颈椎病手术决策

颈椎病手术决策之困惑,脊髓型颈椎病Cervical spondylotic myelopathy CSM压迫性颈脊髓病Oppressive cervical myelopathy,颈椎病脊柱外科医师面对的问题是什么？,是源于椎间盘退变的一系列变化 不 稳 定畸 形神经受压,动刀子!,脊柱外科医师,1 畸 形2 不 稳 定3 神经受压,要解决关键问题是-神经受压-减压,（一）机械性压迫学说 （1）静态性压迫因素 (2）动态性压迫因素（二）颈椎不稳定学说 (1)椎体间成角11度， (2)椎体滑移2-3mm（三）血液循环障碍学说 (1) 65-70%的脊髓血供来源于脊髓前动脉 (2)脊髓腹背侧受压 “钳夹”机制,哇!要考虑这么多因素,病例: 男,63岁,行走不稳三周行走入院.无外伤史. 入院后三天无明显诱因发展为迟缓性全瘫.,入院后第四天行单开门手术.术后一周复查MR.现术后已近二月,颈6以下仍痉挛性全瘫.,广泛水肿,液化灶,脊柱外科医师的 梦想-椎间盘组织工程,退变椎间盘通过组织工程进行修复.基础研究阶段.,消除颈椎病的起源,.组织成分移植.颈椎间盘移植,椎间盘组织工程,脊柱外科医师的 希望 !,颈椎人工椎间盘置换技术 长达40年的探索 近几年快速发展,Bryan,解除了脊髓压迫维持了间隙高度保留了椎间运动,脊柱外科医师的 希望 ?失望?,颈椎人工椎间盘置换技术存在的问题颈椎运动学、动力学复杂颈椎病病理理复杂会面临其他人工关节的所有问题适应症还在探索中临床应用时间短,远期疗效是未知数并发症已经出现,脊柱外科医师面对的现实问题？,怎样合理地把握传统颈椎手术 “ 减压固定融合 ” 之关系,评价一个好手术的标准：减压是否彻底疗效是否持久创伤是否最小,?哪有这样的好手术,郁闷,手术决策之困惑1,单纯软性颈椎间盘突出如何处理？ -似乎很简单,存在不同的声音,甲 单纯椎间盘摘除不融合(神经外科医师)-早期的 乙 椎间盘摘除融合（Smith-Robinson，Cloward）-经典的 丙 椎间盘摘除融合+钢板固定(或融合器)-流行的丁 微创摘除-时髦的 戊 人工椎间盘置换-后现代的己 激光汽化/射频消融 (化为一缕青烟)-富有想象力的 庚 组织工程-未来的,手术决策之困惑2,多节段退变压迫脊髓 尤其是合并一定程度发育性颈椎管狭窄 何时放弃前路减压？,众所周知：前路减压是直接减压，是一个不错的手术优点：,颈椎前路术式的适应症患者Pavlov比率大于0.75者。椎间盘或骨赘致脊髓腹侧受压者。局限性颈椎管狭窄者。我们面对的两个棘手问题长节段减压融合后的邻椎病问题多节段减压的有效范围问题,颈5次切减压植骨融合术后5年，脊髓压迫症状加重,邻椎病问题,我们等待新问题的出现,有效减压范围？,有效减压范围？,主要责任间隙,？,前方受压椎管不小,对与错,对与错,？,局限狭窄,对与错,？,局限狭窄,？,对与错,退变性狭窄，颈不稳,对与错,？,多节段受压,颈椎后路术式的适应症广范发育性颈椎管狭窄症.OPLL所致广范椎管狭窄。黄韧带肥厚致脊髓背侧受压者。3、4个椎间以上的多发性病变者。面对的问题间接减压，损伤较大难于处理前柱沉降相关问题（畸形，不稳，根痛等）,1 畸 形2 不 稳 定3 椎管狭窄,后路手术面临挑战,对与错,？,文献资料,文献报道颈椎病再手术率为6.5-13%,再手术时间平均.年,再手术时间平均6年,合并发育性椎管狭窄的病例,前路减压术后近期疗效明显,但有较高的再手术率, 是否意味着 -应更多的采用后路手术? -还是先前路手术再观望? -或积极地前后路同时手术?,我们困惑的是-,有前路减压可能者先前路减压前路减压不彻底或复发者再二期后路手术尽可能不前后路一期手术,我们的策略是:,手术决策之困惑,跳跃性节段颈椎病如何治疗,存在的问题,1、如果将中间相对正常的椎间盘一并切除融合，则损失了一个运动单位，并有一个长节段固定融合，上下端应力集中。2、如果将中间相对正常的椎间盘保留导致中间间盘应力集中加速退变，脊髓受压。,不同观点,跳跃式切除不可取，中间节段应力集中，再手术率高。 -北医三院骨科， 王少波。中国脊柱脊髓杂志2005，15（2）尽量保留正常椎间盘，减少长节段融合带来的问题 -长征医院骨科，王意良，陈德玉。中国脊柱脊髓杂志2004，14（3）,我们的对策：,中庸之道 如果中间间盘退变轻，相应平面椎管储备间隙大，则保留. 如果中间间盘退变较重，相应平面椎管储备间隙小，则融合.选择性地应用人工椎间盘?,椎管储备间隙小,手术决策之困惑4,后路减压加用内固定是否有必要？,病例:常规开门手术是否需要内固定? NO!,保留了颈椎运动保留了绳栓结构保留了椎管后壁,病例:OPLL椎管狭窄累及上颈椎,上部切除减压加内固定下部开门重建绳栓结构,病例:上颈椎椎管狭窄全椎板切除,病例: 下颈椎OPLL椎管狭窄 上胸椎黄韧带钙化,颈6-胸2全椎板揭盖式减压颈5-胸3跨减压范围固定,病例:椎管狭窄合并不稳畸形,如果行后路开门手术是否需要固定? YES!,建议：下列情况加用内固定,全椎板切除的存在后突畸形的明显创伤后不稳或退变性不稳的颈椎后方绳栓样结构完