肺部X线诊断

肺部X线诊断,影像诊断的基本原则,影像诊断不同于临床诊断。临床医生是根据患者病史和体格检查中的阳性体征对疾病本质做出全面的假设性概括，然后求得影像诊断和其它辅助检查的支持；而影像科医生始终以影像改变作为诊断思维的起点和主要依据，始终把影像诊断放在第一位，通过对影像的观察和分析、综合、推理等思维操作，结合临床资料，来推断疾病的本质。因此，观察和思维能力的高低，在整个影像诊断过程中显得格外重要。,影像诊断的思路,1、全面观察2、区别正常和异常3、解剖学定位4、确定性质，结合临床做出诊断5、确定病变范围和程度6、确定疾病的发展阶段，估计预后并提出处理意见7、追踪病理结果，进行诊断总结,1、全面观察,（1）技术条件（2）总体印象（3）分部位按顺序观察（以胸部为例，推荐一种观察方法）,X线胸片的观察方法,首先观察双侧肺门,X线胸片的观察方法,然后沿右肺门往上到肺尖，从肺尖到右肋膈角、右膈面、膈下,X线胸片的观察方法,接下来沿左肺门往上到肺尖，从肺尖到左肋膈角、膈面、膈下，到心后,X线胸片的观察方法,继之从颈部、气管往下观察脊柱和脊柱旁,X线胸片的观察方法,最后观察锁骨、肋骨、肩胛骨等胸廓结构,（4）注意死角,一般来讲，各部位的影像检查都有其观察死角，因此，在阅片过程中要特别注意。以X线胸片为例，正位胸片有“十大观察死角”,X线正位胸片十大观察死角,1.颈部2.肺尖、第一肋骨3.胸骨锁骨端、胸锁关节、胸骨4.锁骨肩峰端、锁骨外1/35、肩胛骨6、肋骨腋缘、前肋7、胸椎8、心影后9、肺门10、膈下,（5）左右对比：人体基本上是左右对称的，在影像观察中如果出现一侧有异常，可以与对侧对比，两侧出现相同的影像往往是同时变异或正常结构。（6）前后对照：了解曾经做过的检查，注意不变的演变过程，有利于准确诊断。,2、区别正常和异常,人体解剖学和病理学是研究影像表现的基础。必须熟悉正常的征象，而正常征象是以正常解剖为前提，因此，掌握人体解剖是基础。识别异常X线表现的基础是熟悉正常和变异的X线表现。X线解剖是普通放射学诊断的基础，断层解剖是CT、MRI诊断的基础。 病变的X线表现与病变的病理学有关，需要用病理学的知识来解释X线表现，其分析要点如下（1）病变的位置；（2）病变的数目；（3）病变的大小；（4）病变的分布；（5）病变的形状；（6）病变的密度；（7）病变的边缘；（8）邻近器官组织的变化；（9）器官功能的变化。,3、解剖学定位,定位诊断是指发现病变和明确病变部位。定位诊断时，影像科医生至少应注意以下几点： （1）定位要准确，只要熟悉影像解剖，对一般病变定位不难，但当病灶太大或太小时，定位可能出现困难，要掌握一些特殊的定位征象。 （2）避免技术盲区：各种技术都有各自的盲区，如果患者的临床表现提示疾病可能来自有关技术盲区，就应让其进行其它盲区较小的检查。,确定性质，结合临床做出诊断,定性诊断是指明确X线图像所显示的形态和功能变化的病理和病理生理性质。 X线诊断学的临床思维应该是：首先考虑常见病典型表现者，其次考虑常见病非典型表现者，再次考虑少见病典型表现者，最后才考虑少见病非典型表现者。,5、确定病变的范围和程度,定量诊断实在定位、定性诊断基础上对疾病或病变提出一个数量概念，其临床意义不言而喻。,6、确定疾病的发展阶段，估计预后并提出处理意见,定期诊断是指用影像学方法确定疾病的发展阶段。这在恶性肿瘤的诊断中特别重要。,7、追踪病理结果，进行诊断总结,病理是临床、影像诊断的“金标准”，临床-影像-病理三位一体最为重要。