糖尿病与结核病.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除糖尿病与结核病北京市结核病胸部肿瘤研究所 高孟秋1694年，Morton就观察到结核病与糖尿病并发的现象；1859年Griesinger 在对250例糖尿病死者的解剖中，发现42%的患者合并有肺结核，并且39%的患者最终的死因为肺结核，说明结核病是糖尿病的一种严重的并发症。有临床流行病学资料显示，不同年代糖尿病患者中肺结核的患病率比普通人群的肺结核患病率高48倍。随着我国人口老龄化的迅速增加，人们生活水平的提高，糖尿病患者的人数也逐年增加。1996年按1985年WHO标准（FPG7.8mmol/L和/或PG 2h11.1mmol/L）对全国11省2075岁人群进行的流行病学调查结果发现糖尿病患病率为3.21%，糖耐量减低患病率为4.76%。；而2000年我国针对结核病进行的第四次流行病学调查结果显示在75岁之前随着年龄的增长，肺结核的患病率也逐渐上升，两病的流行特点使目前糖尿病合并肺结核的病人数激增。目前在我国肺结核属于乙类传染病，实行归口管理，患者患糖尿病合并肺结核时，应在结核病医院接受治疗，因此，熟悉糖尿病、了解两病并发的机制，给这部分病人合理的抗结核及降糖治疗是结核科医师不容推卸的责任。一、两病的发病顺序 从临床资料来看，两病的发病顺序一般认为是:糖尿病发现先于肺结核占大多数 , 二者同时发现其次 , 肺结核发病先于糖尿病最少 , 后者多为隐性糖尿病。二、糖尿病的病因 糖尿病的发生是遗传因素和环境因素共同作用的结果，遗传因素是发病的内因和基础，环境因素是发病的诱因。（一）遗传因素1. 糖尿病的遗传倾向（1）具有家族发病倾向：糖尿病患者中有家族史者高达25%50% ，非糖尿病者则为15%以下。国内资料显示，糖尿病患者的一级亲属中，糖尿病的患病率比非糖尿病者高17倍。1型糖尿病患者的父母中糖尿病的发病率约为11%，2型糖尿病的家族发病倾向更为明显，父母均为糖尿病者患病率达5%22%，糖耐量损害患病率高达42%62%。 （2）种族发病倾向：1型糖尿病在欧美白种人中的发病率显著高于东亚黄种人。 （3）孪生共显率：是观察遗传性疾病的重要手段。单卵孪生子遗传基因完全相同，单卵孪生子患糖尿病的共显率为83%91%，并且2型高于1型。2. 糖尿病的遗传基础（1）1型糖尿病：1型糖尿病的遗传是HLA（白细胞抗原基因又名组织相容性抗原基因），位于第6对染色体短臂上。HLA的类型分布因种族和个体的不同而不同。具有某些类型HLA的个体患1型糖尿病的机会多。中国人的1型糖尿病中90%具有HLADR3/DR4。 （2）2型糖尿病：至今不明了，与相关因素有关，如胰岛素合成障碍、胰岛素抵抗、激素水平异常。（二）环境因素 感染及毒物作用（1）病毒直接破坏胰岛B细胞。 （2）病毒作用于胰岛B细胞引起自身免疫疾病。 （3）病毒作用于免疫系统诱发自身免疫反应。热量摄取过多/运动量过少导致的肥胖。心理应激：紧张、焦虑。用药不合理：滥用肾上腺糖皮质激素等。其他原因 ：多次妊娠等。三、糖尿病与肺结核的关系（一）糖尿病对肺结核的影响糖尿病患者易感结核病在临床上是不争的事实，但其机制尚未完全阐明。根据糖尿病高血糖状态对机体代谢的影响，推测糖尿病患者易感结核病可能与如下因素有关：糖代谢紊乱糖尿病患者以高血糖为主要表现，组织内含糖量也相应增高，有利于结核菌的生长繁殖。另外还有资料证明在光镜下，糖尿病患者的白细胞吞噬功能较正常者低下，严重者白细胞无吞噬现象，糖尿病组白细胞吞噬率、吞噬指数和溶菌率均明显低于对照组。电镜下，糖尿病组中的多数白细胞变形活动不活跃，较少内吞噬现象，胞浆内细胞器稀少，溶酶体反应低下，这是糖尿病患者白细胞吞噬功能降低的病理基础。脂肪代谢紊乱糖尿病易于并发结核病与甘油代谢产物增多有关。