my常规心电图简介2

（七）心律失常及心电现象,心律失常的分类,心律失常,电路异常：路径及方向变化，路况（电阻）变化,电源异常：部位、频率、节律变化，不同层级电源间的关系,窦性心律 sinus rhythmia,心电图特征1. 有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）；2. 正常人静息状态下窦性心律的频率一般为60100bpm（国人男性50-95bpm，女性55-95bpm）；同一导联中PP间期差值应0.12sec（或者最长与最短周期之差除以最短周期的值10%）。,窦性心动过速 sinus tachycardia,心电图特征窦性心律的频率成人100次min。窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血、出血、心肌炎和拟交感类药物的作用时。,窦房折返型心动过速（SART）,窦房折返型心动过速(SART)亦称窦房结折返性心动过速(SNRT)，是发生在窦房结的折返型心动过速，每分钟心率可达160200次，以突然发作和突然停止为特征（而窦性心动过速的发生通常呈逐渐加快和逐渐减慢的特点），可发生于心脏有器质性病变或无心脏器质性病变者。,窦性心动过缓 sinus bradycardia,心电图特征窦性心律的频率60次min。多见于颅内压增高 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂等药物作用时。,窦性心律不齐 sinus arrhythmia,心电图特征窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12sec，或者最长与最短周期之差除以最短周期的值10%。,窦房结内游走性心律，就是指窦房结内起搏点不是在一个部位，而是从某一部位转移到另一部位，常伴有窦性心律不齐。,窦性静止 sinus arrest,心电图特征 在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的PP间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。,窦房结功能不全/障碍,心电图特征1. 明显而持久的窦性心动过缓（心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正）；2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞；3. 明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律失常发作，亦称慢快综合征。,过早搏动 premature beat,过早搏动多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起，是最常见的心律失常。早搏可以来自各种不同的异位节律点，最多见的是室性早搏，交界性早搏较少见。,过早搏动 premature beat,过早搏动/期前收缩按其出现的频率而人为地分为偶发性和频发性（一分钟内有六次以上）。在某些频发性早搏中，可见一 定的配对规律：如 1正常1早搏 称二联律 2正常1早搏 称三联律。,房性早搏 （期前收缩）atrial premature beat,心电图特征1. 提早出现的QRS波一般不变形，其前有一个复杂的P波，P-R0.12sec;2. 代偿间歇不完全；3. 有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。,房性早搏未下传,R3、R5均为提前出现的期前收缩，其前可见与窦性P波不同的P波，P-R3间期较窦性PR间期略长，其QRS波时限小于0.12s，QRS波形态与窦性不同伴室内差异传导；P7未下传，其后无QRS波房室交界区干扰现象。提前出现的P波干扰窦房结节律，代偿间期不完全。,房性早搏伴室内差异传导,早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形，形成束支传导阻滞图形（多呈RBBB图形），称房性早搏伴室内差异传导（aberrant conduction）。,V1,异位心房节律,房性P波，P-R间期0.12s，或可稍短于窦性P-R间期，频率100bpm。,心动过速,心动过速按起搏部位分为窦性和异位性心动过速两类。前者包括窦性心动过速（和窦房折返型心动过速）；后者包括房性、交界性和室性心动过速。房性与交界性心动过速有时难以区别，常统称为室上性心动过速。【异位性心动过速可分为阵发性心动过速与非阵发性心动过速。阵发性心动过速呈发作性，起始和中止突然，频率多为160250次/分。非阵发性心动过速其开始与中止均非突然，又称加速的异位自主心律，频率大多为70130或140次/分。】,室上性心动过速,室上性心动过速有5种类型：房室结折返性心动过速（AVNRT）；房室折返性心动过速（AVRT）；窦房结折返性心动过速（SNRT）；房内折返性心动过速（IART）；房性自律性心动过速（AAT）。前4种均为折返机制所致，最后一种为自律性增高所致。AVNRT和AVRT占阵发性室上性心动过速的90%左右。根据临床心脏电生理研究，以电刺激可重复诱发和/或终止的心动过速，其发生是折返机制所致，少数可能是触发机制；电刺激不能重复诱发或终止的心动过速，其发生是自律性增高所致。,非阵发性心动过速nonparoxysmal tachycardia,实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。交界性的频率为70130次/min，室性的频率为60100次/min。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然。,异位房性心动过速,房性P波，P-R间期0.12sec，频率100bpm。可见II异联T波增宽有切迹，提示房性心动过速的P波与T波相重叠。,V1,异位房性心动过速,发作前发作中,异位房性心动过速伴有房室传导阻滞,V1V1,交界性心动过速,发作前发作中,室上性心动过速supraventricular tachycardia, SVT,房性和交界性心动过速，因其中间的P波常不易明辨，在临床意义和治疗上两者无大差别，故将两者统称为室上性心动过速。, ,V1 V6,发作前,心电图特征1. QRS波通常无增宽变形；2. 心室率为150240次/min，绝对匀齐； 阵发性室上性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。,发作中, ,V1 V6,扑动与颤动flutter and fibrillation,扑动、颤动可出现于心房或心室。心肌的兴奋性增高，不应期缩短，其频率较阵发性心动过速更高，同时伴有一定的传导障碍，易于形成环形激动及多发微折返。,心房扑动 atrial flutter,心电图特征1. 