躯体形式障碍及其治疗-副本

躯体形式障碍与治疗,陈湛愔湛江中心人民医院,定义,躯体形式障碍是一类障碍的总称。主要特征是病人反复陈述躯体症状不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证，即使患者有时存在某种躯体疾病但其所患躯体疾病并不能解释其症状的性质和程度或病人的痛苦与先占观念，病人通常拒绝探讨心理原因，常有一定程度寻求注意的行为,定义,躯体化主要是由于社会文化背景即社会人际关系造成的，是表达与应付社会和个人烦恼的手段。它是个体在心理应激反应下，一种体验和表达躯体不适和症状的倾向，这种躯体不适和症状不能用病理来发现。是一种“生物、心理、社会”三方面的演化过程，经由这一过程，用躯体症状来表达和解释个人和人际间的种种问题，且体验成为躯体症状。换言之，诉说的是躯体症状，表达的则是社会、心理方面的问题。 躯体化症状的表现常是复杂的、多部位的，它可涉及任何器官和功能，可以模拟任何一种疾病表现。,病因及发病机制,躯体化症状可以在缺乏精神障碍时出现，也可作为情绪激发的生理伴随现象，或是精神障碍的组成部分。也许是一种原发性障碍，症状本身就是一种妄想，或是一种隐匿性障碍，部分病例可能是其人格特征。其中精神因素在起病中有重要性，即患者有意识或无意识地将个人和社会烦恼或精神症状转化成了躯体症状。也许当情绪不能正常地从言语或行为方面发泄时便被潜抑下来，而以“器官语言”的形式表现出来，这就形成躯体化症状。急性躯体化常由一时性的应激症状群诱发，包括生理和心理两方面的症状。由于本人和有关人物(包括医生)都过多地关注躯体症状并当作躯体病治疗而忽视心理症状。同时，由社会文化所决定的行为准则也可能鼓励躯体症状的表达，从而给患者带来各种“社会性收益”，如用躯体化症状置换内心不愉快的心情，减轻由某种原因造成的自罪感，表达某种想法和情绪等。还可得到其他并非完全潜意识的收益，如籍以操纵人际关系，免除某种责任和义务，得到经济上的酬偿等。但这些并非患者有意伪装。因此，躯体化成为患者对付心理、社会各方面困难处境的一种方式，而且是退行到儿童早年的方式。,躯体形式障碍诊断的历史回顾, 古代埃及人把癔症诊断为躯体形式障碍。 1859年，Briquet在巴黎的一所医院里观察了430例以多种躯体症状为主诉的患者，将其诊断为癔症，并作了详细描述。后来美国圣路易斯的精神病学家们建议把一群查无实据的躯体化症状以Briquet的名字命名。 1980年美国精神疾病诊断与统计手册(第3版)(DSM-III)出版，躯体形式障碍取代了以人名命名的疾病名称。 1992年世界卫生组织国际疾病分类第l0版(ICD-10)采纳了DSM-III躯体形式障碍的命名。1994年美国精神学会在DSM-III的基础上，制订了DSM- 标准 2001年我国公布CCMDIII诊断标准，剔除了抑郁性神经症和癔症，增加了躯体形式障碍的诊断。,陈湛愔，2007,流行病学情况, Grabe等在一个4，075人的普通人群样本的调查中，按DSM-III-R诊断标准躯体形式疼痛的患病率为337， 按DSM-IV诊断标准患病率则降至123 。 Fink 对392名内科住院病人，用ICD-10诊断，5病人患躯体化障碍，用DSM-标准为15 。与此相反，ICD-10标准下只有07病人患未分化躯体形式障碍，DSMIV标准下则为10 。 de Waal 报道在基层保健机构及综合医院就诊人群中为161 。国内孟凡强等利用ICD-10诊断标准，发现综合医院门诊就诊病人182为躯体形式障碍，占门诊总人数74，女：男为5：1,陈湛愔，2007,流行病学情况, 根据WHO报道，世界50亿人口，约5亿人有心理卫生问题，但各国通科医生平均识别率仅48.9%。 