全髋置换手术指征

全髋关节置换术的手术指征,普陀人民医院骨科 马志伟,全髋关节置换术的手术指征,全髋关节置换的优点,全髋关节置换术的手术指征,NIH（1994） THR适用于几乎所有患髋关节疾病而引起慢性不适 和显著功能障碍的病人” 对年轻病人并非解决髋关节疼痛的唯一手术方式Charnley（1）适于老年病人的手术不一定适于年轻病人（2）双侧疾患与单侧疾患不同（3）治疗活动度良好与活动度差的髋关节炎不同（4）体力劳动者对髋关节的要求比坐位劳动者要高,全髋关节置换术的手术指征,单侧、年轻、AN者 关节融合仍是首选 位置适当病人生活常能自理 近代采用内固定的关节融合无需石膏固定 因此较易为大多数患者接受 日后需要可再改行THA,全髋关节置换术的手术指征,年轻OA无严重疼痛和活动满意应考虑 粗隆下内翻或外翻截骨术（Pauwels 、Wagner 、Bombelli、Gerundinia and Aronson）理由 结果较好、发症少THA疼痛缓解显著，活动增加但有严重晚期并发症危险性ANF、年轻应考虑保头手术（减压、植骨或截骨） 特别是受累区较小者理由 延迟THA时间、等待关节进步,全髋关节置换术的手术指征,置换术前采用的准备治疗充分的保守治疗： 减轻体重 抗炎药物治疗 适当限制活动 使用手杖 更换工种,全髋关节置换术的手术指征,经上述措施治疗后的手术指征 明确指征：夜间痛、活动或负重时疼痛 严重影响病人工作和生活 服用止痛药物剂量增加 考虑手术：服Nsad仍不能完成日常活动 影响其生活质量 重要指征：疼痛严重的双侧髋是THA重要指征 至少一侧需行THA 手术指征：是疼痛，而不是活动受限、跛行、 下肢不等长或X线改变 我们认识：不或轻微疼痛，仅关节活动受限 不适于行全髋关节置换,全髋关节置换的禁忌症,危险性：THA死亡率：12 术前细致评估全身状况和衰弱程度 心、肺、肝、生殖泌尿系或代谢性疾病 高血压及血清电解质水平异常绝对禁忌症： 髋关节或其它任何部位的活动性感染相对禁忌症： 骨质快速破坏任何病变 神经营养性关节炎 外展肌力缺如或相对功能不足,全髋关节置换术的手术指征,髋关节具体疾病的手术问题,髋关节具体疾病的手术问题,退变性关节炎,髋关节具体疾病的手术问题,退变性关节炎（原发或继发肥大性或骨关节炎） THA最常见的适应症是治疗中的革命性进展 可继发于创伤或儿童时期的髋关节疾患 65岁以上人群约70%有骨关节炎 特点： 1、临床：患肢稍短，常并髋屈曲、外旋和内收畸形 外观短缩重，实际差1cm左右 2、影像：除髋臼外上缘外，内下方显著增生 股骨头外移，磨损重 3、病理：滑膜增生、臼缘广泛骨赘、臼、头软骨面 严重磨损、软骨下骨硬而厚和关节内游离体,髋关节具体疾病的手术问题,（ 特点： 4、术中：脱位困难（切骨赘） 软骨下骨硬而厚（多磨锉达骨面出血） 骨赘遮盖髋臼窝，妨碍内壁定位 髋臼窝加深，容纳臼杯 臼杯不能完全内置，外上方缺乏骨支撑 避免用骨赘支撑 臼边缘骨赘切除不足影响关节术后活动 或导致脱位或假体碰撞,髋关节具体疾病的手术问题,类风湿性关节炎,髋关节具体疾病的手术问题,类风湿性关节炎,青年型类风湿性关节炎（Still氏病） 牛皮癣性关节炎 红斑狼疮 特点： 1、临床：全身疾病，原因不明 40岁前隐性发病，女性好发，多发关节 髋关节病属后期发病 常双侧受累，髋多见屈曲挛缩畸形 皮肤紧张、菲薄 应用激素史或下在应用激素,髋关节具体疾病的手术问题,类风湿性关节炎,特点： 2、影像 早期：关节结构正常，骨质疏松 中期：关节软骨破坏，间隙狭窄 骨皮质变薄 晚期：股骨头向上移位 骨盆底变薄，向盆内突出,髋关节具体疾病的手术问题,类风湿性关节炎,特点： 3、术前评估 血沉：可反映病变活动 活动期ESR100mm/h 很少6W、肾移植、减压病 及其它多种疾病（镰状细胞病和 Gaucher 病） 血管异常是潜在部分原因 病因不明谓“特发性AN 常为双髋受累,髋关节具体疾病的手术问题,非创伤性缺血性坏死 特点： 期和期：保头手术，缓解症状 ANF常累及双侧，不主张髋关节融合 股骨头表面置换，临时缓解症状，失败率高 骨水泥固定THA： 24-45岁效果不如老人 （15年前手术）技术进步，目前有所改善 非骨水泥固定：多孔表面（510Yr.F/U, Piston) Rev. Rate： 6%(再脱位和感染) 骨溶解：17% 非骨水泥/现代骨水泥孰更好尚难确定,髋关节具体疾病的手术问题,髋臼内陷,髋关节具体疾病的手术问题,髋臼内陷 原发：髋臼内陷症（Otto氏病），侵及双髋，女性多发 疼痛、活动受限出现较早 继发：臼杯假体内移、化脓性关节炎、髋臼中心脱位 Paget氏病、RA、强柱和骨软化病，可双侧臼内陷 特征：髋臼内陷超过髂坐骨线（Kohler氏线） 畸形发展，大粗隆可抵骨盆侧方,髋关节具体疾病的手术问题,髋臼内陷重建原则 （1）髋旋转中心置于解剖位，恢复正常关节生物力学关系 （2）用完整的髋臼缘支撑髋臼假体 （3）髋臼内壁骨缺损应采用植骨修复 （4）术中掌握好髋臼假体与髋臼残留缘的关系，髋中心置 于内陷髋臼外下方 （5）假体使用寿命与畸形矫正程度密切相关 髋旋转中心矫正后与原始位差10mm，松动率高达50% 髋旋转中心矫正后恢复到解剖位，松动率仅为8% （ Bayley and Gates),髋臼内陷,髋关节具体疾病的手术问题,髋臼内陷,术中注意事项 （1）股骨内移，坐骨神经靠近髋关节 应注意辨认和保护 （2）为显露髋关节有可能需行粗隆截骨 （3）髋关节脱位可有困难，切除髋臼后 壁多余骨块有助于关节脱位 （4）股骨头嵌于臼内，可截断股骨颈取 出股骨头、或分块切割 （5）髋臼内壁通常较薄，可部分呈膜状 勿穿破，内侧壁不用髋臼锉磨锉,髋关节具体疾病的手术问题,髋臼内陷重建方法（1）臼内侧壁植骨，特别是骨缺损较大时 可用去软骨的股骨头片、自体髂骨、骨库骨 （2）内壁用粗钢丝网加强，再将臼杯用骨水泥固 定于正确位置 （3）放置金属加强环（ARR），阻止臼杯内移 （4）采用大直径臼杯，嵌在髋臼缘外,髋臼内陷,髋关节具体疾病的手术问题,先天性或发育性关节半脱位或全脱位,髋关节具体疾病的手术问题,先天性或发育性关节半脱位或全脱位,手术指征（1）年轻患者-骨盆截骨（Chiari、Salter、Steel）（2）半/全脱位，无痛者，不宜做THA 中年以后，髋疼痛可考虑THA（3）半脱位/发育不良行THA可有一定的困难 高位全脱位手术技术更难,髋关节具体疾病的手术问题,先天性或发育性关节半脱位或全脱位,手术禁忌证（1）髋臼窝骨量不足（2）髋外展肌力不足-放弃手术（3）双侧脱位只做一侧，导致肢体不等长（4）高位脱位，如截骨还纳股骨头可抵消 肢体延长,髋关节具体疾病的手术问题,先天性或发育性关节半脱位或全脱位,手术难点骨性畸形 股骨头小而畸形、股骨颈细而短 股骨显著前倾、大粗隆小，位置偏后 股骨髓腔变窄 小粗隆下2cm股骨髓腔平均仅为1.5cm（ Dunn） 髓腔窄和股骨近1/3段前弓增加，扩髓困难 术前研究骨盆正位和股骨上端A-P位X线片 决定固定臼杯的骨量和臼杯固定位置 股骨上端畸形，扩髓？股骨截骨？ 假体的型号和形状是否合适？,髋关节具体疾病的手术问题,先天性或发育性关节半脱位或全脱位,手术难点软组织畸形纵向肌（外展、内收、髂腰、腘绳和股直肌）短缩关节囊拉长而肥厚，增厚的下部与骨盆壁粘连，防碍股骨头回复到真臼内要松解软组织挛缩需行腱、筋膜、关节囊切断铺巾前，应行皮下股内收肌切断术，否则，不可能将股骨近端向下拉到真臼水平,髋关节具体疾病的手术问题,先天性或发育性关节半脱位或全脱位,手术难点 假体选择 浅髋臼，假体D40mm（头D22mm）PE厚度 Charnley告诫：臼杯缘突出骨外不应超过5mm 髋臼内壁应保持完整 大多数学者： 应将髋臼假体置于真臼内 理由： 减小了关节的接触力 能使肢体延长 改善外展肌功能 多数该处是骨质最好的部位 Linde、Jensen：CDH 129例/THA 15Yr. F/U 置于真臼或接近真臼，松动率为13% 置于真臼顶上方时，松动率为42%。