动脉血气分析的临床应用1

动脉血气分析的临床应用牛永青,大纲,一、血气分析的概念二、血气分析的临床用途二、标本的制备三、血气分析结果的判读,美国雅培手掌血气分析仪及测试片,掌式血气仪,台式血气仪,一、血气分析的概念,血液气体分析是用微电极等电子技术快速测定血液中的氧分压、二氧化碳分压和pH值判断呼吸功能（通气和换气功能）和体液酸碱平衡辅助诊断和指导治疗呼吸系统疾病、代谢性疾病及危重病抢救等,O2 CO2 酸碱平衡,动脉血气反映两个重要器官的功能状态,肺,肾,pH，氧分压，二氧化碳分压，氧饱和度，氧含量,pH，碳酸氢根离子,二、临床主要应用范围,疾病的诊断与鉴别呼吸功能（通气及换气）的评估缺氧原因的分析酸碱平衡的判断呼吸机参数调整的重要依据危重病人的监护手术适应症：全肺切除：PaO260mmHg PaCO245mmHg 心导管、体外循环、科研等。特点：简便、快速、结果可靠临床意义：协助诊断、评估病情、指导治疗,人体能耐受的酸碱范围,血气分析过程,三、血气标本采集及测定的注意事项,安静状态。化验单上注明吸氧浓度，机械通气参数等。部位：桡动脉、肱动脉、股动脉。肝素防凝： 配制： 125U/ml，将肝素抗凝液与针管壁充分接触，排净针管内药液及气泡。抽血1ml, 隔绝空气，混匀。密封送检，立即测定，室温30min，冷藏室保存45mmHg-A；PaO2 + PaCO2 140mmHg。H-H公式验证。,【注】 Henderson-Hassclbalch 方程式（H-H方程式）,CO2+H2O H2CO3 H+HCO3- pH=pKa+logHCO3- /aPaCO2 pKa=6.1 =0.03mmol/mgL 简化公式：H+=24x(PaCO2)/HCO3-,采血方法,【部位】 取血要选择浅表、易于触及体表侧支循环较多的动脉，如桡动脉、肱动脉或股动脉，以桡动脉较好。采血时禁止使用加压绷带，否则将影响结果的准确性。【方法】定位消毒穿刺：触及病人动脉搏动明显处，左手食指、中指分别固定上、下两端，持注摄器的右手将针头顶在动脉搏动最明显处，感觉针头随若动脉搏动而上下起伏后垂直进针，见回血后固定并抽吸，用血量约1ml，抽血后用橡皮塞封堵针头。推荐将注射器在掌心搓动1分钟，充分混匀血液以防凝。【止血】穿刺结束，立即无菌纱布或棉签压迫穿刺部位至少5分钟。有血凝障碍要压迫20分钟。,针管抗凝,用注射器抽取125U/ml肝素钠0.5ml，抽吸针栓使整个注射器内均匀附着肝素，针尖向上推出多余液体和注射器内残留气泡。,吸氧,吸氧者如病情允许可停止吸氧30分钟后采血送检，否则应标记给氧方式、浓度与流量,时间,采血后应立即密闭针头送检，在尽可能短的时间内测定，测定时要充分混匀并排除针头部分血液，如需存放，应置于4冰箱内，放置时间不超过2h；室温不超过30分钟。存放时间过长，对检验结果会造成pH下降、PO 2 下降、PCO 2 上升 。,四、动脉血气结果的分析,血气监测的指标,PHPaO2PaCO2 HCO3-,（一）氧 的 分 析,主要指标PO2；SaO2；P(A-a)O2；PO2/FiO2,PaO2 ：物理溶解氧,定义：是血液物理溶解的氧分子所产生的压力。 正常值：12.613.3Kpa（95100 mmHg） 随年龄增长而逐渐下降，老年人参考值： 60岁 80 mmHg 70岁 70 mmHg 诊断I型呼吸衰竭的指标,(1000.33年龄 5)mmHg,PaO2临床意义（1）,PaO2：高浓度氧机械通气PaO2：通气功能或换气功能障碍；通气血流比值失调、肺内动静脉分流；心功能障碍、右左分流。,PaO2临床意义（2）,轻度低氧血症：60mmHg 80mmHg或低于年龄预计值可不氧疗 中度低氧血症：40mmHg60mmHg氧疗绝对适应证重度低氧血症：20mmHg40mmHg加强氧疗,PaO2临床意义（3）,60mmHg 呼吸衰竭；40mmHg 乳酸产量 45mmHg 机械通气指征,SaO2 ：化学结合氧,Hb + O2 HbO2 1g Hb结合氧1.34ml。SaO2:是指血液中氧与Hb结合的程度，是HbO2占全部Hb的百分比值。 SaO2= HbO2 / (HbO2 + Hb) 100 正常值:9598%,PO2与SaO2的关系,PO2与SaO2均为缺氧的检测指标，二者呈正比关系。但前者反应了血液中物理溶解氧的水平，更能灵敏反应机体缺氧的状况。二者的关系可以用氧解离曲线表示。氧 物理溶解氧(PO2) 化学结合氧（SaO2）,氧离曲线各段的特点及生理意义：,mmHg,P50=26.6mmHg,ODC,2,4,6,8,10,12,14,100,80,60,40,20,kPa,2,3DPG,H+,PCO2,T,CO,左移,右移,体温,二氧化碳分压,氢离子浓度,血氧饱和度,（HbO2%）,血氧分压（PO2）,血红蛋白氧解离曲线,P50意义: 反映血液输氧能力、Hb与O2的亲和力 P50 增加，氧离曲线右移，即相同PaO2下，SO2%降低， 氧与Hb亲和力降低，HbO2易释放氧。降低，则反之。,ODC,PaO2 / FiO2,氧合指数：正常： 300mmHg ALI ： 300mmHgARDS ：200mmHg,公式： P（A-a）O2=（PB 47) x FiO2-PaCO2/R -PaO2 *参考值： 吸入空气时（FiO2=21%) : 45mmHg-A；PaO2 + PaCO2 140mmHg。