我国通科医生的识别率为15.6%，甚至更低 由WHO组织14个国家15个城市的调查中，综合医疗机构中，有心理障碍患者的99.1%是以躯体不适为主诉就诊。,陈湛愔，2007,概述,目前，国际疾病诊断分类（ICD-10)已将躯体化障碍、持续性疼痛障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱等类型命名为躯体化形式障碍（soma toform disorder).F45.0 躯体化障碍F45.1 未分化的躯体化形式障碍F45.2 疑病性障碍F45.3 躯体形式的植物神经紊乱F45.4 持续性躯体形式疼痛障碍F45.8 其他躯体形式障碍,陈湛愔，2007,功能性躯体症状：概念,综合医院的许多临床医生常常碰到这样一些病人：、有一种或多种主观躯体不适体验；、但体检时缺乏相应的体征；、现代技术手段检查无相应的阳性发现。这类缺乏明确器质性基础的躯体症状，称为功能性躯体症状。,陈湛愔，2007,功能性躯体症状：临床特征,、描述模糊、常有波动、主观色彩、情绪色彩浓厚、反复求医的倾向、具有暗示与自我暗示性,陈湛愔，2007,就诊者中真正有躯体疾病者所占比例,大约三分之一的就医者并无任何躯体疾病！,功能性躯体症状：流行学,陈湛愔，2007,WHO：心理行为问题的处理至少耗费了全球年卫生资源的30%。,A.躯体疾病38%,B.心身疾病32%,C.心理行为问题30%,功能性躯体症状：流行学,Sartorius，1986,、医学不能解释的症状medically unexplained symptoms通过必要的检查仍不能解释的躯体症状、疑病性的躯体化hypochondriacal somatization过度关注健康，怀疑或坚信身患严重疾病,功能性躯体症状：四种形式,陈湛愔，2007,、精神障碍的躯体表现somatic presentation of psychiatric disorder原发疾病为精神障碍，但临床表现却以躯体症状为主（如某些抑郁症、惊恐障碍等）、心理压力伴发的躯体症状psychological stress associated symptoms 心理应激引起全身适应综合征 General adaptive syndrome，GAS,功能性躯体症状：四种形式,陈湛愔，2007,躯体症状伴随心理学症状、焦虑症状、恐怖症状、抑郁症状、疑病症状、其他症状等,临床表现,陈湛愔，2007,焦虑症状（Lewis，1957）、是一种恐怖或与恐怖密切联系的体验；、主观上有不祥、紧迫、虚脱、甚至濒死感；、客观上并无相应的威胁或危险；、指向未来的，预感某种威胁或危险即将发生；、伴有多种植物神经功能紊乱症状；、伴有明显运动不安。、发作形式：持续性（GAD）、发作性（PD）,心理症状,陈湛愔，2007,恐怖症状、害怕与处境不相称：即对大多数人不感到害怕处境感到害怕，或者害怕的程度超过一般人的 平均水平；、病人感到很痛苦，往往伴有明显的植物神经功能障碍；、回避害怕的回避，并直接造成社会功能损害；许又新认为：正常人面对现实，而恐怖症病人回避现实，是两者的最大区别。、主要类型：单一恐怖、其他恐怖,心理症状,陈湛愔，2007,抑郁症状、心理症状：主观抑郁体验客观抑郁表现、生理症状：睡眠障碍、食欲异常、性生理异常、躯体功能异常等,心理症状,陈湛愔，2007,疑病症状、对自身健康或疾病过分担心；、对某些异常感觉和/或生理现象作出疑病性解释；、有牢固的疑病观念，缺乏充分依据，但不是妄想；、对理性的分析和阴性检查结果表示怀疑；、反复到多家医院求医，反复要求进行辅助检查；、对辅助检查具有病态兴趣，但往往不愿接受治疗。