躯体治疗7年制

十六章、躯体治疗,苏州大学第一临床学院精神医学教研室,心理治疗 药物治疗 电抽搐治疗 躯体治疗 工娱疗法 胰岛素休克 精神外科,精神疾病的治疗,第一节、药物治疗概述,精神药物（psychotropic drugs)：主要作用于中枢神经系统而影响精神活动的药物第一个抗精神病药物 （法）Paul Charpentier合成的氯丙嗪精神药物是亲脂性化合物，易于肠道吸收和透过血-脑屏障，最终到达脑部而起作用。除锂盐外，多数精神药物血浆蛋白结合率高，过量中毒时采用血液透析方法不易清除。,第一节、药物治疗概述,精神药物主要通过肝脏代谢，导致极性增强，亲水性增加，有利于肾脏排泄。主要通过肝脏代谢：CYP-细胞色素P450酶半衰期一般较长，个体差异大药物合用风险：MAOIs,第一节、药物治疗概述,精神药物的分类,抗精神病药物：神经阻滞剂，作用于中枢神经系统，通过调节神经递质传递功能，治疗精神分裂症和其他精神病性症状的药物。抗抑郁药物：通过提高中枢神经系统神经递质传递功能而治疗各种抑郁症状的药物，没有提升正常情绪的作用。,精神药物的分类,心境稳定剂：抗躁狂药，治疗躁狂状态和双相情感障碍的其他状态及对反复发作的双相情感障碍有预防作用。抗焦虑药：缓解各种焦虑状态的药物认知改善药：精神激活药，中枢兴奋作用，可提高注意力；记忆改善药，改善记忆，延缓疾病进展。,精神药物的分类,精神药物的用药原则,个体化靶症状和药物选择剂量用药方式、剂型疗效与安全性的综合评估,影响药物疗效的因素,个体差异：与药效和药代动力学有关的基因组学特征药物作用谱和靶症状其他影响药物起效的因素,影响药物安全性的因素,药物基因组学与药物不良反应的个体差异神经递质受体作用相关的不良反应药效学相关的不良反应蛋白结合率相关的安全性问题药物相互作用及联合用药过量服用的毒性反应,第二节、抗精神病药物,主要受体阻断特点多巴胺受体阻断作用5-HT受体阻断作用肾上腺素能受体阻断作用胆碱能受体阻断作用组胺受体阻断作用,抗精神病药物的分类,传统抗精神病药物，第一代或典型抗精神病药物，阻断中枢多巴胺D2受体、 可产生锥体外系副反应（EPS）、催乳素水平升高第二代抗精神病药物，非典型或非传统抗精神病药物，5-HT2A和D2受体阻断作用、较少或不产生锥外系反应和催乳素升高,传统抗精神病药物,主要阻断CNS多巴胺D2受体低效价：D2受体选择性较低，临床治疗剂量大，镇静作用强，内脏毒性大，抗胆碱能作用强，EPS相对较轻，如氯丙嗪、硫利达嗪等。高效价： D2受体选择性较高，剂量小，抗精神病性症状作用突出，镇静作用不强，内脏毒性小，EPS较强， 氟哌啶醇、奋乃静等。,传统抗精神病药物,主要有4种受体阻断作用: 1、多巴胺能D2受体 2、胆碱能M1受体 3、去甲肾上腺素能a1受体 4、组胺能H1受体,第二代抗精神病药物,SDA类抗精神药物：中枢 5-HT2A和D2受体阻断剂 ，改善阳性症状、阴性症状、认知及情感症状， EPS轻，代表药物利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、等。,第二代抗精神病药物,多受体阻断作用的药物：中枢 5-HT2A和D2受体阻断，较强的抗精神病作用，但与疗效无关的受体阻断产生多种副作用，如过度镇静、体重增加、糖脂代谢紊乱，代表药物氯氮平、奥氮平、喹硫平等。