护理查房MG

重症肌无力,护理查房-,皖南医学院08级护理系,*,目录 CONTENTS,相关知识 Knowledge links,病史汇报 History report,健康教育 Health education,床边查体 Bedside examination,护理诊断及措施,Nursing diagnosis & nursing measures,病史汇报 History report,代 明,姓名：樊小革 床号：床 性别：女 年龄：41岁 住院号：715612入院时间：2012.01.29.14:30入院诊断：MG入院生命体征：T：36.3 P：68次/分 R：19次/分 BP 112/72mmHg,樊小革 女 41岁 系“吞咽困难，伴讲话不清17年，加重2月入院 。曾于二院就诊，诊断为”重症肌无力”，10余年来曾多次到青岛医学院附属医院就诊。长期服用强的松15mg qd。月前“感冒”后再次现上述症状，伴双眼闭合不全，抬头困难，以“”收入我科。医嘱予吡啶斯的明60mg口服，预防并发症等对症处理。,病史回顾,检查结果,CT检查：（胸部增强）两下肺少许炎症；胸腺区未见明显病灶；肝左叶小囊肿,影像诊断（胸部正位）：左中肺野带结节影，考虑钙化灶可能；右侧胸膜增厚粘连,血常规检查,尿常规检查,生化检查,葡萄糖 ：7.21钾 ： 3.43二氧化碳结合力：32.2,单核c百分比：10.4嗜酸c百分比：0.2嗜酸c绝对数：0.1红细胞：3.49红细胞压积：0.337血小板平均体积：13.0血小板分布宽度：17.2,白细胞计数：54.8结晶检查：25.8,病情动态,2月9日始反复出现胸闷、痰多伴轻度呼吸困难，2月11日 12时突发神志不清呼之不应，予以吸氧等对症处理后； 13时患者意识转为嗜睡，主诉无力咳痰，予以吸痰； 15时在卫生间如厕时，再发神志不清、呼吸困难、面色紫绀，立即予以呼吸气囊辅助呼吸等急救处理； 17时患者神志模糊，呼吸困难呈点头样； 18时30分行气管切开术，呼吸及辅助呼吸； 19时45分神志转清。,2月13日 予以胃管植入术2月17日 15时20分行呼吸机脱机训练。2月18日 16时30分自行拔出胃管，能自主进少量半流饮食。2月19日 停用呼吸机、心电监护2月27日 20时拔出气管套管2月29日 行气管瘘口闭合术之后患者病情平稳，经进一步支持治疗，于3月5日出院。,相关知识 Knowledge links,陆秀秀,Myasthenia gravis (MG) Definition,乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头处（NMJ）传递障碍的自身免疫性疾病。,Clinical Manifestations临床表现,起病隐疾 多数病人眼外肌最受累，表现为眼睑下垂、斜视和复视，双侧常不对称，瞳孔括约肌一般不受累。受累肌肉呈病态疲劳，症状多于下午或傍晚劳累后加重，早晨或经短时间休息后可减轻，呈规律的“晨轻暮重”波动性变化。,Five subgroups can be defined among patients with myasthenia. I.Ocular 眼肌型（15-20%） IIa. Mild generalized 轻度全身型（25%） IIb. Moderate generalized 中度全身型（30%） III. Progressively severe 重度激进型（15%） IV. late severe 迟发重症型（10%）,Osserman Classification分型,Myasthenia Gravis Crisis重症肌无力危象,病人肌无力突然加重，特别指呼吸肌及咽喉肌严重无力，导致呼吸困难，需人工辅助呼吸It is the leading cause of death in patients with MG.肺部感染或手术可诱发危象，情绪波动和系统性疾病可使症状加重,MG Crisisclassification,Myasthenic crisis 肌无力危象 （最常见）由抗胆碱药物剂量不足所致，注射腾喜龙后症状减轻。 Cholinergic crisis:胆碱能危象 1. 抗胆碱酯酶药物过量所致，静注腾喜龙无效或者症状加重。 2. It may be accompanied by pallor, sweating, nausea, vomiting, salivation, colic, and diarrhoea (muscarinic syndrome). Brittle crisis反拗危象: unresponsive to AChE.,Myasthenia Gravis (MG) Diagnosis,疲劳试验（Jolly试验）抗胆碱酯酶药物试验1.腾喜龙（tensilon）试验2.新斯的明（neostigmine）试验重复神经电刺激AChR抗体滴度测定：特征性意义,Myasthenia Gravis (MG) Treatment,（1）Drugs:AChE ：pyridostigmine吡啶斯的明Immunosuppressant 免疫抑制剂.（2）Intravenous immunoglobulins静脉注射免疫球蛋白（3）plasmapheresis血浆置换法,（4）thymectomy（胸腺切除术） should be performed in patients under 60 years of age. 