,髋关节具体疾病的手术问题,股骨颈骨折和不愈合,髋关节具体疾病的手术问题,新鲜股骨颈骨折 年龄65岁 骨折明显移位 全身条件好 陈旧性股骨颈骨折并有疼痛 手术技术问题： 滑膜下组织反应性血管增生，出血多 以前手术所致粘连 原钉道骨硬化影响扩髓 注意有封锁活动感染,股骨颈骨折和不愈合,髋关节具体疾病的手术问题,尽量保守或切开复位内固定THA： 骨折愈合好，支撑髋臼假体 伴有不能修复的股骨头或颈的骨折 并有骨关节炎者 THA作为首选治疗措施 Karpos和Christie Cementless THA Bone Graft F/U 68m. 无X线松动征象，移植骨显示愈合,髋臼骨折,髋关节具体疾病的手术问题,髋臼骨折,髋关节具体疾病的手术问题,关节融合,髋关节具体疾病的手术问题,手术指征 （1）融合髋关节引起严重而持续的下腰痛 （2）融合髋关节引起同侧膝关节痛 （3）融合失败假关节形成出现较重疼痛 （4）髋关节融合后（女）社会原因要求手术,关节融合,髋关节具体疾病的手术问题,术前分析 （1）髋关节融合后，腰椎在坐位时需部分屈曲， 腰痛明显加重 （2）髋关节融合后，同侧膝运动受限，韧带松 弛，易发生膝外翻畸形 （3）腰腿痛能否在THA后缓解 （4）髋关节融合位置不良（Fl.于30，Add.10 或不同程度的外展，年轻人，应行截骨术 （5）髋关节融合后，对侧承受更大的机械应力 （6）一侧THA，对侧融合 Garvin：机械松动率比Prim.THA者高 （7）术前要充分权衡手术复杂性和高发的并发症,关节融合,髋关节具体疾病的手术问题,术前分析外展肌功能评估（1）Abd.检查，应触及该肌肉的主动收缩（2）区别Abd.和阔筋膜张肌（屈膝位检查）（3）术中发现Abd.不足，可能需放弃手术（4）而大粗隆外观相对正常，预示Abd.功 能可能尚好（5）髋周骨质因疾病或手术致畸变者，示 Abd.可能不足,关节融合,髋关节具体疾病的手术问题,术中注意事项 融合改THA应行粗隆截骨，手术安全易行不作粗隆截骨： （1）股骨活动困难，影响髋关节充分显露 易导致假体安放位置不当 （2）股骨扩髓误差及骨折 （3）外旋位固定的肢体，大粗隆后移挡住 入路很难截断股骨颈 （4）头-颈长度短，Sci.移位靠近髋关节 疤痕组织影响易损伤Sci.（松解N）,关节融合,髋关节具体疾病的手术问题,术中注意事项（5）用截断锯股骨颈，以防劈裂（不用骨刀）（6）注意保护髋臼外上缘骨质（7）注意软组织松解（Pso. Caps.）（8）髋臼骨质较软，仔细修整并用髋臼锉定型 修整后臼窝内满布骨小梁，适合骨水泥固定 其松动率低（9）髓腔准备要顾及疾病或粗隆部截骨所致畸形,关节融合,髋关节具体疾病的手术问题,关节融合预后（1）术后扶双拐保护至少3m. 再改扶手杖（2）术后加强Abd.,Fle.功能训练（3）一般Lle.恢复90度，但可缓解腰部症状 并可坐座、行走以及系鞋带（4）Kilgus：同侧膝关节疼痛缓解难以预料 要看该关节有无其他病变 行走功能通常能得到改善（5）Abd.功能不良者，步态可变得更差 术前融合时不用拐杖或助行器 术后需要借助于拐杖支持（6）多数人有不同程度的Abd.减弱和跛行 训练后几年后可有所改善,髋关节具体疾病的手术问题,（1）股骨头置换后疼痛 （2）股骨近端截骨术 （3）表面置换失败,髋关节具体疾病的手术问题,髋关节结核,髋关节具体疾病的手术问题,髋关节结核,髋关节结核静止期（1）THA获满意效果（少数报告）（2）术后诊断（未用药、结核复发Hecht）（3）TB 60例 F/U 813Yr. 3例复发（ Kim、Han和Park） 认为术后用药不足髋关节结核活动期（1）术前3种抗痨药联合应用3W. 术后69M. (Kim)（2）髋关节结核THA后复发，仅见于病变静止 10Yr.者（Kim）（3）血沉和术前髋关节穿刺检查都无助于预测感染复发,髋关节具体疾病的手术问题,化脓性关节炎,髋关节具体疾病的手术问题,化脓性关节炎,术前分析（1）多数儿童期发病（2）髋关节伤口可自发或经手术治愈（3）髋关节可已融合或形成假关节（4）除外伤或内固定手术外，髋关节 化脓性关节炎在成人罕见（5）股骨头、颈和髋臼柯被破坏,髋关节具体疾病的手术问题,化脓性关节炎,术前分析（6）患肢常有缩短，髋关节屈曲、内收 畸形使患肢更形短缩（7）髋周窦道多发，散在，深部瘢痕和 多次手术，使THA部位缺乏皮下组织（8）童年发病、多年无