,第二代抗精神病药物,DA部分激动剂或DA稳定剂类抗精神病药 对额叶皮层DA活动减低的通路产生DA，对中脑边缘系统DA功能过高的通路产生DA ，阴性、阳性症状均有疗效，代表药物阿立哌唑、氨磺必利等。,长效抗精神病药物,母药大多为传统抗精神病药物，维持治疗和依从性差的病例，口服五氟利多、肌注氟奋乃静葵酸脂、氟哌啶醇葵酸脂等，利培酮长效针剂（恒德）等疗效、不良反应与母药相同，EPS一周内最重。,临床应用,抗精神病药的作用可以归纳为三个方面:（1）抗精神病作用，即抗幻觉、妄想作用（治疗阳性症状）和激活作用（治疗阴性作用）（2）非特异性镇静作用（3）预防疾病复发,适应证,主要用于控制各种精神病性症状如幻觉、妄想、精神运动性兴奋等。精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、器质性精神障碍、儿童精神障碍。器质性精神障碍:选用第二代抗精神病药，小剂量开始。,禁忌证,下列情况应慎用或禁用： 严重的心血管疾病； 中重度肝功能损害； 骨髓抑制；中枢神经抑制者； 闭角型青光眼； 前列腺肥大；尿潴留； 震颤性麻痹；严重呼吸系统疾病； 肾功能不全者。,药物的选择,药物的选择主要取决于副作用的差别症状学诊断-根据主要靶症状和药物作用特性结合患者的个体特点-年龄、体重、躯体情况、精神症状的严重程度以及病人对药物的敏感性、既往服药史等医生的用药经验,药物的选择,剂量不足和过早换药是治疗过程中最易发生的错误药物足量，且维持4-6周后仍无效才考虑更换药物,药物的应用,首次发作、复发、加剧患者口服为主，1-2W加至治疗量，2-4W有效治疗量症状改善，巩固治疗4-6月，缓慢减量维持剂量个体化肌注、静脉用药长效制剂,药物的应用,初发病的精神分裂症精神运动性兴奋、不宁、激惹、攻击、失眠 -2-3周内控制幻觉、妄想和思维障碍 - 2-5周才有效焦虑抑郁、淡漠退缩 - 6-8 周才能改善慢性患者 - 5-6月才能见效,药物的用法和剂量,急性期 - 3次/日或多次急性期过后 - 1-2次/日维持治疗 - 间断疗法,药物的用法和剂量,氯丙嗪为例 小剂量开始（25-50mg/日），逐步加量，1-2周加至治疗量（300-400mg/日）维持量： 一般是治疗量的2/3-1/4 理想的维持量 以小量而能获得较好的疗效为准（传统药）维持量就是治疗量（新型药）,药物的不良反应及处理,抗精神病药物最常见的副反应是锥体外系症状 处理和预防副作用和治疗精神分裂症具有同等重要,不良反应,锥体外系不良反应过度镇静心血管方面不良反应内分泌改变体重增加和糖脂代谢异常胆碱能改变有关的不良反应,不良反应,肝脏损害癫痫发作血液学方面（如粒细胞缺乏症）恶性综合症过量中毒,不良反应及处理,锥体外系不良反应常见四种形式急性肌张力增高东莨菪碱0.3mg 肌注St 类帕金森症 安坦2mg 2-3次/日 静坐不能 心得安10mg 2-3次/日 安定2.5 mg 2-3/日迟发性运动障碍 停药或换药、 停用抗胆碱能药,不良反应及处理,内分泌改变 通过抑制下丘脑结节漏斗DA受体，导致催乳分泌素 闭经、泌乳和性功能改变减药或换药体重增加和糖脂代谢异常定期检测血糖、血脂，调整饮食结构，和增加运动,不良反应及处理,胆碱能改变有关的不良反应口干、便秘、视物模糊、排尿困难、尿潴溜等 传统药此类作用较强 减药或换药肝脏损害一过性谷丙转氨酶(ALT) 升高 同时服用保肝药，检测肝功能,不良反应及处理,癫痫发作多见氯丙嗪、氯氮平降低抽搐阈诱发减药或合并抗癫痫药或换药恶性综合症药物剂量过高、频繁换药、多种药物合并使用 