放射治疗 Radiation therapy,Myasthenia Gravis (MG) Treatment,护理诊断及措施,Nursing diagnosis & nursing measures,左小炫,P1、低效呼吸型态：与呼吸肌麻痹有关。P2、躯体活动障碍：与四肢肌无力有关。P3、恐惧：与呼吸困难、濒死感或害怕器官切开有关。P4、知识缺乏P5、潜在并发症：重症肌无力危象 P6、清理呼吸道无效：与肌麻痹致咳嗽无力及气管切开、气管分泌物增多有关。,P7、生活自理缺陷：与运动障碍、语言障碍、吞咽功能障碍有关。P8、语言沟通障碍：与咽喉、软腭及舌肌受累或气管切开等所致构音障碍有关。P9、潜在并发症：废用综合征P10、营养缺乏：与吞咽困难，摄入量过少和精神压抑，影响食欲有关,1月29日P1 低效呼吸型态：Ineffective Breathing Pattern1、给氧：持续低流量给氧，并保持输氧管道通畅。2、保持呼吸道通畅：有效咳嗽、协助翻身拍背，及时清除口、鼻腔和呼吸道分泌物，必要时吸痰。3、准备抢救用物：床头常规备吸引器、气管切开包及机械通气设备，以利随时抢救。4、病情监测。5、必要时，呼吸机辅助呼吸。呼吸机的管理。6、心理支持。2月9日O：予以气管切开、呼吸机给氧，神志清楚、呼吸平稳。,1月29日P2 活动无耐力Activity Intolerance,1、.在急性期，鼓励病人充分卧床休息。与病人和家属共同制订护理计划，取得他们的积极配合。2.给病人和家属讲解活动的重要性，指导病人和家属对受累肌肉进行按摩和被动/主动运动，防止肌肉萎缩。3.用温水擦洗受累肌肉或肢体，刺激受累肌肉，防止肌肉萎缩。4.病人活动时，注意保持周围环境安全，无障碍物，以防跌倒，路面防滑，防止滑倒。1月29日O：病人活动自如，无肌肉萎缩,1月29日P3 恐惧Fear,1、疾病知识相关指导。2、心理护理2月9日O :病人情绪稳定。,1月29日P4 知识缺乏lack of knowledge,评估病人的文化程度，学习的能力。针对病人的具体情况，与病人共同制订学习计划。为病人提供安静没有干扰的学习环境及时间对病人取得的成绩应及时给予肯定和鼓励。耐心给病人讲解疾病的名称，病情的现状、进展及转归。仔细向病人解释治疗药物的名称、药物的用法、作用和副作用。鼓励病人提出问题，耐心给予解答。 2月9日 O：病人及家属了解及掌握相关疾病知识,1月29日P5 潜在并发症 重症肌无力危象 myathenic crisis,1、保持呼吸道通畅2、病情监测3、用药指导（1）抗胆碱酯酶药物（2）糖皮质激素（3）免疫抑制剂（4）注意用药禁忌 3月5日O：在医护人员治疗护理下，病人为出现重症肌无力危象,2月9日P6清理呼吸道无效clear airway is invalid,给氧保持呼吸道通畅 病情监测呼吸机的管理心理支持2月21日O：给予吸氧、吸痰、呼吸及辅助呼吸，病人呼吸平稳。,2月9日 P7 生活自理缺陷self-care defective,鼓励病人锻炼生活自理的能力。将病人经常使用的日常生活用品放在病人容易拿取的地方。根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。将便器放在床旁，以方便病人拿取。鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。3月5日O：病人生活自理,2月11日18时20分P8 语言沟通障碍the language barrier,教会病人简单的手势示意、沟通、学会紧急示意表达。教会家人、陪护眼神沟通、手势沟通。心理护理：安抚无法沟通的急躁。利用多种沟通手段：如手机等。2月11日O: 病人利用手机等沟通良好,。,1.与病人和家属共同制订护理计划，取得他们的积极配合。2.给病人和家属讲解活动的重要性，指导病人和家属对受累肌肉进行按摩和被动/主动运动，防止肌肉萎缩。3.用温水擦洗受累肌肉或肢体，刺激受累肌肉，防止肌肉萎缩。4.病人活动时，注意保持周围环境安全，无障碍物，以防跌倒，路面防滑，防止滑倒。O:患者活动自如，未发生肌肉萎缩。,P9 潜在并发症 废用综合征disuse syndrome,2月11日P10 营养缺乏inadequate nutrition,1.根据病人需要，给病人和家属讲解饮食营养的重要性，取得他们的积极配合。2.协助医师积极治疗原发病，改善吞咽困难。3.根据病人需要供给高蛋白、高热量、高维生素饮食。4.保证食物的色、香、味，以刺激病人食欲。5.选择容易吞食的流质、半流质或软饭，避免干硬、粗糙和辛辣酸咸等刺激性食物。6.给病人提供充足的进餐时间，进餐少量慢咽7.必要时，遵医嘱给予鼻饲。口腔护理2次/天，每周更换鼻导管1次。9.每周称体重，观察体重是否增加。2月11日o:行胃管植入术，进食少量流质半流质饮食。,健康教育 Health education,高蛋白、高维生素、高热量、富含钾、钙的软食或半流食，避免干硬或者粗糙的食物进食前充分休息或在服药后15-30min产生药效时进食指导病人进食咀嚼中适当休息创造良好的进食环境鼓励病人少量慢咽，进食时间充分,1.饮食指导,2.活动与休息,建立健康生活方式，保证充分的休息和充足的睡眠根