应及时的做好随访工作，吸取经验教训，在实践中检验诊断的正确性。,三、胸部病变的基本X线表现,（一）支气管阻塞性表现： 1. 肺过度充气与肺气肿 肺过渡充气：指肺泡过渡膨胀的状态，严重时可有肺泡壁破坏。 局限性阻塞性肺过度充气 代偿性肺过度充气 弥漫性阻塞性肺气肿,胸部病变的基本X线表现,胸部病变的基本X线表现,弥漫性阻塞性肺气肿系肺组织过度充气而膨胀的一种状态。由支气管的部分性阻塞产生活塞作用,即空气能吸入而不能完全呼出。X线表现：两肺透亮度增加； 肺纹理变细、稀疏；胸廓呈桶状，肋间隙增宽，膈肌低平。,图片,正位,侧位,弥漫性阻塞性肺气肿,2. 阻塞性肺不张,阻塞性肺不张: 系多种原因所致肺内气体减少和体积缩小的改变。原因：支气管阻塞、肺外压迫、肺内瘢 痕牵拉。,胸部病变的基本X线表现, 一侧肺不张：患侧肺野密度均匀增高，肋间 隙变窄。膈肌升高，纵隔向患侧移位。健侧 代偿性过度充气。 肺叶不张：肺叶密度均匀增高，体积缩小，叶 间裂向心性移位，邻近代偿性过度充气。 肺段不张：三角形致密影，基底向外，尖端指 向肺门，肺段缩小。 小叶不张：小斑片状高密度影，与炎症不易 区分。,X线表现,阻塞性肺不张,一侧肺不张,右下叶肺不张,正位,侧位,右中叶肺不张,右下内基底段肺不张,正位,侧位,小叶性肺不张,右下叶外基底段,（二）肺实变 灶性、肺段、大叶或一侧肺、肺泡内的气 体被渗出物代替而形成肺实变。 多见于急性炎症、肺TB、肺出血、肺水肿。 X线表现：片状淡薄的高密度影，边缘模糊； 与肺叶或肺段形态一致的高密度 影，边界清楚, 可见支气管气像。 支气管气像 在实变的高密度影像中可见到含气的支气 管分支影，称支气管气像或空气支气管征。,胸部病变的基本X线征象,肺实变,图片,右中叶实变（肺炎）,胸部病变的基本X线征象,（三）结节状阴影 1. 腺泡结节影: 1 cm呈类园形，花瓣状 高密度影，边缘较清楚。 病理基础：慢性炎性肉芽肿（TB的增殖灶）、 肿瘤、血管周围炎、小的渗出灶等。 2. 粟粒状结节影: 4 mm，弥散分布粟粒 状、小点状高密度影。常见于粟粒型肺TB， 癌性淋巴管炎、结节病、转移瘤、肺泡癌等。,结节影,（四）肿块阴影 实性或囊性团块。 X线表现：类园形高密度影，单发或多发。 良性：边缘锐利、光滑。 恶性：边缘不锐利、分叶状、短毛刺、胸 膜凹陷。,胸部病变的基本X线征象,肿块,（五）空洞与空腔阴影 1.空洞：为肺内病变组织发生坏死、液化，坏 死组织经引流支气管排出而形成。（1）厚壁空洞： 壁厚3mm X线表现： 空洞形态不规则, 周围有密度高的 实变区，内有液平（急性肺脓肿）；空洞内壁凸 凹不平，可有壁结节（癌性空洞），亦可空洞内 规则。干酪性肺炎，空洞腔较小，大片坏死区内 多发不规则透光区。,胸部病变的基本X线征象,（2）薄壁空洞： 壁3mm X线表现：边界清晰，内缘光整透明区。 2. 空腔： 肺部原有腔隙的病理性扩大，如肺大泡、 肺囊肿。,胸部病变的基本X线征象,空洞表现,薄壁空洞,厚壁空洞,虫蚀样空洞,厚壁空洞,空腔,（六）网状、细线状及条索状阴影（纤维化） 病理基础：肺间质病变 X线表现：条索状、网状、蜂窝状、点状阴影; 肺纹增粗，边缘模糊，支气管管壁 增厚。 可见于特发性肺纤维化、老慢支、癌性淋 巴管炎、结缔组织病、尘肺、间质性肺水肿等。,胸部病变的基本X线征象,（七）钙化阴影 通常发生于退变或坏死组织内 可见于肺、淋巴结干酪性结核灶，肺错构瘤，纵隔畸胎瘤，肺寄生虫病等 X线表现：斑点状、块状边缘锐利的高 密度影，形状不一。,纤维索状影,钙化影,（八）胸腔积