汽车三包索赔与保险理赔实务PPT课件.ppt

第5章三包索赔和保险理赔管理 1 1 三包索赔的基础知识 汽车维修中的三包索赔 就是由汽车制造厂承担责任的 汽车使用过程中发生的维护检修 更换配件等排除故障和维持汽车性能的项目 不同品牌的厂家会制订不同的三包索赔规定 一般来说 三包索赔包含三种常见的形式 一是在保修期内 发生正常使用下的配件损坏或者性能下降 二是新车保养 三是批量召回 2 2 三包索赔的流程 4S服务站和特约维修站中都设置有索赔员一职 专门负责有关三包索赔事宜 索赔员在4S服务站和特约维修站中是一个重要的岗位 他需要协调客户 服务站与厂家的关系 同时为客户讲解有关厂家索赔的相关知识 既维护客户的利益 也维护服务站和厂家的利益 索赔的流程包括 前台接待定项 车间派工 领料 维修换件 索赔申请 索赔确认 收索赔款等 3 三包索赔注意事项 注意车辆的包赔期限与条件接待过程中 接待人员进行初检初步判定是否有索赔项 如果有 则应该在委托书中注明 将项目的费用归属标注清楚 在维修和换件过程中 索赔员要根据实际情况进一步判断是否属于索赔项 如果属于索赔项目 则需要将索赔项目和配件的收费类别定为 索赔 并向厂家提出申请 根据服务记录生成相应的索赔记录 并填写索赔单的相关内容 按照整车厂家的要求进行传真 邮寄或者网上申请索赔 经厂家确认后 该索赔款项计为向厂家的应收款 到一定时间 服务站可以按照规定与整车厂进行核对收款 4 3 汽车保险与理赔 现有汽车保险种类分为商业险和强制险两大类 5 1 商业险 商业险包括基本险和附加险基本险包括车辆损失险和第三者责任险附加险包括盗抢险 车上人员责任险 玻璃单独破碎险 自燃损失险 不计免赔特约险 6 第三者责任险 保险车辆因意外事故 致使他人遭受人身伤亡或财产的直接损失 保险公司依照保险合同的有关规定给予赔偿 这里强调的是 他人 也就是第三方 保险公司所负的保险责任在保险合同中是这样规定的 被保险人允许的合格驾驶员在使用保险车辆过程中发生意外事故 致使第三人遭受人身伤亡或财产的直接损毁 保险公司依照 道路交通事故处理办法 和保险合同的规定给予赔偿 7 全车盗抢险 是指保险车辆全车被盗窃 被抢夺 经公安刑侦部门立案证实 满三个月未查明下落 或保险车辆在被盗窃 被抢劫 被抢夺期间受到损坏 或车上零部件及附属设备丢失需要修复的合理费用 保险公司负责赔偿 8 车上责任险 指投保了本项保险的机动车辆在使用过程中 发生意外事故 致使保险车辆上所载货物遭受直接损毁和车上人员的人身伤亡 依法应由被保险人承担的经济赔偿责任 保险公司在保险单所载明的该保险赔偿额内计算赔偿 9 无过失责任险 指投保了本项保险的车辆在使用中 因与非机动车辆 行人发生交通事故 造成对方人员伤亡和财产直接损毁 保险车辆一方无过失 且被保险人拒绝赔偿未果 对被保险已经支付给对方而无法追回的费用 保险公司负责给予赔偿 10 车载货物掉落责任险 指投保了本保险的机动车辆在使用中 所载货物从车上掉下致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损毁 依法应由被保险人承担的经济赔偿责任 保险公司负责赔偿 11 玻璃单独破碎险 指投保了本项保险的机动车辆在停放或使用过程中 发生本车玻璃单独破碎 保险公司按实际损失进行赔偿 12 车辆停驶损失险 指投保存了本项保险的机动车辆在使用过程中 因遭受自然灾害或意外事故 造成车身损毁 致使车辆停驶造成的损失 保险公司按照与被保险人约定的赔偿天数和日赔偿额进行赔付 13 新增加设备损失险 指投保了本项保险的机动车辆在使用过程中 因自然灾害或意外事故造成车上新增设备的直接损毁 保险公司负责赔偿 14 不计免赔特约保险 指办理了本项特约保险的机动车辆发生事故 损失险及第三者责任险事故造成赔偿 对其在符合赔偿规定的金额内按责任应承担的免赔金额 保险公司负责赔偿 15 2 强制险 机动车交通事故责任强制保险条例 机动车交通事故责任强制保险的推行 使机动车辆保险的整体结构 框架和体系都发生了根本性的变化 特别是强制保险对理赔时效性的严格要求 迫使保险公司必须重新建立规范 顺畅的理赔模式和高效 便捷的理赔流程 16 有关强制保险的理赔 车险理赔的变化 车险理赔实务整体介绍 修改要点提示 普通赔案理赔实务介绍 人身损害的赔偿项目和标准 主要内容 17 中华人民共和国道路交通安全法 已于2004年5月1日起正式实施 首次提出了在我国建立机动车交通事故责任强制保险 简称强制保险 的制度 设立道路交通事故社会救助基金 2005年1月 国务院法制办公室将 机动车辆交通事故责任强制保险条例 草案向社会公布 并公开征求意见 2006年3月1日 国务院第127次常务会议通过并公布了 机动车交通事故责任强制保险条例 并于2006年7月1日生效 条例 规定在全国范围内各家中资保险公司实行统一的强制保险条款与费率 于2006年7月1日正式实施 为了应对强制保险 确保实施后理赔服务的正常开展及各环节的良好衔接 保险公司根据相关法律法规 以及强制保险 商业保险条款 重新制定了 机动车辆保险整体理赔实务 强制保险实施背景 18 投保人 是指与保险人订立强制保险合同 并按照合同负有支付保险费义务的机动车的所有人 管理人 受害人 是指因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡或者财产损失的人 但不包括被保险机动车本车车上人员 被保险人 被保险人 强制保险合同中的被保险人是指投保人及其允许的合法驾驶人 