病例分享-心肌梗死

病 例 分 享,河口县人民医院 内一科赵 芳,余XX，男，53岁，教师主诉：咳嗽、咳痰伴呼吸时胸痛3天。,病 情 介 绍,现 病 史,患者于2017年3月3日受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，伴少量白色脓痰，痰不易咯，伴呼吸时胸痛，胸痛呈隐痛，咳嗽时明显，疼痛不剧烈；伴鼻塞、流清涕、出汗、头昏，活动后感心悸、胸闷。遂于2017年03月06日 20:00至我院就诊。,病例分析,既往：“2型糖尿病”3年，平素服用药物不详。平素血糖未监测，血糖控制情况不详。否认高血压病史。个人史：长期大量吸烟史，20-40支/天。工作压力大，长期睡眠障碍。,查体：T36.4，P98次/分，R20次/分，BP90/64Hg，SPO2：96%双肺呼吸音清晰，无摩擦音，哮鸣音、干罗音与湿罗音。心界扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音；无奇脉、交替脉，无毛细血管搏动征，水冲脉。辅助检查： 2017-03-04门诊心电图示：窦性心动过速。部分ST-T改变。2017年03月06日我院胸片示：1.心脏增大，原因待查；肺淤血待排除。2.右肺下野肺炎与重叠构合影待鉴别。入院随机微量血糖：21.5mmol/L。2017-03-06双肺CT：1、双肺下叶条带状阴影，边缘清楚，亚段肺不张、间质线待排除。2、心脏稍增大，原因待查；冠脉壁钙化，纵隔可见小淋巴结。3、双侧少量胸腔积液。,2017-03-04 18:50,2017年03月06日,2017年03月06日我院胸片示：1.心脏增大，原因待查；肺淤血待排除。2.右肺下野肺炎与重叠构合影待鉴别。,2017年03月07日,双肺CT：1、双肺下叶条带状阴影，边缘清楚，亚段肺不张、间质线待排除。2、心脏稍增大，原因待查；冠脉壁钙化，纵隔可见小淋巴结。3、双侧少量胸腔积液。,入院诊断：1.咳嗽原因待查； 2.胸痛原因待查； 3.2型糖尿病。治疗暂予抗感染、止咳、化痰、调控血糖及对症治疗。,2017年03月07日12时58分接检验科危急值报告结果为：心三联(血清):hs-TnT 2.88 ng/ml。 患者当时表现，患者仍有咳嗽、胸闷、气促。无胸痛、呼吸困难。查体：T36.4 P98次/分 R 20次/分 BP 90/62mmhg SPO2:95%双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许细湿性啰音。13:21急查床旁心电图示：1.窦性心律；2.II、III、avF导联异常Q波；3.部分导联T波改变。2017-03-07 08:43 心电图：1.窦性心律；2.陈旧性下壁心肌梗死可能（请结合临床）；3.部分导联T波改变。,2017-03-07 08:15,病理性Q波,2017-03-07 13:21,病理性Q波,2017年3月7日血常规:白细胞16.9 109/L、中心粒细胞#11.84 109/L。 心三联:肌红蛋白：82.18 ng/ml、磷酸肌酸激酶同工酶质量 8.25 ng/ml、超敏肌钙蛋白 2.88 ng/ml。D-二聚体 0.84 mg/L。肝功:丙氨酸氨基转移酶 90.00 U/L、天冬氨酸氨基转移酶 147.00 U/L、,诊断考虑：急性冠脉综合征（急性下壁心肌梗死）。请示上级医师后：予下病危、告病重，持续心电监测及血氧饱和度监测、绝对卧床休息、抗血小板聚集、抗凝、减轻心脏负荷、减低心肌耗氧量及对症治疗。患者于2017年03月07日 14:30病情恶化，患者烦躁、呼吸困难，口唇指端发绀，血氧饱和度明显下降，T36.2，P122次/分，R22次/分，BP92/60Hg SPO2:82% 满肺可闻及湿性啰音。诊断考虑：1.心源性肺水肿；2.心源性休克；3.急性下壁心肌梗死；4.肺部感染。立即转ICU进一步诊治。,2017年03月07日14时55分入ICU后生命体征极不平稳，血压测不出，心音弱，自主呼吸微弱，随之患者呼吸心跳骤停。立即给予气管插管，呼吸机支持呼吸（呼吸模式:IPPV后改SIMV、f12次/分、 FiO280%,PEEP5mmHg)，同时进行人工胸外按压，静脉注射肾上腺素及心脏电除颤。经过积极抢救患者自主心跳及呼吸得以恢复，但患者情况极差生命征仍不平稳。持续给予多巴胺及去甲肾上腺素泵入维持血压。,病例分析,2017-03-07 15:01,病例分析,ST段抬高,2017.03.07 15:30,病例分析,2017.3.7 21:56,16:45 血常规:白细胞20.1 109/L。心三联:MYO 311.10 ng/ml、CKMB-mass 13.44 ng/ml、hs-TnT 4.62 ng/ml。