高热 肌紧张 意识障碍 自主神经功能紊乱（ 出汗、心动过速、尿潴溜等）停用抗精神病药、支持性治疗、试用DA激动剂（硝苯呋海因、溴隐停）,不良反应及处理,粒细胞缺乏症氯氮平引起较为多见，发生率为1%-2%每周检测白细胞计数（最初6个月）减药或停药，同时给予升白药或碳酸锂严重的粒细胞缺乏症应给予隔离和抗感染治疗,不良反应及处理,过量中毒临床表现：肢体的抽搐、意识障碍、心率紊乱毒扁豆碱可用作解毒药洗胃大量输液以促进排泄升压药只能用作用于受体的升压药如间羟胺和去甲肾上腺素等，禁用肾上腺素,分类、适应症、优缺点,第一代抗精神病药物第二代抗精神病药物,第三节、抗抑郁药物,治疗各类抑郁状态，但不会提高正常人情绪。对强迫、惊恐、焦虑也有效果。常用抗抑郁药有四类：MAOIs、TCAs、SSRIs、及其他递质机制的新型抗抑郁药。,单胺氧化酶抑制剂（MAOIS）,MAO-A和MAO-B两个亚型，选择性、非选择性，苯乙肼和吗氯贝胺不宜与其他类型的抗抑郁药和抗精神病药合用换用其他抗抑郁药须停药2周以上。,三环类抗抑郁药（TCAS）,抑制突触前单胺类神经递质再摄取，突触间隙NE和5-HT含量升高选择性不高，对突触后1、H1、M1受体的阻断导致低血压、镇静、口干和便秘等不良反应。代表药丙咪嗪（米帕明）、阿米替林、氯丙咪嗪（氯米帕明）、多塞平不良反应多，耐受性差，疗效好起效快。,选择性5-HT 再摄取抑制剂（SSRIS）,选择性抑制5-HT 再摄取，突触间隙5-HT含量升高与TCAS疗效相当，但安全性高，耐受性好，服用方便，一线抗抑郁药五朵金花：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明,5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIS）,5-HT和NE双重再摄取抑制作用，高剂量时DA再摄取抑制作用， 对1、H1、M1受体作用轻微疗效与剂量有关，低剂量与SSRIS类似，高剂量作用谱加宽代表药物：文拉法辛、度洛西汀,5-HT2A受体拮抗剂和5-HT再摄取抑制剂（SARIS）,镇静和抗焦虑作用强，不良反应较SSRIS少，对性功能没有影响。代表药物：曲唑酮,NE与DA再摄取抑制剂（NDRIS）,疗效与TCAS相当，可用于戒烟对食欲和性欲没有影响，高剂量可诱发癫痫代表药物：安非他酮,NE能和特异性5-HT能抗抑郁药物（NaSSA）,阻断中枢突触前去甲肾上腺素能神经元2自身受体及异质受体，增强NE 、5-HT从突触前膜的释放，对 H1受体也有一定的亲和力，对外周突触前去甲肾上腺素能神经元2自身受体也有中等程度的拮抗作用代表药物：米氮平、米安色林,选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRI）,选择性阻断去甲肾上腺素再摄取，增加突触间隙去甲肾上腺素含量代表药物：瑞波西汀,作用机制和分类,非典型抗抑郁药 增加突触前5-HT的再摄取，增加囊泡中5-HT的储存，使突触间隙5-HT浓度减少。代表药物：噻奈普汀草药 贯叶连翘（圣.