抢救费用 是指被保险机动车发生交通事故导致受害人受伤时 医疗机构参照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准 对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险 或者导致残疾 器官功能障碍 或者导致病程明显延长的受害人 采取必要的处理措施所发生的医疗费用 强制保险相关条文及定义 19 强制保险中与理赔相关的条文及定义 机动车交通事故责任强制保险的理赔范围有哪些 被保险机动车所有权转移的 是否应当办理保险合同变更手续 受害人故意造成道路交通事故的 保险公司是否赔偿 哪些情况下保险公司需垫付抢救费用并可向致害人追偿 责任限额可以分为哪些类型 哪些情况下 救助基金应当先行垫付 被保险机动车发生道路交通事故后 保险公司在处理赔案时需要注意哪些时效问题 保险公司与救助基金垫付费用需要经过什么程序 医疗机构应如何抢救 治疗道路交通事故中的受伤人员 保险公司 救助基金对当事人的个人隐私是否有保密的义务 发生交通事故后 超过强制保险责任限额的部分是按什么方式承担赔偿责任的 20 机动车交通事故责任强制保险的理赔范围有哪些 条例 第三条本条例所称机动车交通事故责任强制保险 是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员 被保险人以外的受害人的人身伤亡 财产损失 在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险 条例 第四十三条机动车在道路以外的地方通行时发生事故 造成人身伤亡 财产损失的赔偿 比照适用本条例 被保险机动车所有权转移的 是否应当办理保险合同变更手续 条例 第十八条被保险机动车所有权转移的 应当办理机动车交通事故责任强制保险合同变更手续 强制保险相关条文及定义 21 受害人故意造成道路交通事故的 保险公司是否赔偿 条例 第二十一条被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员 被保险人以外的受害人人身伤亡 财产损失的 由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿 道路交通事故的损失是由受害人故意造成的 保险公司不予赔偿 强制保险相关条文及定义 22 哪些情况下保险公司需垫付抢救费用并可向致害人追偿 条例 第二十二条有下列情形之一的 保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用 并有权向致害人追偿 一 驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的 二 被保险机动车被盗抢期间肇事的 三 被保险人故意制造道路交通事故的 有前款所列情形之一 发生道路交通事故的 造成受害人的财产损失 保险公司不承担赔偿责任 强制保险相关条文及定义 条例 第四十二条抢救费用 是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时 医疗机构参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南 对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险 或者导致残疾 器官功能障碍 或者导致病程明显延长的受伤人员 采取必要的处理措施所发生的医疗费用 23 责任限额可以分为哪些类型 条例 第二十三条机动车交通事故责任强制保险在全国范围内实行统一的责任限额 责任限额分为死亡伤残赔偿限额 医疗费用赔偿限额 财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额 机动车交通事故责任强制保险责任限额由保监会会同国务院公安部门 国务院卫生主管部门 国务院农业主管部门规定 2006年6月19日 中国保险行业协会 关于下发交强险条款的通知 中保协产 2006 58号确定 死亡伤残赔偿限额 50000元 无责任死亡伤残赔偿限额 10000元 医疗费用赔偿限额 8000元 无责任医疗费用赔偿限额 1600元 财产损失赔偿限额 2000元 无责任财产损失赔偿限额 400元 强制保险相关条文及定义 20 24 哪些情况下 救助基金应当先行垫付 条例 第二十四条国家设立道路交通事故社会救助基金 以下简称救助基金 有下列情形之一时 道路交通事故中受害人人身伤亡的丧葬费用 部分或者全部抢救费用 由救助基金先行垫付 救助基金管理机构有权向道路交通事故责任人追偿 一 抢救费用超过机动车交通事故责任强制保险责任限额的 二 肇事机动车未参加机动车交通事故责任强制保险的 三 机动车肇事后逃逸的 强制保险相关条文及定义 25 被保险机动车发生道路交通事故后 保险公司在处理赔案时需要注意哪些时效问题 强制保险相关条文及定义 条例 第二十七条被保险机动车发生道路交通事故 被保险人或者受害人通知保险公司的 保险公司应当立即给予答复 告知被保险人或者受害人具体的赔偿程序等有关事项 条例 第二十八条被保险机动车发生道路交通事故的 由被保险人向保险公司申请赔偿保险金 保险公司应当自收到赔偿申请之日起1日内 书面告知被保险人需要向保险公司提供的与赔偿有关的证明和资料 保险公司应在收到垫付通知书及急救费用清单之日起2日内 