2.根据Henderseon-Hasselbalch公式评估血气数值的内在一致性。H+=24x(PaCO2)/HCO3-如果pH和H+数值不一致，该血气结果可能是错误的。,病例三分析第一步：,【1】H+=24x(PaCO2)/HCO3-24166=64；【2】PCO2+PO2=106+16=122140根据【1】、【2】的结果分析，患者的各血气结果是一致的。,第二步：依据pH 定酸碱,正常值：7.357.45正常人代偿性酸碱失衡混合性酸碱失衡（7.35-7.40）： 酸血症可能 （7.40-7.45）: 碱血症可能PH改变的方向通常是原发改变，受呼吸、代谢共同影响,注意：PH正常不一定没有酸碱失衡,pH值正常有3种情况 HCO3和H2CO3数值均正常范围内。 HCO3/ H2CO3 HCO3/ H2CO3 不能发现是否存在代偿性酸碱平衡失调pH可能是HCO3/H2CO3引起 pH可能是HCO3/H2CO3引起 单看pH值无法区别呼吸性或是代谢性酸/碱平衡失调，需要核对PaCO2、HCO3-和阴离子间隙。,病例三分析第二步,pH =7.19 7.35，推论：一定有酸中毒；可能是代酸，也有可能是呼酸。,第三步确定原发失衡呼吸或代谢-PCO2,依据pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系协助判断原发酸碱改变在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。,pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系,病例三分析第三步原发失衡是呼吸性的还是代谢性的？,PaCO2 =1635 PaCO2 推论：该病人一定存在代谢性酸中毒。,第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿预计代偿公式,通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）。如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。,病例三分析第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？,预计代偿值PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2 =( 1.5 x 6 ) +8 2=17 2预计PaCO2=17 2实际PaCO2=16，实测值在预计值范围内，说明该患者代偿反应适当，是原发性代谢性酸中毒。推论：1.存在单纯性代酸 2.代酸被完全代偿 3.无其它酸碱失衡,第五步评价阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）,AG = Na+ - ( Cl- HCO3- ) = 12 2正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白 2.0 mg/dL 患者约为 7 mEq/L）。如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙AG升高不能用明显的原因（DKA,乳酸酸中毒,肾功能衰竭）解释；怀疑中毒；OSM间隙 = 测定OSM ( 2 x Na+ 血糖 / 18 BUN / 2.8 )OSM间隙应当 10 。,病例三分析第五步： 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）,计算公式AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )= 12 2实际AG=130-94-6=30推论：所以该患者是高AG的代酸。注高血糖可致假性血钠降低，所以应进行修正：Na+=0.016(血糖-100)+实测Na+修正Na+=0.016(324-100)+128=130,第六步如果AG升高，评价AG升高与 HCO3- 降低的关系（ - 公式）,计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3- 改变。 （ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- 如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0之间。如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱如果 AG / HCO3- 2.0,则可能并存代谢性碱中毒。记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）。,病例三分析第六步,计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3- 改变（ HCO3- ）的比值： AG =30-12=18， HCO3- =24-6=18 AG/ HCO