,心理症状,陈湛愔，2007,睡眠障碍、难以入睡、早醒、易于惊醒、多梦、睡不解乏、睡眠感缺乏、睡眠时相延迟等。,躯体症状,陈湛愔，2007,Athens失眠量表：睡眠时间缩短,中国失眠现状调查，2002,N=10079,躯体症状,Athens失眠量表：睡眠质量下降,中国失眠现状调查，2002,N=10079,躯体症状,功能性躯体症状：躯体症状,慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome，CFS）以衰弱性疲劳、精力不足为主诉，常伴有头痛、咽喉痛、肌肉及关节痛、记忆力下降、注意集中困难等症状，可伴有低热及淋巴结肿痛。,陈湛愔，2007,中国：你感到疲劳吗？,中国都市生活满意度调查，2005,深圳：你感到身心疲惫吗？,深圳人心理压力调查，2005,躯体症状,慢性疼痛综合征躯体某部位或某几个部位长期疼痛不适常见的部位有头、颈、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等。,陈湛愔，2007,躯体症状,植物神经功能紊乱综合征 可有交感神经和副交感神经活动占优势两类表现，常见的表现有心悸、气急、便秘、出汗障碍、尿频尿急等。 自主神经紊乱常累及心血管系统(心脏神经症)、呼吸系统(心因性咳嗽与过度换气)和胃肠系统(胃神经症、神经性腹泻和肠易激综合症)。,陈湛愔，2007,躯体症状,功能性消化不良综合征 常见的诉述为腹胀、腹痛、恶心、反酸、嗳气、呕吐、腹泻等；但查无消化系统器质性疾病。,陈湛愔，2007,躯体症状,异常的皮肤感觉(痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等)；性与月经方面的申诉，很常见； 各项客观检查未见器质性疾病！,诊断争议,许又新：认为躯体化障碍的广泛使用，将会在中国精神科架构里造成很多不当诊疗杨菊贤等： 认为躯体形式障碍的诊断临床各系统症状太简单或缺项，确诊要求的病程过长，建议增加一些改进，以更适用于综合医院非精神科医生使用。 Henningsen等：建议在诊断中补充病人对病因认知的评估。精神科两个或两个以上的心境障碍可以在一个病人身上同时发生。基层医疗机构的其他关于躯体化研究也显示有较高的精神障碍共病，特别是抑郁与躯体化障碍共病。应特别注意！,躯体化形式障碍：心理学解释,第三状态假说在健康与疾病之间，存在一个既称不上健康也不能说是疾病的所谓第三种状态（亚健康状态）。第三状态假说认为，功能性躯体症状是人体第三种状态的主要表现。据预测，脑力劳动者中呈第三状态者高达80%以上，而一般中年人中，也有近50%呈第三状态。,陈湛愔，2007,躯体化形式障碍：心理学解释,人体三种机能状态致病因素机体抵抗力机体状态无有健康弱强第三状态弱弱第三状态强强第三状态强弱疾病,陈湛愔，2007,躯体化假说躯体化（somatization）是一种心理防御机制，病人通过这种机制，用躯体症状来表达和解释个人和人际间的种种问题。即：表面诉说的或反映出来的是躯体症状，而内在的、本质的、核心的却是社会心理方面的问题。也就是说，躯体症状是由心理问题引起的，但病人避开心理问题而执着地关注躯体症状。躯体化成为病人应付社会心问题的一种方式，而且是退行到儿童早年的一种方式。按照这种解释，功能性躯体症状可以视为内在心理冲突的一种表达方式。,躯体化形式障碍：心理学解释,陈湛愔，2007,躯体化障碍的心理学意义首先，躯体化的出现，说明个体遇到了难以逾越的心理困难，心理功能面临崩溃的危险。