特征。分为急、慢二型。,病因与发病机制,一、感染： 证据：80%的急性ITP者，发病前2W左右有上感史；慢性ITP患者，常因感染而加重；病毒感染后发生ITP者血中可发现抗病毒抗体或免疫复合物（IC），抗体滴度及IC水平与血小板计数及生存时间呈负相关。,二、免疫因素： 根据：正常血小板输入ITP患者体内，其生存时间明显缩短，而ITP患者血小板在正常血清或血浆中存活时间正常；80%以上ITP患者血小板表现可测到抗体，为PAIg；皮质激素、血浆置换、静注丙球等治疗对ITP有肯定疗效，提示本病发病与免疫因素有关。,感染与免疫发生的关系：感染使免疫监视系统紊乱，致自身抗体产生；或病毒为半抗原与血小板糖蛋白结合形成抗原，刺激PAIg产生，PAIg直接作用于血小板导致破坏；病毒抗原与PAIg结合形成IC，IC与血小板膜上的FC受体结合，导致血小板构型变化，被单核巨噬系统清除；固定于血小板表面的IC吸附补体，通过补体溶解反应破坏血小板。,三、肝、脾的作用： 脾在发病中的作用有： 脾是PAIg的产生部位； 与PAIg或IC结合的血小板在通过脾 时被单核一巨噬系统吞噬、清除。 肝也有类似作用。,四、遗传因素： HLA-DRW9与HLA-DQW3阳性与ITP密切相关，ITP发病可能受基因调控。五、其它因素： 可能与雌激素有关，雌激素有抑制血小板生成和（或）增强单核一巨噬系统的吞噬作用。,临床表现,一、急性型：儿童多见（一）起病方式：（二）出血： 1、皮肤、粘膜出血： 2、内脏出血： 3、其他：,二、慢性型：成年女性多见（一）起病方式：（二）出血：（三）其它：可有轻度脾大。,三、PAIg及PAC3： 80%以上患者阳性。四、血小板生存时间： 90%生存时间明显缩短。五、其他：,实验室检查,一、血小板：（1）BPC，急性者20109/L，慢性者常在50109/L左右；（2）血小板体积偏大，易见大型血小板；（3）BT延长，血块收缩不良。,二、骨髓象：（1）急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型中巨核细胞显著增加；（2）巨核细胞发育成熟障碍，急性型者尤为明显，表现为巨核细胞体小，胞浆内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加；慢性者颗粒型增加；,（3）有血小板形成的巨核细胞（产板巨）显著减少（30%）；（4）红系、粒、单核系正常。,诊断与鉴别诊断,一、诊断要点：（1）出血可累及皮肤、粘膜或内脏；（2）多次查BPC；（3）脾不大或轻度肿大；（4）骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。,（5）具备下列5项中任1项： 泼尼松治疗有效； 切脾有效； PAIg阳性； PAC3阳性； 血小板生存时间缩短。,二、鉴别诊断： 主与继发性鉴别。,治疗,一、一般治疗： 30mg/d者；（3）有激素使用禁忌者；（4）51cr扫描脾区放射指数高者。,（二）禁忌症：（1）年龄2y；（2）妊娠期；（3）因其它疾病不能耐受手术者。,四、免疫抑制剂治疗：（一）适应症：（1）皮质激素或切脾疗效不佳者；（2）有使用激素或切脾禁忌者；（3）与激素合用以提高疗效及减少激素用量者。,（二）主要药物：1、VCR： 具免疫抑制外，还可能有促进血小板生成及释放作用。1mg/次/W.VD.46W一疗程。2、CP： 50100mg/d.po.36W为一疗程。显效后渐减量并维持46W也可静注，可有BM抑制。,3、硫唑嘌呤：4、环孢素： 用于难治性ITP治疗。 250500mg/d.po.36W一疗程，维持量50100mg/d，持续半年以上。,五、其他：（一）达那唑：（二）氨肽素：（三）中药：,六、急诊处理：适用于：（1）BPC20109/L者；（2）出血严重、广泛者；（3）疑有或已发生颅内出血者；（4）近期将实施手术或分娩者。,（一）血小板输注：1020u/次。（二）静注丙球：0.4g/kg/d.VD.45d为一疗程。机制与FC受体封闭，抗体中和单核一巨噬系统廓清干扰及免疫调节有关。（三）血浆置换（4）大剂量甲强龙：1g/d.VD.35次一疗程。