需要出具垫付担保函并把垫付款转到医院帐户 条例 第二十九条保险公司应当自收到被保险人提供的证明和资料之日起5日内 对是否属于保险责任作出核定 并将结果通知被保险人 对不属于保险责任的 应当书面说明理由 对属于保险责任的 在与被保险人达成赔偿保险金的协议后10日内 赔偿保险金 条例 第三十八条保险公司违反本条例规定 有下列行为之一的 由保监会责令改正 处5万元以上30万元以下罚款 情节严重的 可以限制业务范围 责令停止接受新业务或者吊销经营保险业务许可证 一 拒绝或者拖延承保机动车交通事故责任强制保险的 二 未按照统一的保险条款和基础保险费率从事机动车交通事故责任强制保险业务的 三 未将机动车交通事故责任强制保险业务和其他保险业务分开管理 单独核算的 四 强制投保人订立商业保险合同的 五 违反规定解除机动车交通事故责任强制保险合同的 六 拒不履行约定的赔偿保险金义务的 七 未按照规定及时支付或者垫付抢救费用的 26 保险公司与救助基金垫付费用需要经过什么程序 条例 第三十一条保险公司可以向被保险人赔偿保险金 也可以直接向受害人赔偿保险金 但是 因抢救受伤人员需要保险公司支付或者垫付抢救费用的 保险公司在接到公安机关交通管理部门通知后 经核对应当及时向医疗机构支付或者垫付抢救费用 因抢救受伤人员需要救助基金管理机构垫付抢救费用的 救助基金管理机构在接到公安机关交通管理部门通知后 经核对应当及时向医疗机构垫付抢救费用 强制保险相关条文及定义 27 保险公司 救助基金对当事人的个人隐私是否具有保密的义务 条例 第三十四条保险公司 救助基金管理机构的工作人员对当事人的个人隐私应当保密 医疗机构应如何抢救 治疗道路交通事故中的受伤人员 条例 第三十二条医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南 抢救 治疗道路交通事故中的受伤人员 强制保险相关条文及定义 28 道交法 第七十六条 机动车发生交通事故造成人身伤亡 财产损失的 由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿 超过责任限额的部分 按照下列方式承担赔偿责任 一 机动车之间发生交通事故的 由有过错的一方承担责任 双方都有过错的 按照各自过错的比例分担责任 二 机动车与非机动车驾驶人 行人之间发生交通事故的 由机动车一方承担责任 但是 有证据证明非机动车驾驶人 行人违反道路交通安全法律 法规 机动车驾驶人已经采取必要处置措施的 减轻机动车一方的责任 交通事故的损失是由非机动车驾驶人 行人故意造成的 机动车一方不承担责任 发生交通事故后 超过强制保险责任限额的部分是按什么方式承担赔偿责任的 强制保险相关条文及定义 29 有关强制保险的理赔 车险理赔的变化 车险理赔实务整体介绍 修改要点提示 普通赔案理赔实务介绍 特殊赔案处理介绍 人身损害的赔偿项目和标准 主要内容 30 强制保险实施后理赔主要变化 强制保险流程和现行商业保险流程有什么大的变化呢 案件量的变化 各类强制保险承保车辆的增多 车险理赔案件量会大幅度增加 出险区域广 涉及人员伤亡案件 理赔流程中增加了抢救费用垫付 预付和垫付款追偿流程 强制保险采用 限额内无过错赔偿原则 与原商业保险的计赔原则不同 商业保险的作用是 溢额超赔 因此各险种的计算方法也随之而变 强制保险的实施将使理赔系统发生较大变化 强制保险和商业保险的理赔既要双轨运行 又要互相关联 同时还要增加强制保险的预付 垫付和追偿平台等等 理赔流程的变化 赔偿原则的变化 理赔系统的变化 因理赔流程 保险责任等变化 理赔各岗位职责所涵盖的内容也有所增加 理赔各岗位职责的变化 31 主要内容 强制保险的理赔 车险理赔的变化 车险理赔实务整体介绍 修改要点提示 普通赔案理赔实务介绍 人身损害的赔偿项目和标准 32 车险理赔实务 涉及的岗位包括 电话中心坐席 调度 查勘 定损 人伤调查 核价 核损 医疗审核 理赔综合内勤 赔案缮制 核赔 财务支付等 33 理赔实务整体介绍 车险理赔流程包括 接报案 调度 查勘 定损 人伤调查 核价 核损 医疗核损 立案 缮制 核赔 结案 归档 支付赔款等主要环节 各环节的主要工作为 接报案 受理客户报案 核实客户身份 记录报案信息 初步分析保险责任 给客户索赔提供指引等 调度 分任务 分权限 分区域 分事故性质进行任务合理分配 以及跟踪处理异地委托案件 查勘 对事故现场进行查勘 复堪 调取事故相关资料 保险责任判定 为事故性质分析提供第一手资料 定损 对事故车辆 财产损失进行损失预估 初步定损 人伤调查 调查人伤损失情况 对人伤治疗过程进行监督 及时调取人伤赔付相关资料 核价 对保险事故损失范围内的配件价格进行报价 核价 阳光车险理赔工作流程 34 理赔实务整体介绍 核损 对车损 物损案件查勘定损结果进行审核和确认 同时进一步审核案件的具体情况 查异堵漏 医疗核损 审核人伤调查的相关资料 给人伤调查人员提供技术支持 确定人伤损失费用 立案 对损失损失分人 车 物损失对应相关险别进行预估损失赔款 为赔款准备金的提取提供数据 缮制 理算赔款 报批赔案 收集赔案所需单证 引导客户索赔 结案清分单证 理赔卷宗装订 理赔档案管理等 核赔 理算后的赔案进行审核 确认 以及对理赔全过程进行全面复核 赔款支付 审核支付手续 完成赔款支付 归档 交强险的赔案要单独归档 阳光车险理赔工作流程 35 主要内容 强制保险的理赔 车险理赔的变化 车险理赔实务框架介绍 修改要点提示 普通赔案理赔实务介绍 