肺脓肿手术的麻醉301医院

肺脓肿手术的麻醉,解放军总医院 王勇 王晨,李文鹏 (516281) 女 20岁 47kg主诉:发热伴右胸痛12天 现病史:患者于2.18.无明显诱因突然发热,体温最高达39.1度,同时右侧胸痛,服严迪,感冒片,自服双黄连,静点克林霉素,效果不佳,体温逐渐上升达40度,于甘肃兰州医学院第二附属医院就诊,应用抗生素治疗效果不明显,拍胸片疑肺部感染,不排除肺结核.以泰能抗感染及抗结核治疗3天,体温无明显变化,于2.28.入我院急诊科.,查 WBC19.7*109/L N 87% L 8% RBC 3.87*1012/L HGB109g/L PLT 295*109/L PO2 117.5mmHg PCO2 25.6mmHg PH 7.48 BE -3.9 SO2 98.8% HCO3 18.7mmol/L,葡萄糖9.82mmol/L 天冬氨酸转移酶50U/L 丙氨酸转移酶44U/L K3.06mmol/L 白蛋白31.5g/L 予泰能,稳可信,18种氨基酸,Kcl静滴治疗无明显变化,于3.1.以右肺脓肿转呼吸监护室。患者自发病以来,精神欠佳,食欲差,睡眠欠佳,大便每日2次,稀便连续3天.,即往史:幼年哮喘,12岁始每年冬季哮喘发作,平喘治疗好转(具体药物不详).18岁时超声发现房缺,于04.7.23.在北京阜外医院行房间隔封堵术.89年患甲肝,否认肺结核,有输血史.,ECG:窦速156/分B超:右侧胸腔积液(脓性液体)痰菌培养:G+球菌、G+杆菌、G-球菌、G-杆菌 阳性，未见真菌。胸片（见下页）诊断:右肺脓肿 右侧脓胸待排,心内科会诊胸片可见蘑菇伞在房间隔部位,肺动脉段突出,右下肺阴影,提示患者已有肺动脉高压,右室肥厚等征象.3.4.测CVP24cmH2O。诊断:肺动脉高压.窦速给予艾斯络尔20mg+NS10ml iv.倍他乐克12.5mg Bid艾斯络尔400mg+5%GS500ml vd.25mg/h,3.4.上午血气:PO2 59mmHg PCO2 38.3mmHg PH 7.431 BE 0.8 SO2 91.1% K+ 4.99mmol/L Na+ 133mmol/L 3.4.晚拟在全麻双腔管下行右肺下叶切除术。,患者入室：坐位 呼吸较快伴咳嗽咳少量痰 听诊:痰鸣音响亮 双肺满布湿罗音 体温 38.9度在仰卧位头高30度下： HR142/min BP103/60mmHg SPO2 93%吸氧可达100%,诱导前准备两套吸引器诱导: 咪唑2mg 芬太尼0.1mg r-OH1.5g, 环甲膜穿刺后,经口插入35#左侧双腔管,至管深度为26cm时,遇较大阻力,双腔管无法深入，判断双腔管已过隆突，但分隔不好。听诊双肺湿罗音,手控通气发现气道压较高30-35mmHg,可吸出少量稀薄痰液,SpO2在77-89%之间。给予万可松4mg后,自主呼吸消失,机控通气气道压达35cmHg。,纤支镜观察:双腔管已过隆突,由于左支气管表面脓枷导致管径变细不能置入,发现气管、隆突、支气管表面均布满白色脓性分泌物,与气管壁粘连较牢固,不能吸出。后在纤支镜引导下换7.0#鼻管,行PEEP(5-10cmH2O),此时气道压达40mmHg,SpO2可达96% 。由于无法隔离双肺，术者决定在平卧，上半身抬高的体位下改行右肺下叶脓肿切开引流术。,麻醉维持：静吸复合术中在纤支镜下用生理盐水行左肺灌洗,一次10ml,共注入生理盐水约100ml,吸出较多脓性分泌物. 右肺脓腔引流出约100ml血性脓液后SpO2升至100%,遂停止PEEP,但气道压仍高35mmHg。手术历时1小时,术后听诊:双肺湿罗音明显减轻。手控呼吸给氧回胸外监护室行呼吸机治疗。,术中共输液1500ml 平衡液1000ml 血定安500ml 出血约200ml 尿量300ml,共用芬太尼0.5mg 异丙酚100mg r-OH2.5g 地米10mg,心率始终大于125次/分 血压较平稳.,术后3.5.上午拔管 血气:PO2 81.7mmHg PCO2 38.9mmHg PH 4.31 Hb8.4g BE 1.0 HCO3 25.3 SO2 96.2% 引流胸液80ml 体温有所下降3.6.血气:PO2 115.4mmHg PCO2 41.4mmHg PH 7.448 Hb15.1 BE3.7 SO2 98.4% 引流胸液50ml3.7.患者坐位，痰鸣音响，听诊双肺湿罗音。,讨论 湿肺手术的麻醉处理,湿肺,肺脓肿、支气管扩张、支气管胸膜瘘、肺囊肿、脓胸、支气管肺癌堵塞肺不张并感染，每天排痰量达数百毫升以上的肺部疾患。麻醉处理关键是防止脓痰液流入健侧肺造成感染扩散及堵塞气道，甚至引起窒息。,肺脓肿的病因:吸入性:好发于右肺,在仰卧时好发于上叶后段或下叶背段;坐位时误吸,好发于下叶后基底段;右侧卧位时好发于右上叶前段或后段的腋亚段。继发性：继发于支扩、肺囊肿等。血源性:为两肺外周部的多发病变。,临床表现:1.大多急性起病,2.畏寒、高热,体温高达39-40度,伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。 3.炎症累积胸膜可引起胸痛,且与呼吸有关。4.病变范围大,气促同时还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。5.如感染不能控制,于发病的10-14天,突然咳出大量脓臭痰及坏死组织,每日可达300-500ml,约1/3患者有不同程度的咯血,偶有中大量的咯血而突然窒息致死。6.20-30%肺脓肿破溃到胸膜腔,有突发胸痛、气急,出现脓气胸。,湿肺麻醉处理要点, 术前控制痰量至最低限度 体位引流，积极抗菌 采用快速诱导麻醉 防止插管期咳嗽，痰液涌出堵塞气道，随时吸引 双腔导管插管 便于分侧控制呼吸、隔绝污染和痰液吸引,麻醉维持以静脉麻醉为主，反复吸引不影响麻醉深度作间歇正压通气必须用较低的压力,IPPV即是造成其破裂的危险因素.一旦破裂可能造成张力性气(水)胸,如未能及时引流而继续加压通气,可加重循环障碍,甚至发生心脏停搏 注意术中呼吸道分泌物处理,术中呼吸道分泌物处理, 发现分泌物应及时吸出 常规呼吸道吸引 插管后 体位改变后 肺萎陷时 肺