非典2

传染性非典型肺炎,概 念,传染性非典型肺炎(infectious atypical pneumonia,IAP）又称严重急性呼吸综合征（ severe acute respiratory syndrome；SARS）。本病是新型冠状病毒引起的传染性强、传播速度快、危害大的严重呼吸道传染病。 临床特点：以发热伴乏力、头痛、关节痛、肌肉酸痛等感染症状和干咳、胸闷，严重者出现呼吸加速、气促或明显呼吸窘迫等。,概 念,目前临床最常见非典型肺炎（AP）肺炎支原体肺炎肺炎衣原体肺炎军团菌肺炎鹦鹉热衣原体肺炎立克次肺炎,概 念,NPNPNP,AP,IAP,SARS,全球SARS疫情概况,WHO网站（15 August 2003）：2002年11月2003年8月5日，29个国家报告临床诊断病例病例8422例，死亡916例中国大陆、香港、澳门、台湾，共发病7748例，死亡829例（分别占全球总数的91.3%和89.5%)，病死率为10.7%28个国家发病674例，死亡87例（分别占全球总数的8.7%和10.5%)，病死率为12.9%,中国SARS疫情概况,WHO网站公布,中国大陆SARS流行概况,病例数：5327例；死亡数：349例；另有19例死于其它疾病，其余病例均已在8月16日前治愈出院；发病率：0.39/10万；死亡率：0.023/10万；病死率：6.6%地区分布：大陆共有24个省区市、266个县（市、区）有临床诊断病例报告；城市多于农村（城市病例占总病例81.1%）；南方早于北方；广东及华北五省占总病例数96.73%,SARS地区分布,SARS病例的地区分布特点：首发地区：广东传入+地方性传播的 11个省区传入无地方性传播的 11个省区无病例报告7个省区（青、藏、新、黑、琼、黔、滇）,地区分布特点表明,远距离传播，而不是沿陆地交通蔓延远程传播通过飞机、火车等，传染源可迅速流动任何地区都可能出现疫情,病原学,冠状病毒科（cronaviridae）：17个种 冠状病毒属（cronavirus）4群 第1、2群：感染哺乳动物(哺乳动物冠状病毒) 第3群：感染禽类(禽类冠状病毒) 第4群：感染人(人冠状病毒)，有4株： HCoV-229E, HCoV-OC43 SARS-CoV HCoV-NL63。,SARS-CoV,对外界抵抗力较弱： 尿液中可存活3-10d， 痰液和粪便中存活4-5d， 在血液存活约15d； 室温下，在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等物表可存活2-4d。,SARS-CoV,灭活条件: 56加热90min 75加热30min 紫外线照射60min 乙醚4 24h 75%乙醇作用5min 含氯消毒剂作用5min 过氧乙酸和紫外线照射有较好消毒作用,发病机制,SARS-CoV呼吸黏膜上皮C病毒血症 侵犯免疫L、WBC和淋巴组织损伤。 CD+3、CD+4、CD+8T，。 侵犯：气管支气管上皮C、肺泡上皮C、血管内皮、巨噬C及LC等。清除病毒时损害肺,病理改变,病变：肺间质炎，上皮C脱落肺泡腔肺泡炎，透明膜形成及脱落型上皮C，肺泡间隔单核C浸润，肺泡间隔增宽。毛细血管纤维素性血栓形成。病变重或恢复不良者弥漫肺泡损伤(DAD)增殖期和纤维化变化。支气管腔内血栓形成。 主要累及肺和脾脏、淋巴结等 心、肝、肾、肾上腺及脑非特异性损害。,流行病学依据(传染源),患者：有症状即有传染性，症状明显传染性强，尤其持续高热、频繁咳嗽、ARDS时，有的被称为超级传播者。潜伏期有无传染性均无证据。治愈出院者不具有传染性。轻型不是重要传染源。隐性感染是否存在及其比例尚不清楚。不排除存在其他传染源的可能性。,流行病学依据(传播途径),近距离呼吸道飞沫： 接触传播：直接或间接接触患者分泌物、排泄物及其他污染物，经口、鼻、眼黏膜侵入。 肠道传播：可能性小。 血液、性途径和垂直传播：无证据。,流行病学依据(人群易感性),普遍易感，显性感染为主，缺少亚临床感染(隐性感染)证据。 流行后尚未形成免疫保护屏障。儿童感染率低。空气不流通及室内集聚易感染。 高危人群：密切接触者，如陪伴及未采取有效防护措施的医务人员等。,医务人员感染情况,院感/总例数 感染率 多伦多地区 73/144 50.69%香港威尔氏亲王医院 139/156 89.1% 中国内地（至3/5） 832/4125 20.16% 广州市八医院 48/260 18.5% 北京小汤山医院 0/600 0.0%,流行病学依据(流行特征),地区分布：2003.8.7全球8422例，死亡916例，波及亚、欧、美洲32国和地区。 中国(内地和台、港、澳)、新加坡等 内地5327例，京、广占75.7。 疫情类型：流行区-广东首发病例无接触史；输入并引起传播-北京等；输入病例无继发病例-湖南、四川等；无病例-西藏等。 人群分布：青壮年为主。男女发病无差异,临床表现,潜伏期：2-10天，多于4-5天发病。临床类型: 普通型 轻型 重型 极重型,普通型(典型),前驱期：1-7天，发热为首发，T38，病毒血症。干咳、胸痛，腹泻,体征少。肺阴影7d内出现进展期：第4-9d，症状，T39，咳嗽、胸闷、胸疼，呼吸困难轻。