,继发性血小板减少性紫癜,药物性血小板减少性紫癜分三种类型、 抑制型全面抑制骨髓 与剂量相关：苯，抗肿瘤药物，有机砷引起骨髓再生障碍或低下的：氯霉素，抗甲状腺，抗糖尿病 药，镇静剂，染发剂等选择性抑制巨核细胞的药物：氯噻嗪类，雌激素类，乙醇， 甲苯磺丁脲等治疗：等同再障的治疗,药物性血小板减少性紫癜、免疫性药物性血小板减少症解热镇痛药：阿司匹林，水杨酸，安替比林等金鸡纳生物碱：奎宁，奎尼丁镇静安眠抗惊厥药：苯妥英钠，苯巴比妥等抗生素：头孢菌素，青霉素，链霉素，红霉素，磺胺，利福平等其他：氯奎，铋剂，地高辛，异烟肼，螺内酯等,药物性血小板减少性紫癜免疫性：临床表现：前驱症状出血实验室检查：PLT显著减少可在10109/L以下治疗：停药血小板输注糖皮质激素血浆置换丙球,药物性血小板减少性紫癜3、直接破坏血小板型：肝素：机制不明，免疫机制短暂性血小板减少：持久性血小板减少：治疗：停用肝素,感染性血小板减少细菌病毒立克次体及其它病原体治疗：治疗原发病激素血小板输注,血管因素所致出血,过敏性紫癜机制：由于机体对某些物质发生变态反应，引起毛细血管壁的通透性和脆性增高，并伴有小血管炎病因：细菌和病毒感染寄生虫感染食物药物其他诱发因素：寒冷，外伤，昆虫叮咬，花粉，结核菌素试验等,血管因素所致出血,过敏性紫癜临床表现 单纯皮肤型关节型腹型肾型混合型,血管因素所致出血,过敏性紫癜实验室检查血尿便常规生化：抗o,血沉免疫学检查：血清清蛋白，球蛋白可降低尿酶区带检测：早期诊断尿亮氨酸氨基肽酶，碱性磷酸酶同工酶区带等,血管因素所致出血,过敏性紫癜治疗：一般治疗：抗组胺类药物，疗效不定维生素，芦丁等，可增强毛细血管抗力，降低毛细血管通透性急脆性对症治疗肾上腺皮质激素：氢可100-200mg/d或地米10-20mg/d 3-5 天，减量维持3-4月免疫抑制剂：CTX2-3mgkg.d , 连用数星期至数月用于肾综,血管因素所致出血,其他紫癜感染性紫癜药物性紫癜机械性紫癜代谢性紫癜异常蛋白血症伴发的紫癜原因不明的紫癜,凝血因子障碍,血友病A 是由于凝血因子基因缺乏，致血浆中因子含量不足或功能缺陷，从而引起凝血障碍而出血病因及发病机制：基因突变，缺失，插入异常片段，基因重排等x 染色体隐性遗传：女性携带，男性发病,凝血因子障碍,血友病A临床表现：出血延迟，持久，缓慢的渗血皮肤，肌肉，关节腔，内脏等出血实验室检查：血常规基本正常PT正常，APTT延长因子促凝活性（F:C)减少vWF:Ag正常等,凝血因子障碍,血友病A治疗：替代治疗浓缩因子轻度出血15U/kg, 提高因子水平20-25%重度出血25U/kg,提高因子水平致25-30%危及生命的出血40-50U/kg,50-80%q12h,凝血因子障碍,血友病A替代治疗：FFP 10-15ml/kg 冷沉淀：每袋20ml=200ml血浆其他治疗：DDAVP 可提高自身因子活性0.3-0.5ug/kg Q12H ，缓慢静脉注射，需合用抗纤溶药物抗纤溶药物：氨基己酸4-6g 糖皮质激素：减少局部炎症反应丹那唑：提高因子活性,凝血因子障碍,依赖维生素k凝血因子缺乏症遗传性获得性：吸收不良：阻塞性黄疸，胆汁引流，结肠炎，肿瘤，胰腺炎等肠道细菌合成不足：菌群失调口服抗凝剂新生儿：肝脏疾病：,凝血因子障碍,依赖维生素k凝血因子缺乏症临床表现原发病的表现出血实验室检查：PT APTT延长血小板正常因子、活性减少等,凝血因子障碍,依赖维生素k凝血因子治疗： 治疗原发病 注射维生素:itK1 10-20mg替代治疗：FFP,常用抗血小板药物,阿司匹林 作用机制:不可逆抑制环氧化酶活性, 花生四烯酸TXA2 TXA2为血小板活化诱导剂 适应症: 预防血栓 剂量: 100-300mg/d 副作用: 消化道反应,血小板功能降低 监测: 出血时间(BT),维持BT延长至治疗前的 2- 2.5倍 血小板的聚集功能测定,常用抗血小板药物,双密达莫(潘生丁)作用机制:可逆性抑制磷酸二酯酶,使血小板内 的 cAMP 增高适应症: 防治各种血栓栓塞性疾病剂量: 200-300mg/d副作用:头痛、眩晕，轻度胃肠道反应监测：血小板聚集功能测定,常用抗血小板药物,噻氯匹定（Ticlopidine)作用机制：抑制ADP、胶原诱导的血小板聚集激活血小板腺苷环化酶，使cAMP增高抑制环氧化酶，减少TXA2生成适应症：预防血栓，ACS 等剂量：125-250mg/Qd-Bid副作用：粒细胞减少，腹泻，皮疹，不宜与阿司匹林，口服抗凝剂，非类固醇抗炎药等合用，可增加出血的危险性监测：白细胞计数，在服药开始的个月及停药后天内每周检测白细胞、血小板血小板聚集功能测定,常用抗血小板药物,氯吡格雷作用机制：ADP受体拮抗剂适应症：ACS、PCI,脑卒中等剂量：75mg/d副作用：胃肠道反应、出血等监测：,常用抗凝药物,肝素作用机制：加速AT-对凝血酶的灭活作用数百1000倍增强AT-对其它活化凝血因子的中和作用，如因子a因子a因子a等增加纤溶活性抑制血小板活性，诱