特殊赔案处理介绍 人身损害的赔偿项目和标准 36 修改要点提示 一 接报案1 单承保 强制保险 的 在系统录入报案信息后 生成强制保险报案号 如事故一方财产损失超过强制保险责任限额或涉及人员伤亡的 提醒报案人同时向交警部门和其商业保险的承保公司报案 2 单承保 商业保险 的 在系统录入报案信息 生成商业保险报案号 提醒报案人必须向其强制保险的承保公司报案 由强制保险的承保公司首先进行赔偿 如事故损失金额超过强制保险责任限额 再由商业保险进行赔偿 3 同时承保 强制保险 和 商业保险 的 在系统录入报案信息后 同时生成强制保险报案号和商业保险报案号 4 接报案人员对案件类型进行分类 5 加入了环球医疗救援卡的相关工作内容 二 调度1 调度人员派工前必须对出险案件的分类进行审核 2 根据案件类型及时调度查勘人员 定损人员或人伤调查人员对案件进行处理 需援助的案件调派救援单位进行援助 3 调度派工信息录入系统 必须明确注明案件的立案责任人 37 修改要点提示 三 查勘定损1 把过去的查勘定损工作区分为查勘岗 定损岗 人伤调查岗三个工作岗位 2 查勘人员主要负责处理查勘事故现场 变动现场和 快速处理案件 和强制保险 互碰案件 的处理 3 定损人员主要负责对事故车辆及第三者受损车辆和财物进行定损 除 快速处理案件 和强制保险 互碰案件 由查勘人员处理外 其他所有定损工作由定损岗人员进行4 人伤调查员主要负责人伤案件调查 赔偿费用调查和协助调解 预估人伤损失 并将调查资料提交给医疗审核人员审核 四 核损报价1 把过去的核损报价人员区分为核价岗 核损岗 医疗核损岗 2 核价岗 主要负责配件的询报价工作 常见车型配件价格本地化维护 建立配件价格信息采集渠道及供货渠道 以及审核查勘 定损人员上报的超本地化价格的案件 3 核损岗 主要负责审核案件真实性 审核定损项目及维修工时 审核查勘 定损上报的案件相关信息 对查勘 定损人员进行管理和技术支持 4 医疗核损岗 主要负责人伤调查人员的管理 培训与业务考核 参与区域性合作定点医院的选择 评估 负责日常协调与管理 负责重大人伤案件的现场调查 跟踪处理 费用审核 负责超过人伤调查人员权限的人伤案件的医疗方案及费用审核 38 修改要点提示 五 立案1 明确立案责任人 由查勘员 定损员 人伤调查员在公司规定的限期内按核损金额或按预估损失金额结合各种免赔率 事故责任比例等进行立案处理 2 立案应按强制保险和商业保险分别生成赔案号 3 立案节点设在核损以后 表示核损后 如不进行立案处理 案件将无法流向缮制 4 立案环节为移动节点 赔案在理赔工作流程中的调度以后赔案缮制之前任何工作流程都可以进行立案处理 六 赔案缮制1 强制保险和商业保险均在我公司投保的 赔案缮制顺序必须先 强制 后 商业 2 我公司单保商业保险的 缮制赔案时 必须要求保户提供承保强制保险的保险公司赔款证明 赔款项目及清单等 方能计算商业赔款 3 对于强制保险的人伤缮制按无责处理 对于强制保险的非人伤缮制和商业保险缮制按有责处理 4 有关强制保险的赔案缮制和复核 必须特别注意相关的时间节点 加强赔案的时效性管理 七 特殊赔案1 增加了机动车交通事故责任强制保险的 垫付赔案 和 互碰案件 39 主要内容 强制保险的理赔 车险理赔的变化 车险理赔实务框架介绍 修改要点提示 普通赔案理赔实务介绍 人身损害的赔偿项目和标准 40 理赔环节介绍 接报案 一 工作岗位及内容1 工作岗位 坐席岗2 工作内容 受理客户报案 核实客户资料 详细记录车辆出险信息 受理客户理赔咨询 投诉 并按规定进行解答和回复 按公司规定对客户进行理赔回访 客户启用环球医疗救援卡的审核 通知 二 工作要求1 按上班时间提前十分钟准备工作 并登录理赔系统 2 按 电话中心运营管理办法 相关规定 受理各项理赔服务 3 记录个人工作日志 并将相关问题及时上报反馈给上级领导 41 理赔环节介绍 接报案 三 操作要点1 保单查询 询问报案人保单要素 查看系统中保单信息并与报案人进行核对 特别是 强制保险 和 商业保险 投保情况及保单号码 确保准确无误 42 理赔环节介绍 接报案 三 操作要点2 受理报案 询问案情要点 涉及其它车辆的 需尽可能的询问对方车辆的车牌号码 车型 损失情况 联系人电话以及强制保险和商业保险所投保的公司 涉及人伤的应尽可能的询问伤者人数 受伤情况 送医时间 医院名称及地址 特别注意伤者身份 行人 本车司机 乘客 对方车上人员 伤情 门诊治疗 住院 死亡 涉及车辆以外的财产损失的询问损失情况及施救措施 录入系统 向报案人询问案情过程中 将信息同时录入系统进行报案登记 案件提交 系统提交案件 流转至调度岗 有疑问的案件及时提醒调度岗 理赔回访 案件处理过程中和赔款支出后对客户进行理赔回访 表达对客户的关怀 采集客户的意见 了解客户需求 传递相关信息 增进客户关系 43 理赔环节介绍 接报案 三 操作要点3 启用环球救援卡 根据客户提出使用 环球救援卡 的要求 判断是否符合使用 救援卡 的条件 根据事故涉及人伤的程度 对符合使用 救援卡 条件的 提醒客户是否需要使用 救援卡 对确认同意使用 救援卡 的 要及时通知北京环球救援公司 确认 救援卡 正式使用 通知人伤调查员 客户已启用 救援卡 要求其做好人伤跟踪调查工作 44 理赔环节介绍 调度 一 工作岗位及内容1 工作岗位 调度岗2 工作内容 对案情进行分析并提出处理意见和指引 调度理赔人员对案件进行现场查勘 定损 人伤调查等处理 调度救援合作单位进行救援服务 