腔镜甲状腺外科手术初步探讨

腔镜甲状腺外科手术初步探索,姓名：彭书甲单位：第四军医大学第二附属医院 普通外科,第四军医大学唐都医院,微创外科时代新篇章,手术适应症,目前无统一手术标准；相对手术适应症：1.甲状腺良性肿瘤5cm；2.度肿大以内的原发性甲亢或继发性甲亢；3.甲状腺微小癌；无淋巴结转移、无局部浸润的3cm以内的分化型甲状腺癌；4.美观意愿强烈；,禁忌症,1.不能耐受麻醉、手术的；2.凝血功能障碍的；3.实性良性肿瘤6cm的；4.甲状腺炎急性期的；5.3cm以上的甲状腺癌；存在局部浸润的；明显颈部淋巴结转移的；6.既往有颈部手术史、放射史的；,一般资料,回顾性统计我科 2016年4月份2016年6月份，经胸乳途径下甲状腺肿块切除术19例，年龄最大51岁 最小23岁 平均 30岁其中结节性甲状腺肿15例 甲状腺癌4例，包含微小癌3例 ；甲状腺单侧腺叶/部分切除 14 例 甲状腺双侧叶/单侧叶+峡部5例 颈部中央区淋巴结清扫5例，侧颈部淋巴结清扫2例肿块最大直径4.8cm 最小直径0.3cm 平均直径1.6 cm 手术时间最长270分钟 最短60分钟 平均145分钟术中出血量最多80ml 最少10ml 平均35ml术后引流时间最短2天，最长6天， 平均3.6天术后并发症 皮下出血1例 约400ml，经加压包扎止血。术后声音改变1例（观察）皮肤瘀斑2例,术前准备,常规术前超声确定甲状腺肿块大小、个数、TI-RADS分类及颈部淋巴结情况；颈部CT扫描显示肿块位置及周围组织关系；甲功检查、喉镜检查及术前常规检查项目；,手术过程,麻醉：全身麻醉体位：取“人”形或“大”形仰卧位；术中调整为头低脚高；体表标记,腔隙建立,皮下注射膨胀液，生理盐水500ml+肾上腺素1mg；分离棒皮下建立预通路；皮瓣分离范围:于颈阔肌深面至甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳头肌外侧缘；二氧化碳扩充维持腔隙 6-8mmHg,显露颈白线，牵拉颈前肌群,分离甲状腺,淋巴结清扫,镜下纳米炭注射,镜下出血,术后引流,争议,对于胸前区皮下分离，腔镜甲状腺手术是“微创”还是“巨创”？,参考,改进方法,“直线型”通道建立，皮下剥离器仅在胸骨凹前汇合，颈部上缘至甲状软骨，外侧缘至胸锁乳头肌外缘，距离颈白线2cm；使用加长Trocar，将Trocar至胸骨角水平；将切口上移；,CO2,充气维持空间是目前腔镜手术建立空间，应用最广泛的气体；腔镜甲状腺手术中其争议最大最常见并发症是皮下气肿，大面积皮下气肿可引起纵隔气肿；皮下分离导致气体吸收面增大，间隙疏松导致严重的高碳酸血症；颈静脉压力为10mmHg，若气体压力大的颈静脉压，导致静脉血回流；,维持压力在6-8mmHg 持续充气时间尽量控制在4小时以内术后使用负压吸出残余气体、局部加压包扎术后增加吸氧时间,出血-超声刀,超声刀的广泛应用，对于3mm血管可直接切闭；对于腔镜下较为粗壮的血管，可小功率，分区段，“防洪堤”式离断；谨慎处理甲状腺上极血管；胸前腔隙出血，可使用“膨胀液”灌注，局部加压包扎；术后引流持续观察；,喉返神经及甲状旁腺保护及保留,腔镜具有放大效果，对于喉返神经及甲状旁腺显露存在一定优势，但有人认为：腔镜下显露、分离较为困难。王存川回顾性分析了500例腔镜甲状腺手术，喉返神经损失率为（3.6%）；超声刀副热能辐射约2mm,避免长时间，持续性使用；精细被膜解剖、1+X处理原则，不必强求显露，显露就显露彻底；,分化型甲状腺癌腔镜治疗的现状,腔镜手术治疗分化型甲状腺癌及颈部淋巴结清扫争议持续；参考其他中心数据：年龄45岁；直径3cm的分化型甲状腺癌，未侵犯周围组织；无广泛的淋巴结转移，且无肿大相互融合的淋巴结；上纵隔及对侧颈部淋巴结肿大；美容意愿强烈。腺叶切除是分化型甲状腺癌最小治疗手段；常规中央区淋巴结清扫目前逐步成为共识；对于择区淋巴结清扫存在争议；,其他,1.取乳晕周围切口是否影响乳头、乳晕区域的感觉？ 乳头、乳晕神经支配来自于第四肋间壁神经，大多于乳头外下方与乳头垂线60进入乳头区域。 2.增加皮下分离区域是否增加感染风险？ 观察患者体温与开放手术无明显差异；有关学者对比两者术后C-反应蛋白，无明显差异。 3.胸前疼痛是否增加？ VAS评分无明显