消化道出血及护理

,消化道大出血及护理,上消化道出血,下消化道出血,上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血和便血。 食管胃肝胆 上消化道出血胰腺十二指肠,病 因:,（一）上消化道疾病,1、食管疾病 2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎,（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病,（四）全身性疾病,常见的上消化道出血病因(1),胃癌,常见的上消化道出血病因（2）,急性胃粘膜病变,常见的上消化道出血病因（3）,消化性溃疡,临床表现 一）上消化道局部症状：恶心呕血黑便1、上消化道出血是否呕血取决于 1) 量： 胃内存血大于300ml左右。2) 部位：幽门以上部位。非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、速度快，血液可反流入胃而呕出。2、上消化道出血呕血的颜色取决于：量和时间。量小、时间长为咖啡色；量大时间短为鲜红色。3 、红细胞中血红蛋白经胃酸作用形成酸化正铁血红蛋（hematin）而致呕吐物为咖啡色。4、 呕血后4小时即可出现黑便。,二）全身症状：1、贫血和血象变化：2、周围循环衰竭：短时间内大量出血可引起循环衰竭，导致失血性休克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗。,3、发热 ：24小时后出现，35天降致正常。4、氮质血症。上消化道出血的临床表现与出血量之间的关系：一次出血量500ml-头晕、眼黑、脉稍快、舒张压升高1000ml-不安、口渴、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗，收缩压降至90mmHg、心率100次/分、尿少，表现 为轻度失血性休克1500ml-淡漠、口渴重、面色苍白、末端紫绀，心率100-120次/分、收缩压降至70-60mmHg、静脉下陷、尿量很少，表现为中度失血性休克2000ml-意识模糊甚至昏迷，皮肤花斑样，紫绀重、呼吸困难，心率120次/分、收缩压小于60mmHg、无尿，表现为重度失血性休克,诊断及鉴别诊断一）定性： 确定是否上消化道出血。1 排除消化道以外的出血因素： 排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。 排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。 排除进食引起黑便：如动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药物。,2 判断是上消化道出血还是下消化道出血：呕血提示上消化道出血，血便大多来自下消化道出血。,二） 定量：出血量的估计，每日消化道出血510ml粪便隐血试验阳性，每日出血量50100 ml可出现黑便。三）定因：确定出血的原因。1、 临床表现及实验室检查。2、 胃镜。3 、影象学检查1）结肠镜2）X线检查3）DSA或SPECT4）胶囊内镜5）小肠镜 四）出血是否停止的判断：下列情况提示出血未止或再出血：1、 反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进；2、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化；3、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高；4、补液或尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再升高。,治 疗,上消化道大出血病情危急、变化快，必须争分抢秒，采取积极有效措施。 一）一般措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密观察病情变化。 二）维持有效循环血容量：迅速建立有效的静脉通道，积极输血补液，保证重要脏器的血氧供应。下列情况为紧急输血指征：1、 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；2、 失血性休克；3 、血红蛋白低于70克/升或红细胞比容低于25%。,三）止血措施1、静脉曲张性上消化道出血1）药物： 垂体后叶素：0.20.4U/Min。可用硝酸甘油舌下含服，每次一片，30分钟一次。 生长抑素：思他宁：首剂250g 静脉注射，然后250g/小时维持。 止血敏 立止血等。 口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云 南白药。2）三腔二囊管压迫止血。3）内镜止血： 注射硬化剂； 套扎。4）外科手术。 2、非静脉曲张性上消化道出血1）药物： 抑酸药物：PPI 奥美啦唑40mg/次 静脉注射 使胃内Ph值大于6 为目的。 口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云南白药。2）内镜治疗：微波、激光、电凝、止血铗等。3）外科手术。4）介入治疗,护理诊断 1、有窒息的危险 与恶心、呕吐有关2、体液不足：与上消化道大量出血有关3、电解质紊乱 与恶心呕吐，禁饮禁食有关4、活动无奈力：与失血性周围循环衰竭有关5、潜在并发症：心输出量减少6、体温过高 ：7、恐惧,护理措施一般紧急措施(1). 建立多静脉通道、紧急配血(2). 保持呼吸道通畅:病人卧位头偏向一侧,备好吸痰物品(3). 严密监测生命体征，必要时心电监护、吸氧、中心静脉压测定(4). 定期检查血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容(5). 活动性出血期间禁食,病情观察,1、严密观察生命体征（1）对血压的观察：消化道大出血可导致休克。失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小。（2）对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。（3）对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般38.5 ，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温38.5 ，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。,2、观察呕血、便血的性质和量 消化道出血60 ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭；出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便，出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。3、观察尿量 正确观察、记录24 h出入量。4、观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20%以上可出休克症状。5、观察有无再出血迹象 上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应密切观察有无再出血。如果患者反复呕血、黑便，颜色由黯黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示有再出血。,安全护理上好床栏,防坠床,防跌倒提供便器床上使用注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥,心理护理和舒适护理及时清理呕吐物及排泄,清洗皮肤血迹，做好口腔护理，以消除对病人的不良刺激。消除恐惧心理，保持稳定情绪。解释各项检查、治疗的目的，听取并细致解答病人的疑问。,补液、输血护理守护加压输血，补液遵循：先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾,三腔二囊管压迫止血的护理：,优点:止血确实,缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),三腔二囊管,插管前检查有无漏气，插管过程中必须经常观察患者面色、神志。插管后要保持胃气囊压力为50 mmHg70 mmHg，食管气囊压力为35 mmHg45 mmHg，密切观察引流液的颜色和量，置管24 h后宜放出气囊气体，以免压迫过久可能导致黏膜坏死，鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。,健康指导：饮食指导严重呕血或呕血伴有剧烈呕