负责受理代查勘案件的派工处理和回复 负责对外代查勘案件的委托 协调 跟踪处理 二 工作要求1 以客户服务为导向 尽可能满足客户的理赔服务需求 2 根据理赔人员工作技能及所处的位置 合理分派案件 3 在接到案件后 必须按公司规定时效及时进行调度派工 45 理赔环节介绍 调度 三 操作要点1 接到坐席人员待调度案件后 第一时间根据报案信息对案件进行分类 必要时与客户再次取得联系进一步确认出险详情 再根据了解到的信息对客户进行应急处理指引并及时调度理赔人员进行处理 2 对于客户现场报案的 属公司规定须现场查勘的案件调度查勘员进行现场查勘 客户未现场报案的 可根据案情调度查勘员或定损员对案件进行处理 派工时提醒查勘要求 有必要的可提醒复勘现场或到事故处理部门核实情况 涉及人伤的案件根据案情判断是否需要人伤调查 对人伤调查员进行派工 需救援的事故 和客户沟通是否需要我司救援 需要救援的客户及时调派救援合作单位进行援助 并在备注上登记或机构自行建立 救援登记表 进行登记 3 接到案件后 先及时用电话进行调度派工 告知被调度人员 事故车辆的保单要素 报案信息及查勘注意事项 有条件的可将保单要素 报案信息等通过各种方式发送给被调度人 4 派工信息录入系统 一案多任务多人处理时明确注明案件立案责任人 5 委托案件应及时传真委托书及保单抄件 然后进行电话确认 填写 异地委托案件登记表 或 委托公估案件登记表 并就案件进行协调沟通 信息反馈 跟踪处理 6 按公司规定对理赔外勤人员的工作时效进行跟踪管理 并做好相关的记录 46 理赔环节介绍 查勘 一 工作岗位及内容1 工作岗位 查勘岗2 工作内容 接受调度派工 查勘事故现场 第二现场 复勘现场 速决赔案 和强制保险 互碰案件 的处理 查明出险时间 出险地点 出险原因 分析事故责任占比 调查 取证和分析该事故是否属保险责任 拍摄现场照片 收集客户信息和相关单证 出具现场查勘报告 发放客户索赔须知 告知索赔注意事项 对疑难 超权限案件及时向上级反馈信息 二 工作要求1 服从调度的工作安排 2 按公司礼仪要求统一着装 举止大方 谈吐文雅 态度谦和 3 按照约定的时间到达查勘地点 约定时间不能到达的及时和客户沟通 取得理解 尽量减少客户等待时间 4 所拍照片应能反映现场全貌 碰撞点 损失部位 5 对可能拒赔的案件 应迅速收集有效证据 6 及时对自己负责的案件进行立案处理 非自己负责的案件及时和立案责任人保持信息共享 47 理赔环节介绍 查勘 三 操作流程 48 理赔环节介绍 查勘 四 操作要点1 赶赴事故现场 查勘人员接到派工后 应携带有关业务单证和各种查勘工具 第一时间赶赴现场 查勘人员因不可抗力的原因难以按约定时间到达时 应及时与客户联系解释说明 取得客户理解 并向公司调度人员说明原因 必要情况可以申请改派 改派之前要继续负责处理 当事故现场尚未控制或保险车辆及财产尚处于危险状态时 积极帮助客户采取施救 保护措施 保护现场 抢救伤员 消除危险因素 帮助客户联系施救车辆 协助客户及有关人员向事故处理机关报案 对于单方事故 出险车辆需救援时 查勘人员应通知调度或主动联系吊 拖车等 采取合理的施救措施 尽可能地帮助客户排忧解难 2 进行现场查勘3 出具现场查勘报告4 发放索赔须知 告知索赔事项5 整理案件资料6 单方事故的处理7 客户信息收集 49 理赔环节介绍 定损 一 工作岗位及内容1 工作岗位 定损岗2 工作内容 接受调度派工 对受损车辆和受损财物进行定损 并及时对案件进行立案处理 定损过程中发现超权限的案件上报核价 核损人员审核 当事人 修理方对定损项目金额有异议的案件及时进行协调沟通 二 工作要求1 服从调度的工作安排 2 按公司礼仪要求统一着装 举止大方 谈吐文雅 态度谦和 3 当日受理的案件应尽量在当日完成定损工作 4 坚持 以我为主 的定损原则 严禁交由维修厂定损和抄录维修厂修车明细 5 定损人员实行近亲回避制度 6 按公司规定换件标准和修理工时标准严格执行 7 较强的沟通能力和谈判技巧 50 理赔环节介绍 定损 三 操作流程 51 理赔环节介绍 定损 四 操作要点1 车辆损失的定损 核实事故车辆是否为承保标的 认真检查受损车辆 拍摄车辆损失照片 确定受损部位 损失项目 损失程度 核定受损车辆或财产的损失项目和修理工时 与客户协商确定修理方案 2 非车辆财产损失的定损 财产损失应会同被保险人和有关人员逐项清理 拍摄损失照片 确定损失数量 损失程度和损失金额 同时要求被保险人提供有关货物 财产的原始发票 定损人员核实修复费用或重置价值后 制作 财产损失确认书 由被保险人签字认可 3 施救费用的确定 被保险人或其代理人 雇佣人员等采取必要抢救措施以防止损失扩大 其中因采取必要施救措施而支出的合理费用得确定 4 上传资料照片 进行立案处理 对于定损完毕的案件及时上传案件相关资料 照片 在规定限期内按核定损失金额或预估损失金额对案件进行立案处理 5 客户信息收集 在定损处理过程中发现属于客户委托处理 或代理人员 修理厂 代理机构 直接处理的要检查客户委托处理的委托书 并尽可能和客户进行确认 以防止被委托人或代理人运用客户车辆制造 扩大事故进行骗赔 52 理赔环节介绍 人伤调查 一 工作岗位及内容1 工作岗位 人伤调查岗2 工作内容 负责人伤案件调查 协助客户进行现场轻微人伤案件的调解 在权限内对小额人伤案件赔偿费用进行确定 对人伤住院案件进行跟踪 对住院时间和医疗费用进行了解 预估 向被保险人告应知保险双方的权利和义务 详细说明索赔注意事项 