约翰草），活性成分金丝桃素，同时抑制突触前膜5-HT、NE、DA的再摄取,适应证,抑郁症 躯体疾病及其他精神疾病伴发的抑郁症状焦虑障碍,影响抗抑郁药安全性的因素,与神经递质相关的不良反应与药效学相关的药物相互作用与不良反应与药代动力学相关的药物相互作用与不良反应过量服用的毒性作用撤药综合征,三环类抗抑郁药,适应症：治疗及预防抑郁症、恶劣心境障碍、其他疾病抑郁状态禁忌症：严重的心血管、肝肾疾病、青光眼、尿潴留、前列腺肥大、 妊娠头三个月禁用、癫痫和老人慎用,三环类抗抑郁药,阿米替林 较强的镇静和抗焦虑作用 （激越性抑郁） 多虑平 较强的镇静和抗焦虑作用 （恶劣心境、慢性疼痛） 丙咪嗪 振奋和激活作用 （迟滞性抑郁、儿童遗尿症） 氯丙咪嗪 治疗强迫症状,三环类抗抑郁药,小剂量开始（25mg/日），逐步加到治疗量（150mg日） 睡眠首先改善，随之抑郁症状改善，但显效时间在用药2周左右才出现。足量足时，4周无效可考虑换药一般不主张联合用药维持治疗：（预防性治疗）是小量而能获得较佳的疗效为准,不良反应及其处理,抗胆碱能副反应: 口干、便秘、视物模糊、尿潴留、肠麻痹 中枢神经系统副作用：诱发癫痫、躁狂 心血管不良反应：心律失常 性方面的副作用 体重增加 过敏反应 过量中毒: 昏迷、痉挛发作、心律失常,选择性5-HT 再摄取抑制剂,氟西汀（百忧解）各种抑郁、动力缺乏帕罗西汀（赛乐特）适合伴焦虑的抑郁舍曲林（左洛复）适用于各种抑郁病人氟伏沙明（兰释） 适用强迫症西酞普兰（喜普妙）适用于焦虑、抑郁症,选择性5-HT 再摄取抑制剂,新型抗抑郁药物与传统药物相比 疗效相当，毒副作用小，使用安全基本上没有心脏毒性作用 没有或很少有抗胆碱副作用,其他新型抗抑郁药物,文拉法辛：难治性抑郁度洛西汀：抑郁伴疼痛米氮平和米安色林：抑郁、失眠曲唑酮：抑郁、焦虑瑞波西汀噻奈普汀,第四节、心境稳定剂,适应证：双相障碍包括躁狂相、抑郁相的治疗、预防，对难治性抑郁、精神分裂症的某些类型也可加用 禁忌证：心肾功能不全、心律失常、低钠、妊娠碳酸锂是最经典、疗效最可靠的心境稳定剂,心境稳定剂,碳酸锂锂盐的治疗量与中毒剂量很接近，需监测血锂浓度血锂浓度宜0.8-1.0 mmol/L 维持量的血锂浓度为0.4-0.8 mmol/L，1.4 mmol/L易致中毒老年人和有器质性疾病患者易发生中毒锂中毒前兆: 呕吐、腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清、意识障碍,心境稳定剂,开始0.25 t.i.d, 渐加至治疗量800-1500mg/日,锂盐需7-10天才显效维持量为治疗量的一半(400-800mg),心境稳定剂,抗癫痫药类心境稳定剂卡马西平锂盐治疗无效、不能耐受锂盐副作用、快速循环型丙戊酸盐躁狂相，与锂盐和（或）新型抗精神病药物合用效果好钙通道拮抗剂异博定、尼莫地平非典型性抗精神病药物利培酮、奥氮平、奎硫平,第五节、抗焦虑药物,消除或减轻紧张、焦虑、惊恐、具有稳定情绪和镇静催眠作用的药物。适应证：广泛性焦虑、惊恐障碍、强迫症 、社交焦虑障碍、创伤性应激障碍、睡眠障碍、急性兴奋状态的辅助治疗、抑郁状态的辅助治疗、精神分裂症合并焦虑症状的辅助治疗以及抗抗精神病药物不良反应的对症治疗。,抗焦虑药分类,苯二氮卓类药物（又称弱安定剂）5-HT部分激动剂 丁螺环酮 作用于苯二氮卓类受体的非苯二氮卓催眠药 佐必坦、佐匹克隆受体阻滞剂 普奈洛尔有抗焦虑作用的抗抑郁药 SSRI、SNRI、SARI、NaSSA有抗焦虑作用的非典型性抗精神病药物 奥氮平、奎硫平,药物选择,安定(地西泮); 持续性焦虑、躯体症状 硝基安定（硝西泮）: 焦虑、失眠 氟安定（氟西泮）: 焦虑、失眠 舒乐安定（艾司唑仑）: 焦虑、失眠 佳乐定（阿普唑仑）:具