糖尿病患者由于脂肪代谢紊乱，外源性及内源性甘油三酯的清除发生障碍，导致血中甘油三酯增多，而其水解产物之一的甘油，在培养基中作为主要的碳源有利于结核菌的生长。此外，患者由于柠檬酸循环减弱，糖异生增强，乙酰辅酶A合成胆固醇功能旺盛，患者常伴有高胆固醇血症。曾有作者报告，培养基中加入适量胆固醇可刺激结核菌生长；还有作者报告，糖尿病患者血浆丙酮酸水平显著高于正常人，2型糖尿病尤为明显。而细菌学研究也已发现，丙酮酸有促进结核菌生长的作用。由此可以推测，糖尿病患者脂肪代谢紊乱造成的血中甘油三酯增多、高胆固醇血症及血浆丙酮酸水平的增高可能是其易于并发结核病的原因。3.蛋白质代谢紊乱在糖代谢紊乱的基础上，蛋白代谢失调，血清白蛋白减少，病人处于营养不良状态，不利于组织的修复。4.维生素A合成减少糖尿病患者肝脏转化胡萝卜素为维生素A的功能发生障碍，引起维生素A缺乏，导致呼吸道黏膜上皮细胞发生角化，从而削弱了呼吸道黏膜对感染的抵抗力，可能是糖尿病患者易于并发肺结核及其他呼吸道感染的原因。5.免疫功能低下有作者提出，由于糖尿病患者蛋白质代谢紊乱，体内蛋白质合成减少，分解加速，从而影响免疫球蛋白，包括特异性抗体生成减少，补体水平低下，淋巴细胞转化功能减弱。Root等认为，糖尿病患者网状内皮细胞常肿胀，其间充满脂类物质，使机体抵抗力下降。有实验报告糖尿病患者血清中调理素有缺陷；还有作者报告2型糖尿病患者白细胞介素受体（IL-2R）表达明显低于正常人，转铁蛋白受体（TFR）也降低，而这两者均被认为是激活T淋巴细胞的主要标志。此外，长期高血糖可引起体内多种蛋白质过度非酶性糖基化，不可逆地形成高级糖基化终末产物（advanced glycosylation end products， AGEP）。AGEP可被体内单核巨噬细胞表面的AGEP受体识别、结合并被吞噬，从而使细胞分泌肿瘤坏死因子（TNF-）及其他细胞因子增高，当其过度表达时，则发生病理免疫学作用，促进病变组织坏死。因此糖尿病患者的细胞、体液免疫功能的异常很可能是易于感染、并发肺结核的原因。6.其他作者认为，糖尿病患者血液中糖化血红蛋白增加，导致血红蛋白氧离曲线左移，不利于氧的释放，引起低氧血症。结核菌属兼性嗜氧菌，但当CO2浓度为6%10%时可刺激其生长，由此推测，糖尿病易于并发肺结核可能与低氧血症有关。Davics等还认为，低氧血症可导致血清皮质醇增高，从而导致血糖增高，直接或间接地有利于细菌生长。（二）结核病对糖尿病的影响1.结核病活动期胰岛素需求量增加：当患者体温大于37.5后，体温每升高1 ，胰岛素的需求量增加25% ，可使隐性糖尿病、边缘性糖尿病发展为临床糖尿病，或加重原有糖尿病，诱发糖尿病酮症酸中毒等急性并发症。2.抗结核药物可对糖代谢有影响：INH可干扰正常的糖代谢，使尿糖增加，血糖升高，并加重末梢神经炎。PAS在尿中的代谢产物可使班氏试液中的硫酸铜还原成氧化亚铜，使尿糖定性试验呈阳性反应。RFP可促进肝微粒体酶对甲磺丁脲等磺脲类药物的代谢失活，缩短其半衰期，从而影响降糖效果。还有作者提出乙硫异烟胺有降低血糖的作用，当与降糖药物并用时，需防止发生低血糖。也有作者认为，PZA可使糖尿病难以控制。3.一些抗结核药物可能加重糖尿病的并发症：如链霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、氧氟沙星等药物主要经肾脏排泄，可能对糖尿病肾病有不利影响；其他如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、可能发生肝毒性反应；乙胺丁醇对糖尿病视网膜病变有影响；异烟肼可加重糖尿病性神经病变。 四、诊断（一）糖尿病的诊断标准有糖尿病症状（多尿、口渴、多饮、体重减轻等），血糖符合诊断标准即可确诊。