对超权限人伤案件进行跟踪调查并及时上报调查情况 对发生伤残 死亡的受害人家庭情况进行调查了解 对伤残程度进行预估 缮制 人伤调查跟踪报告 特殊情况及时上报医疗核损岗 将调查资料及书面调查报告提交给医疗核损人员审核 对交强险及需要环球救援垫付担保的条件进行初步审核 53 理赔环节介绍 人伤调查 二 工作要求1 按照目前阳光调查工作流程标准进行操作 2 熟悉客户服务理论 3 熟悉数码相机等查勘工具的使用 4 熟悉医院调查的要素及调查取证渠道 5 具备一定的医学知识 能对创伤及常规治疗方法有一定了解 6 熟悉阳光车险条款 7 熟悉客户心理 具备较强的沟通能力 8 较高的工作时效 9 人伤调查员在调查过程中禁止就理赔事项做任何形式的承诺 10 处理第三者人伤时 要以服务为主 调查为辅 灵活处理 11 调查完毕及时撰写调查报告 真实 客观 全面地反映调查情况 54 理赔环节介绍 人伤调查 三 操作流程 55 理赔环节介绍 人伤调查 四 操作要点1 非住院人伤处理 结合实际情况 实事求是进行费用预估 结合当事人的需求 进行一次性调解赔付 调解完毕 双方签订调解协议书 2 住院人伤调查 人伤调查员须在2日内到伤者或死者所在 曾经在 医院 对伤者慰问 了解出险人身份 并告知被保险人索赔注意事项 方便客户索赔 了解床位规格 拍摄床头住院卡 查看伤者伤势 询问伤者住院后已经做的检查和治疗 并记录检查结果 医生的初步诊断 已经进行的手术及要做的手术项目 住院时已经缴纳的住院押金额 有无使用贵重药品或器材等 并告知客户医疗费用的赔偿范围 3 对使用 救援卡 的客户 应当日赶赴救治医院 对是否符合 救援卡 使用的条件及救治情况和医疗方案进行调查核实 对 救援卡 的使用和结算等内容向医院说明 4 住院期间回访 对发生伤情异常的 轻伤长时间难以恢复或重伤短时间复原的 要及时进行调查 重大人伤案件 出院时进行调查 了解伤者伤情康复程度 以便确定后续医疗费用 5 后期调查 后期调查是指客户索赔时 医疗核损人员对有疑点案件提出的复查要求的 人伤调查员也应在2日内展开调查 目的是调查事情的真相 排除疑点 防范风险 6 其他相关事项的调查 7 注意事项 对于不同类型的案件 调查人员应通过不同的途径及方法进行调查 8 客户信息收集 在定损处理过程中发现属于客户委托处理 或代理人员 修理厂 代理机构 直接处理的要检查客户委托处理的委托书 并尽可能和客户进行确认 以防止被委托人或代理人运用客户车辆制造 扩大事故进行骗赔 56 理赔环节介绍 核价 一 工作岗位及内容1 工作岗位 核价岗2 工作内容 负责收集车型资料信息及汽车配件价格信息 进行常见车型汽车配件价格本地化维护 非常见车型配件价格询报价 属地车型零配件价格维护 向询价机构报价 审核超过系统本地化的配件价格 负责建立 维护当地汽车配件价格信息渠道及供货渠道 二 工作要求1 按照核价人员工作流程标准进行操作 2 完成总公司要求的200个常见车型 每个车型60个易损件的汽车配件价格本地化工作 3 定期对本地化价格进行更新 4 及时对案件进行报价 核价 对上报的报价单应每日清理 严禁积压 5 超过本级公司报价权限的 进行询价 6 熟悉车险定损工作 7 认真核对损失照片 迅速核定查勘 定损方上传的案件 8 熟悉电脑的使用 能处理日常工作中的常见问题 9 报价中发现的问题应定期汇总 整理 及时与有关人员沟通 定期进行汇总总结 57 理赔环节介绍 核价 三 操作流程 58 理赔环节介绍 核价 四 操作要点1 核价权限 整车价格超过100万元 含 的进口车 在单件零配件价格超过3000元或者整单事故车损超过10万元的情况下 需上报总公司车险部进行零配件核价 直报车型的配件价格由各二级机构负责管理 全损车辆除外 未能及时完成价格本地化工作的二级机构 可参照属地车型的管理办法 向已经完成直报车型本地化的二级机构进行询价后核定最终价格 查勘定损员负责事故车辆所需更换零配件价格的初步询价及报价 59 理赔环节介绍 核价 四 操作要点2 报 核 价时效 三级机构直报车型的零配件价格 按总公司审核通过的零配件价格执行 对总公司报价车型或属地报价车型 应在保险事故车辆进行车损鉴定后的一个工作日内 完成询价单上各项内容的规范 填写工作 并向二级机构发出询价单 二级机构 接到询价单后 必须在两个工作日内 特殊车型应在三个工作日内 发出报价单或加盖价格核准章的询价单 对属于总公司报价车型或属地报价车型的 必须在一个工作日内完成询价单上各项内容的规范 核准工作 代下属机构向总公司或属地公司发出询价单 接到总公司或属地公司发回的报价单或已加盖价格核准章的询价单后 必须在一个工作日内向发出询价单的机构发出报价单或已加盖价格核准章的询价单 总公司接到各二级机构的询价单后 必须在两个工作日内 特殊车型应在三个工作日内 发出报价单或加盖价格核准章的询价单 60 理赔环节介绍 核损 一 工作岗位及内容1 工作岗位 核损岗2 工作内容 制定 本地汽车维修工时费定额标准 施救费相关标准 收集完善 高速公路损失赔偿标准 公路及其附属设施赔偿标准 等交通事故常见物损标准 审核查勘 定损上报案件的相关信息 审核案件真实性 审核定损项目及维修工时 对查勘定损人员进行管理和技术支持 二 工作要求1 按照核损人员工作流程标准进行操作 2 熟悉查勘定损工作 能对查勘 定损工作进行指导 3 熟悉电脑的使用 能处理日常工作中的常见问题 4 及时审核待核损案件 根据现场照片 定损照片以及其他材料证据 结合出险时保单信息 进行审核 5 核损中发现的问题应定期汇总 