湿鸣少。肺阴影。肝大极期：第10-14d，T39.5，肺病变重，气喘、心悸、出汗，痰少。湿鸣与呼吸困难不成比例。肺阴影迅速发展，多叶。可有ARDS或MODS。恢复期：第15-21d，T，症，病变吸收。通气与弥散，恢复时间因人而异。3-4%肺间质纤维化。,重 型,普通型出现下列中2项即为重型： 1.生命体征不稳,咯血痰,烦躁, R30次/分。 2.低氧血症：吸氧3-5L/分，或血氧饱和度(SpO2)93%；或氧合指数(PaO2/FiO2)300(N400-500mmHg)。 3.休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。 4.多叶病变且范围1/3,或48H病灶进展50%。,其他类型,轻型: 病情轻，低热，干咳，无气促、呼吸困难及低氧血症等。肺局限斑片影，于3-7d吸收, 无肺纤维化等后遗症。 儿童IAP:少见，多为3-12岁，症状轻，预后好。起病急，持续发热，咳嗽、咳痰发生率高，多无胸疼、肌痛等全身症状。 老年IAP: 基础病或并发症，症状重，进展快，早期即咳嗽、气短及呼吸难，易继发感染，死亡率高。,并发症与预后,并发症：多见于严重阶段或之后。继发感染、肺间质改变、纵隔气肿、胸膜病变、骨质疏松或骨质缺血性改变等。 预 后: 多较好，病死率7%。 致死因素：老年(60Y病死14%，占死亡44%) 严重基础病； 严重营养不良； 近期外科大手术史等,实验室依据(常规检查),1.白细胞：多正常，部分； 多数L，细胞形态变化。,实验室依据(特异性抗体),1.血清抗体阳性 2.SARS-CoV-RNA PCR法检测阳性。3.T淋巴细胞亚群 CD+4、CD+8 。多数亚群CD+4T。4.病毒分离：呼吸道分泌物、粪或血液等接种培养分离病毒, 鉴定可证实SARS-CoV,影像学依据,磨玻璃密度影：X线和CT病变密度比血管低，其内可见血管影。单发或多发小片状、大片状或弥漫分布。阴影内可合并广泛网状影称为“碎石路”征。 肺实变影：病变密度比血管密度高，其内不能见到血管影，有时可见空气支气管征。X线上肺实变影可高于肺门阴影密度。病变呈单发或多发小片状、大片状或弥漫分布。,诊断标准,临床诊断： 流行病学、症状、肺部X线影像改变，排除其他病者可临床诊断。 分泌物SARS-CoV RNA阳性，或血清SARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度增高4倍及以上可确诊。,诊断标准,疑似病例： 缺流行病学资料，而具备其他SARS支持证据； 进一步追溯其病前2W接触史,有流行病学依据、症状，无肺部X线影像变化者也应作疑似病例； 动态胸片或CT，一旦有肺病变并排除其他病后可作临床诊断。,诊断标准,医学隔离观察： 近2周内有与SARS或疑似患者接触史而无临床表现者，应自与前者脱离接触之日起，医学隔离观察2周。,鉴别诊断,重点鉴别：感冒、流感、细菌性肺炎、军团菌肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制(器官移植后等)者合并肺感染、病毒性肺炎等。 注意鉴别：肺结核、出血热、肺肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等。,治 疗,治疗原则,1.一般治疗与监测 呼吸道隔离,卧床，避免用力、剧烈咳嗽。早期鼻导管吸氧(1-3L/min)。观察病情。常规检查、X线胸片等 2.对症治疗：降温，镇咳祛痰，维护器官功能，水、电解质、酸碱平衡。 3.糖皮质激素的应用： 4.抗菌药物：治疗和控制继发感染 5.免疫治疗,重型、极重型治疗原则,监护与一般治疗：基本同普通型， 还应加强对生命体征、出入量、心电图及血糖的监测。 血糖高于正常水平用胰岛素控制有助于减少并发症。 对症：物理降温，镇咳祛痰，维护器官功能，水、电解质、酸碱平衡。,预防,预防原则 ： 早发现 早报告 早隔离 早治疗。,隔离管理传染源,密切接触者隔离观察14天 及时、如实报告疫情 对疫区、病区要严格隔离和消毒,切断传播途径,病区通风、消毒；病人排泄物消毒后处理 医疗机构、相关科研机构严格规范操作 病人及凝似病人场所、交通工具规范消毒,保护易感人群,大力开展群防，宣传相关预防知识 做好个人防护 疫苗注射-研制中，04年5月22日已应用于人体实验（第一位：兰万里，北大数学系04级研究生）,SARS在人类再次出现的可能性很大,SARS病毒不大可能在短期内被“消灭”和自动消失动物仍然是病毒的可能来源，与人类共存人群对SARS病毒仍然普遍易感,SARS可能从哪里来？,SARS的首发地的几种假设：广东及其周边省份，再次首先出现的可能性大国内其他地区首发同样存在从国外输入疫情的可能性下次流行中，首先发现疫情的地区：监测敏感的地区，能及时发现本地“原发”或输入病例,SARS何时来？,再次发生SARS疫情的时间主要与病毒侵袭人类的时间有关，不一定表现为冬春高发动物携带病毒的季节性分布、人类接触感染动物的机会等都将影响再次发生疫情的时间在难以预期的某个时候，突然出现,SARS再来，会有多大