N-端脑利钠肽前体:BNP 9504.00 pg/ml。 20:12 血气分析(动脉血):PH(T) 7.30 、PCO2 34.00 mmHg、PO2 62.00 mmHg。电解质:k 6.40 mmol/L。 2017-03-08 00:57血常规:白细胞 32.5 109/L、中心粒细胞绝对值#. 29.71 109/L。血气分析:PH(T) 7.21 、PCO2 31.00 mmHg、PO2 60.00 mmHg。血浆D-二聚体测定:0.54 mg/L。01:26 肾功:尿素13.29 mmol/L、肌酐208.00 umol/L、尿酸 614.00 umol/L。肝功:ALT 150.00 U/L、AST 222.40 U/L。,生命征不平稳，血压低、氧饱和度不稳定、心率快，气道大量泡沫痰，持续给予多巴胺静脉泵入维持血压，给予呼吸机辅助呼吸，并且积极联系邀请上级医院专家到我院指导治疗。夜班院外专家到我院会诊建议：1、抗凝治疗；2、控制休克，使用去甲肾上腺素升压，监测中心静脉压；3、监测心电图、心肌酶及D二聚体，调整呼吸机参数；4、加强抗感染，减少脓毒血症发生。遵嘱执行，行右锁骨中心静脉置管，使用多巴胺及去甲肾上腺素升压，监测中心静脉压，持续呼吸机辅助呼吸。,红河州第一人民医院心内科会诊意见：诊断：1.冠心病 急性下壁心肌梗死 killip IV级 心源性休克；2.心跳、呼吸骤停复苏后；3.肺部病变待诊；肺栓塞不排外；4.2型糖尿病；5.肺部感染；6.呼吸衰竭。建议：1.抗栓治疗（抗血小板、抗凝）；2.控制休克，使用去甲肾上腺素升压，监测中心静脉压，指导补液；3. 监测心电图、心肌酶及D二聚体，调整呼吸机参数；4.加强抗感染，减少脓毒血症发生。5.严格监控血糖。,病例分析,2017.3.8 09:20,2017年3月8日 09:30,查体：T36.1，P132次/分，R24次/分（呼吸模式:SIMV、f12次/分、FiO280%，PEEP 5mmHg)，BP114/93Hg，氧饱和度：89%。患者一般情况极差，呈镇静状，双侧瞳孔等大等圆，左直径3mm，右直径3mm，对光反射存在。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及中等量湿性啰音。心界左下扩大，HR：132次/分，律齐，心音减弱。,2017-03-08 11:45血气分析:PH(T) 7.17 、PCO2 33.00 mmHg、PO2 70.00 mmHg、sO2c 90.00 %。血常规:白细胞：28.7 109/L、中心粒细胞%88.0 %。12:43血浆D-二聚体测定:DD 0.50 mg/L。14:17心三联:hs-TnT 8.24 ng/ml、MYO 1570.00 ng/ml、CKMB-mass 49.75 ng/ml。 14:20肾功： Urea 16.10 mmol/L 、CRE 355.00 umol/L。肝功:ALT 960.00 U/L、AST 1785.00 U/L。电解质:Ca 1.79 mmol/L、k 5.38 mmol/L。,03-08 18:25 血常规:白细胞：WBC23.0 109/L、NEUT#19.30 109/L、NEUT%84.1 %。血气分析:PCO2 30.00 mmHg、.PO2 88.00 mmHg。 03-09 血气分析:PH(T) 7.10 、PCO2 47.00 mmHg。血浆D-二聚体测定:8.96 mg/L。10:21凝血酶原:APTT 58.6 s、PT 23.4 s、FIB 1.87 g/L。10:31血常规:白细胞 22.4 109/L。15:18肾功:Urea 30.40 mmol/L、CRE 658.00 umol/L、UA 851.00 umol/L。肝功:ALT 3033.00 U/L、GGT 104.00 U/L。,病例分析,患者于2017年3月9日19:30转红河州第一人民医院ICU进一步治疗。,昆明医科大学第二附属医院远程专家会诊心内科专家会诊意见：诊断：1. 冠心病 急性冠脉综合征 （急性下壁ST段抬高型心梗） 急性肺水肿 心肌梗死 killip III级 心跳、呼吸骤停，心肺复苏后；2.多器官功能衰竭；3.肺部感染。建议：1.抗栓、抗凝：阿司匹林肠溶片、氯吡格雷及低分子肝素，监测肾功能的情况调整；2.阿托伐他汀钙片20mg，QN；营养心肌药物；3.生命支持，维持血压稳定：加用多巴胺及扩容治疗；4.病情稳定可考虑转院。,昆明医科大学第二附属医院远程专家会诊呼吸内科专家会诊意见：诊断：1.胸痛、呼吸困难查因（肺栓塞？）2.冠心病、心律失常？建议：1.病情允许行主动脉CT扫描，排外主动脉夹层破裂。2.行D二聚体检查及凝血功能复查，凝血功能正常可考虑低分子肝素