整理 及时与有关人员沟通 定期进行汇总总结 61 理赔环节介绍 核损 三 操作流程 62 理赔环节介绍 核损 四 操作要点1 核损人员收到待核损的案件 审核各项单证材料 损失照片 承保情况 出险报案 查勘 定损等信息 验证事故发生的时间 地点 原因及碰撞过程情况 确定保险责任范围 对于发现不属保险责任的案件或有疑问的案件及时与查勘 定损人员沟通 督促及时进行复勘和调查 2 审核现场记录 损失照片痕迹记录 核对出险原因 经过及大概损失情况是否相符 有无扩大损失部分 3 审核所有受损车辆照片 目测碰撞位置 碰撞方向 判断碰撞力大小 走向 初步确定事故损失范围 并估计可能有的损伤 4 核损时必须注意各个部位变形的痕迹的关联性 同时又要注意传导损失和非事故损失的区分 例如 车顶褶皱 弯曲与车顶平面凹陷 发动机机脚胶 悬挂 转向 底盘等部位机件机械磨损 老化与外力撞击损伤 5 确定损伤是否限制在车身范围内 是否还包含功能部件 元件或隐藏件 如车轮 悬架 发动机 仪表台内藏件等 根据碰撞力传导范围 损伤变形情况和损失配件拆解照片区分事故损伤与拆装损伤 63 理赔环节介绍 核损 四 操作要点6 对于资料不全 查勘定损不合理或需要实地查勘的 要与查勘定损员沟通了解 7 核损人员在核定车辆损失时 应根据车辆结构和事故的接触点及轨迹 判定是否属于本次事故所造成的损失 剔除非本次事故造成的损失 8 对需实地查勘的重大案件 核损人员应及时到现场 对事故现场及事故车辆进行复勘 9 涉及异地承保车辆在本机构管辖范围内的出险 核损是原则上按出险地赔偿标准确定 对于车辆损失出险地修复标准明显高于承保公司所在地标准的 如果客户同意车辆拖回承保公司所在地修复的 由承保公司对事故进行重新定损 审核 10 核损工作应掌握的原则 既不影响使用性能又不影响外观质量 且利用简单的工艺即可恢复的 应以修为主 以二类以上维修企业技术水平无法修复或在工艺上无法保证修后质量的应更换 当配件修复费用超过或等于该配件更换费用时应更换 所有更换件在定损规格不得高于原车事故前的装配品牌 规格 64 理赔环节介绍 医疗核损 一 工作岗位及内容1 工作岗位 医疗核损岗2 工作内容 负责人伤调查人员的管理 培训与业务考核 参与区域性合作定点医院的选择 评估 负责日常协调与管理 负责 救援卡 使用后的医疗方案审核工作 负责重大人伤案件的现场调查 跟踪处理 负责重大人伤赔案的审核 负责超过人伤调查人员权限的人伤案件的医疗方案及费用审核 参照公司各项管理规定 并结合创伤医学临床特点 制定保险事故人伤案件相关医疗及赔偿费用审核操作细则 二 工作要求1 按照阳光人伤审核工作流程标准进行操作 2 按照 总公司人伤查勘审核管理办法 的要求 结合当地实际情况制定具有可操作性的 道路交通事故人身损害赔偿处理标准 和 道路交通事故人身损害赔偿费用标准 3 审核查勘人员调取的相关资料 及时指导人伤查勘人员工作 4 认真核对医疗费用清单和其他相关费用情况 填写人伤审核登记表 5 熟悉电脑的使用 能处理日常工作中的常见问题 6 审核中发现的问题应定期汇总 整理 及时与有关人员沟通 定期进行汇总总结 65 理赔环节介绍 医疗审核 三 操作流程 66 理赔环节介绍 医疗审核 四 操作要点1 病历审核 病历审核的目的在于确认保险事故真实性 并对各项医疗消费的合理性进行审核 其要点如下 排除病历造假 排除冒名顶替的可能 排除利用陈旧伤病诈骗保险金的可能 确认伤者哪些治疗属于必需 2 诊疗审核 所有的诊疗项目必须和本次伤情有关 不允许进行 拉网式 检查 不必要的重复检查 对于过度使用大型检查 以及出现检查申请单中未申请的检查项目 要严格审核 提出异议 确认可赔偿诊疗项目 3 用药审核 与本次病情无关的药品不予赔偿 超过剂量不予赔偿 67 理赔环节介绍 立案 一 工作岗位及内容1 工作岗位 查勘岗 定损岗 人伤调查岗2 工作内容 立案责任人 由调度派工时指定 应在与本案的其他岗位处理人员对预估损失金额等立案要素充分沟通后 在赔案缮制前进行立案处理 如果一个案件多个任务 多人处理 立案责任人由调度人员在调度处理时进行指定 立案责任人要根据案情分别对人 车 物的损失 事故责任比例 事故责任免赔率进行预估 结合保险条款的要求确定绝对免赔率 免赔额 非指定驾驶员免赔率等 68 理赔环节介绍 立案 二 工作要求1 立案环节为移动节点 赔案在理赔工作流程中的调度环节以后缮制环节之前任何环节都可以进行立案处理 2 立案节点设在核损以后 表示核损后 如不进行立案处理 案件将无法流向缮制 3 已经立案的案件 如从缮制退回处理的 案件再次流转时 不需再进行立案 4 立案应按强制保险和商业保险分别生成立案号 5 立案工作应在公司规定的限期内进行 如无法核定损失金额的 立案处理人员在限期内按估损金额进行立案 6 对部分案件由于外界客观情况发生变化需要修改立案金额 立案责任人应与本案其他人员进行沟通 确认是否有信息补充 从而一并处理 69 理赔环节介绍 立案 三 操作流程 70 理赔环节介绍 立案 四 操作要点1 保险有效期内 且属保险责任的案件 立案责任人应按照公司规定时限 十天 内 通过系统进行立案登记 2 立案登记时需要认真查看 出险代抄单 查勘记录 和 损失确认书 中的有关内容 3 认真预估各类损失标的的损失金额 事故责任比例 事故责任免赔率 绝对免赔率 免赔额 非指定驾驶员免赔率等 录入系统提交后 系统自动生成赔案编号 此号码贯穿整个赔案 并在理赔卷宗上注明赔案编号 4 