空腹血糖的诊断标准自1985年后有过多次调整，目前我们国家执行的是1999年WHO公布的标准。空腹血糖诊断标准下调的依据是：空腹血糖与与餐后两小时血糖有较好的相关性，餐后2小时血糖11.1mmol/L相关的空腹血糖介于6.77.0 mmol/L之间，临床观察资料证明空腹血糖7.0mmol/L时糖尿病视网膜病变的发病率已明显增高，空腹血糖诊断标准下调有利于早期发现、诊断糖尿病，使血糖得到及时控制，减少并延缓合并症的出现。近年来，更强调关注无症状的餐后高血糖的及早发现和控制，因餐后高血糖可加重胰岛素抵抗及胰岛素分泌，餐后高血糖损伤细胞是2型糖尿病进展的重要因素。(二)糖尿病合并肺结核的诊断1. 病史特点糖尿病合并肺结核患者，7085%以上糖尿病发病在先，且糖尿病控制不理想，糖尿病病史多在5年以上，因此在结核病发病早期，体重下降、疲乏、无力等结核中毒症状往往与糖尿病的症状相混淆，不易引起患者的注意，患者就诊时临床症状已经表现很重，如高热、咳嗽、咯痰、咯血。2. 影像学特点肺结核合并糖尿病时其影像学表现与单纯肺结核不太一致，Sema等报告糖尿病合并肺结核的下肺野发生率为8.1%，而单纯肺结核的发生率为2.7%，前者为后者的3倍。肺部病变常以干酪渗出病变为主，易融合、液化、形成空洞、易伴有支气管播散，而纤维病灶较少。Perez Guzman等对比分析了192例糖尿病并发肺结核及130例单纯性肺 结核病的胸部X线表现，空洞形成率各为82%及59%，多发空洞发生率各为25%与2%。下肺野空洞发生率各为29%与3%。结核病变得严重程度与糖尿病的类型及高血糖水平相关。1型糖尿病的结核病病变较2型糖尿病更严重。五、治疗（一）糖尿病的治疗糖尿病的治疗目的是降低血糖，尽可能的避免或减少并发症的发生。糖尿病的治疗应包括对患者的糖尿病知识的宣教及心理疗法、饮食疗法、药物疗法、体育疗法和糖尿病的监测。1. 糖尿病知识的宣教及心理疗法糖尿病的治疗不仅仅是降糖药物的应用，由于患者的血糖与每餐饮食、活动量密切相关，因此应该向患者宣教糖尿病的知识，让患者清楚控制血糖的目的和方法，使患者既认识到了疾病的危害，又不要有过重的心理负担，积极配合医生的治疗，学会自我监测血糖的方法，达到把血糖控制在理想范围，尽可能的避免并发症的出现。2. 饮食疗法（1）合理控制热量，热能的摄入量以能维持标准体重为宜。 （2）碳水化合物不易控制过严。碳水化合物的供给量可占总热能的50%60%或更高些。每日进量约为200350克，折合主食250400克。 （3）减少脂肪摄入量，使之占总热量的2530%。 （4）蛋白质的摄入量近似正常人的标准，即每日每公斤体重1克，其中至少三分之一来自优质蛋白。 （5）无机盐及维生素应供给充足。 （6）膳食纤维要充足。 （7）餐次安排要合理。3. 药物疗法糖尿病的药物治疗包括口服降糖药物和胰岛素治疗。（1）口服降糖药物口服降糖药物主要有五大类磺酰脲类降糖药物其作用机制是刺激胰岛细胞释放或分泌胰岛素。常用磺酰脲类口服降糖药物见表1表1：常用磺酰脲类口服降糖药物 适应证发病年龄30岁的2型糖尿病患者，经过饮食控制及运动治疗，血糖控制不理想者；糖尿病病程16.68mmoL/L（300mg/L）或伴有酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒者；1型糖尿病或胰腺性糖尿病；严重感染、高热、外伤、较大手术、妊娠或有明显的心、脑、肝、肾、眼部等并发症者；对磺酰脲或磺胺类药物有严重不良反应史或过敏史者，如黄疸、造血系统受抑制、白细胞减少等。具体使用方法使用磺脲类口服降糖药物应从小剂量开始，每47天逐渐增量应注意利福平与磺酰脲类药物不宜同时服用，其服药时间需进行调整。有报告通过血糖监测，利福平睡前服，磺酰脲类降糖药日间服，血糖控制效果明显优于同时服用。 