其次，躯体化的出现虽然暂时缓解了心理冲突，但病人的心理问题并没有获得解决，而且躯体化还会带来其他一些心理问题。,躯体化形式障碍：心理学解释,陈湛愔，2007,躯体化作为精神疾患的一种隐匿性主诉,心理问题 精神症状 心理防御不能解释的躯体症状,躯体化形式障碍：心理学解释,实际上：躯体症状只是外表现象心理问题是内在本质,陈湛愔，2007,森田学说日本学者森田正马认为，具有疑病素质的人求生欲望很强，希望健康，追求完美，习惯内省，对自己的健康状况、生命安全和精神安宁过分担心。他们的躯体和内脏感受器往往特别敏感，感受非常敏锐，因而常常把一般人在某些场合可能产生的感觉如用脑过度时的头昏、紧张时的心悸等正常生理范围内的变化误认为是疾病的表现而恐惧、紧张。结果，他们就更容易把自己的注意力集中在所谓的“症状”上。注意越是集中，感觉越是敏锐，“症状”也就越严重，形成恶性循环。这种现象称精神交互作用。,躯体化形式障碍：心理学解释,陈湛愔，2007,森田学说 按照森田的解释，各种功能性躯体症状可以看做是在疑病素质的基础上，通过精神交互作用而产生的。,躯体化形式障碍：心理学解释,陈湛愔，2007,躯体化作为一种放大的感知方式,心理问题疑病素质不能解释的躯体症状 精神症状 放大的感知方式,躯体化形式障碍：心理学解释,由于求生欲望过强，对躯体不适过于敏感过于注意，不适感被放大，轻微不适引起严重痛苦。,陈湛愔，2007,隐匿性抑郁（Masked Depression）、一种不典型抑郁症，以功能性躯体症状为主要表现，而抑郁情绪往往被躯体症状所掩盖；、以反复或持续出现各种躯体主观不适和植物神经系统症状，如头痛、头晕、心悸、胸闷、气短、四肢麻木和恶心、呕吐等症状，少数病人可以表现为贪食或厌食、体重增加或减轻，症状多变；、躯体检查无阳性发现，易误为神经症或其他躯体疾病；、这类病人往往不找精神科医生，而去看非精神专科；、对症治疗往往无效，抗抑郁剂可能取得戏剧性效果。,躯体化形式障碍：心理学解释,陈湛愔，2007,隐匿性抑郁 一些西方学者认为：东方文化及其决定的行为准则鼓励躯体症状的表达，习惯用躯体语言或躯体症状来表达抑郁等情绪。这种观点受到许多中国学者的反对。,躯体化形式障碍：心理学解释,实际上：躯体症状只是外表现象情绪抑郁是内在本质,陈湛愔，2007,心理压力心理应激,全身适应综合征General adaptive syndrome，GAS,肾上腺素分泌增加,皮质激素分泌增加,生理心理应激反应,躯体化形式障碍：心理学解释,日本：九成以上的人感到精神疲倦,精神疲倦调查,偶尔有,经常有,是否由于压力而感到精神疲劳？,无回答,没有,总是有,某个民间调查组织以年龄2070岁之间的1，000名男、女为对象进行了调查，对于是否感到精神疲劳这一问题， 9成以上的患者感到精神疲劳。,日本：压力与身体不适的关系,最近身体不适与压力的关系,至今所患疾病与压力的关系,无回答5,无回答1,与压力有关420,与压力无关218,无回答9,1000人,1000人,最近无身体不适,346,最近感到身体不适,649,身体不适与压力的关系,至今为止所患疾病与压力的关系,所患疾病与压力有关517,所患疾病与压力无关474,最近身体（腹痛、腹泻、头痛、肩酸等）的人当中三分之二（66.3%)回答称与压力有关,半数以上的人认为至今所患的疾病与压力有关,应激反应：肌肉应激症状肌肉紧张或疼痛不自主抽动口吃、声音颤抖或紧迫经常皱眉皱额磨牙或经常咬紧牙关动作增多、坐立不安,Miller LH & Smith AD，1976,心理应激：躯体症状,心理应激：躯体症状,应激反应：副交感应激症状食欲改变、恶心腹部胀气或胃肠痉挛性疼痛胃部反酸、烧灼感排尿困难、大便干结或