分公司未决清理小组人员应定期对赔案的处理过程 时限进行监控 对报案登记后超过规定时间未立案的案件 必须强行进行立案处理 5 公司规定时限内未及时立案的案件 需进行补立案时 需报总公司车险部审批 经同意后方可在系统进行补立案或由总公司代立案 6 1万元以上案件及金额调整幅度大于预估损失金额2倍以上案件未决金额的调整需上报总公司车险部审核 71 理赔环节介绍 缮制 一 工作岗位及内容1 工作岗位 缮制岗2 工作内容 认真核对保单抄件及查勘 核损情况 接受客户提交的索赔资料 根据险种类型 事故性质仔细审核并将相关资料扫描 上传信息完整齐全 对材料不全或有问题的赔案及时与当事人沟通 解答客户有关车险理赔手续方面的咨询 但不得对保户作出任何有关案件赔付金额多少的承诺 发现疑难 问题赔案应即时与相关岗位人员沟通 二 工作要求1 按照缮制人员工作流程标准进行操作 2 熟悉保险条款 及相应法律 法规 3 熟悉网上车险理赔系统的使用 4 能熟练使用相关电脑设备 扫描仪 数码相机等 5 能自行处理工作过程中常见问题 6 较强的沟通 协调能力 72 理赔环节介绍 缮制 三 操作流程 单证收集流程 73 理赔环节介绍 缮制 三 操作流程 赔案缮制流程 74 理赔环节介绍 缮制 四 操作要点1 单证收集 接客户送至的索赔单证 首先根据该案的 索赔须知 内告知的内容进行审核 如发现索赔单证和资料欠缺或不符合索赔要求的 应暂不受理 并即时一次告知客户补充提供有关的证明和资料 根据事故性质审核资料 分类整理 粘贴 对于不承担赔偿的部分单证资料予以剔除 退还被保险人 接客户索赔单证 经审核符合条款和理赔实务要求并且齐全的 应给予书面 索赔单证签收单 一式两份 签收 并注明签收人和日期及时间 精确到以 时为单位 同时取得客户的书面签字认可 索赔单证签收单 一份交客户 一份未决赔案内留存 75 理赔环节介绍 缮制 四 操作要点1 单证收集 有关 机动车交通事故责任强制保险 下称 责任强制保险 垫付 预付时资料收集注意事项 符合抢救费用垫付条件 不在强制保险责任范围内 或预付条件 在强制保险责任范围内 的案件 要求保户必须提供公安机关交通管理部门要求垫付受害人抢救费用的通知书 伤者病历或诊断证明 抢救费用单据和明细 救治医院银行帐号等 符合受理受害人索赔条件的案件 还必须要求受害人提供人民法院签发的判决书或执行书或交警部门出具的交通事故责任认定书和调解书原件 受害人的有效身份证明 受害人人身伤残程度证明以及有关损失清单和费用单据 其他与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的证明和资料 经被保险人书面授权的 还应提供被保险人书面授权书 仅在我公司承保商业保险 涉及到第三方事故还需要商业保险赔付的 需要提供加盖了强制保险承保公司赔款专用章的已经赔付的有关单证的复印件 注明已赔偿项目 各项赔付金额等证明材料 76 理赔环节介绍 缮制 四 操作要点2 缮制 对被保险人提供的各种必要单证审核无误后 理算人员根据保险条款与相关的法律 法规和条例之规定 迅速审查核定 按照人 车 物损失费用对应承担赔偿的险别的原则分别计算赔款 并将核定计算结果及时通知被保险人 但不得将尚未通过核赔的赔偿金额向保户作出赔偿承诺 在取得被保险人对保险赔款核定结果的基本认可后 一般案件要即时缮制赔款计算书 提交核赔 属 机动车辆交通事故责任强制保险 的赔案 必须在资料收集齐全5日内缮制赔款计算书 提交核赔 凡属 机动车辆交通事故责任强制保险 的赔案 自收到被保险人提供的证明和索赔资料之日起5日内 对是否属于保险责任作出核定 对于初步判断不属于保险责任的 应当上报上级领导定夺 77 理赔环节介绍 缮制 四 操作要点3 强制保险的赔偿 专属强制保险赔案号的赔案 赔偿范围 被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故 致使受害人 不包括被保险机动车辆本车车上人员 被保险人 遭受人身伤亡或者财产损失 依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任 保险人按照强制保险合同的约定对每次事故在分项赔偿限额内负责赔偿 赔偿项目 受害人的死亡伤残费用项目 丧葬费 死亡补偿费 受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用 残疾赔偿金 残疾辅助器具费 护理费 康复费 交通费 被扶养人生活费 住宿费 误工费 被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金 受害人的医疗费用项目 医药费 诊疗费 住院费 住院伙食补助费 必要的 合理的后续治疗费 整容费 营养费 财产损失 赔偿限额 死亡伤残 医疗费用 财产损失 无责任死亡伤残等赔偿限额 78 理赔环节介绍 缮制 四 操作要点 赔款计算 在强制保险各分项赔偿限额内 对受害人人身伤亡 财产损失分别计算赔偿 基本计算公式总赔款 各分项损失赔款 受害人死亡伤残赔款 受害人医疗费用赔款 受害人财产损失赔款各分项损失赔款 各分项核定损失金额 两辆及两辆以上机动车交通事故的赔偿 交管部门未确定保险事故各方车辆在强制保险项下所承担的赔偿责任时 各分项核定损失金额 交通事故中被保险车辆以外的所有受害人的各分项核定损失金额之和 N 1 其中N为交通事故中肇事机动车的数量 交管部门已确定保险事故各方车辆在强制保险项下所承担的赔偿责任时 各分项核