双胍类降糖药物双胍类降糖药物二甲双胍有通过增加周围组织胰岛素与胰岛素受体的结合而增加胰岛素对血糖的清除功能的作用，通过增加胰岛素受体减少者的受体结合点和增加低亲和性结合点的数量，而改善2型糖尿病患者对胰岛素的敏感性。此药的原型由尿排出，故肾功能损害者、血肌酐120mmoL/L者忌用。肝功不良者也忌用，因肝病本身即可有血乳酸增高。二甲双胍每日剂量范围1000mg1500mg，老年人酌减，分23次餐时或餐后口服。双胍类降糖药禁忌证与磺脲类口服降糖药相同。 糖苷酶抑制剂阿卡波糖（acarbose）又名拜糖平是糖苷酶抑制剂，在小肠内吸收极少，作用于小肠刷状缘，可逆性与糖苷酶结合竞争性抑制、延缓葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶及麦芽糖酶作用，从而使淀粉、蔗糖、麦芽糖、葡萄糖及碳水化合物分解、吸收显著减少以降低1型、2型糖尿病患者餐后血糖、尿糖。使用方法：50mg 一日三次 餐中嚼服，2周后可增至100mg 一日三次，与其他降糖药联合应用可进一步提高疗效。 苯甲酸衍生物瑞格列奈（Repaglinide）和那格列奈（Nateglinide）：此类药物也有刺激胰岛素分泌作用，但其结构及作用部位不同于磺脲类药物，适用于非肥胖、有潜在胰岛素分泌功能、但对磺脲类药物治疗效果不佳者。 噻唑烷二酮是最新的一类口服降糖药如罗格列酮（Rosiglitazone Maleate）、吡格列酮（Pioglitazone HCL），此类药物虽无刺激胰岛素分泌作用，但能从多种角度增强胰岛素敏感性、故有“胰岛素增敏剂”之称。（2）胰岛素的治疗胰岛素被发现并应用于临床至今已80年，以往证明，胰岛素是治疗糖尿病的核心，不仅显著降低糖尿病病死率，延长患者寿命，而且还可减少、延缓多种并发症，提高生活质量，保护劳动力。除了1型糖尿病患者有赖于胰岛素外，部分2型糖尿病患者也可因饮食控制及口服降糖药治疗不满意或无效或因某些并发症而需胰岛素治疗。胰岛素治疗的适应证1型糖尿病由于胰岛素分泌功能减弱或完全丧失，致使胰岛素不足或缺乏；无论有无酮症酸中毒或其他急性并发症，1型糖尿病患者必须终生依赖胰岛素治疗， 2型糖尿病一般说无需胰岛素治疗，但如有下列情况宜用胰岛素治疗： 发生酮症酸中毒、非酮症高渗综合征及乳酸性酸中毒者； 凡有手术、外伤、妊娠、分娩等情况及较重的急、慢性感染，包括中、重度活动性结核病； 凡有严重心、肝、肾、脑、眼等急性或慢性并发症者； 非肥胖型2型糖尿病，经适当饮食及口服降糖药治疗无效者可短期应用。胰岛素用法初始胰岛素用量可根据患者的体重、病情、血糖、尿糖等情况估算按体重估算法：体重不超过或低于标准体重20%者、无感染、手术、外伤等应激因素时，胰岛素用量可按每日每kg体重0.50.8单位计算，病情轻者可按0.40.5单位计算，病情重者一般不超过1.0单位。按生理需要量估算法当成人胰腺全切除后，每日胰岛素生理需要量为48个单位左右。但由于胰岛素作用的体内外因素较多，个体对外源性胰岛素的敏感性不同，宜从小剂量开始应用，以后每23天根据血糖、尿糖逐渐进行调整。4. 体育疗法餐后1小时为血糖最高点，此时运动可提高各种葡萄糖的的转运机制，提高组织细胞的葡萄糖利用率，有利于降低餐后血糖高峰。5. 糖尿病的监测（1）自我监测血糖：常用的监测点为空腹、三餐后2小时，晚10时、凌晨3时。 （2）糖化血红蛋白：可反映采血前2个月的平均血糖水平，是目前反映血糖控制好坏最有效和可靠的指标。一般认为7%为控制良好，9%为一般，9%为控制不良。 （3）尿液的检查：监测尿糖、酮体、蛋白。 （4）其他：生化指标、动态血压监测。 （5）亚太地区2型糖尿病政策组2002年公布的第3版糖尿病控制目标见表2：表2：2002年第3