无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；,通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。,心房扑动 atrial flutter,心电图特征2. F波频率为250350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；,心房扑动 atrial flutter,3. QRS波的时限一般不增宽。此图可见每6个F波后出现一个QRS波；如F波的大小和间距存有差异，且频率300次/min，称不纯性心房扑动。,心房颤动 atrial fibrillation,心房颤动是更为常见的房性心律失常,心电图特征1. 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3. QRS波一般不增宽；,心房颤动 atrial fibrillation,心电图特征4. 若是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。,交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm,交界性心律其激动发源于房室结区或结希区，其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似，所以QRS结与窦性者相同或相似。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（、aVF 的P倒置，aVR的P直立），P波可出现于QRS波之中、之后，也可在其前，但PR0.12sec， RP0.20sec。,交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm,P在QRS波之中,P在QRS波之后,P在QRS波之前, ,交界性早搏 junctional premature beat,心电图特征1. QRS波与窦性者相同或略有变形；2. 如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P波（PII, III, aVF倒置，PaVR直立）；3. P波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P-R0.12sec,P,P,P,P,P,P,交界性早搏其后有完全性代偿间歇，P波倒置，P-R0.12sec,交界区异位心律,房室交界区异位心律根据频率的不同分为：40-60bpm：房室交界区逸搏心律，或交界区自主心律（交界性心律）0.12S；2. 常有继发性STT波改变；3. 心室频率多为140 200次min，节律基本匀齐，可稍不齐；4. 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位，P波频率慢于QRS频率，P波R波无固定关系（房室分离），偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波。,尖端扭转型室性心动过速torsive ventricular tachycardia,尖端扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。,心室扑动 ventricular flutter,心电图特征1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2. 扑动波频率达200250次/min。,心室扑动 ventricular flutter,目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。其发生一般具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。 由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。,心室颤动 ventricular fibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,心电图特征1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2. 频率达200500次/min。,逸搏与逸搏心律escape and escape rhythms,当上位节律发生病损或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时，（如病窦综合征)或者因传导障碍而不能下传时，（如度房室传导阻滞），或者其他原因造成较长间歇时（如早搏后代偿间歇），其低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心室。仅12个异位搏动称逸搏，3个及以上称逸搏心律。 交界区逸搏频率（正常自律性）约40-60bpm，室性逸搏频率（正常自律性）约20-40bpm。, 房性逸搏 atrial escape,按逸搏发生的部位分为房性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏三种。其中以房室交界性最多见，房性最为少见。, 交界性逸搏 junctional escape,逸搏 escape, 室性逸搏 ventricular escape,心电图特征 其QRS波群的特点与相应的早搏波相似，差别在于早搏属提前发生，而逸搏则在长间歇后出现。,逸搏 escape,将室性逸搏与室性早搏进行比较，可以看出，室性逸搏的QRS波形态与室性早搏的QRS波相似，其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后(至少大于一个窦性心动周期)出现。,室性早搏室性逸搏,逸搏 escape,逸搏连续3个及以上者称逸搏心律,8:20AM,11:10AM,逸搏心律 escape rhythms,心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,心脏传导异常包括了传导障碍、意外传导和捷径传导。包括：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（包括各类束支传导阻滞）和预激综合征等。,传导阻滞分类,按照阻滞程度分为：1、一度传导阻滞：传导延缓；2、二度传导阻滞：部分激动传导脱落；I型：传导间期逐步延长（但增量逐渐减少）,然后 突然脱落，周而复始；II型：短间期规则，突然脱落而致长间期且与短间 期有倍数关系；2：1型：激动传导呈2：1下传；3、高度传导阻滞：连续发生2次及2次以上的传导脱落， 例如3：1、4：1传导；4、三度传导阻滞：传导完全中断。按持续时间分为：1、间歇性；2、固定性。,窦房传导阻滞,一度窦房传导阻滞体表心电图无法观察，三度窦房传导阻滞难与窦性停搏相鉴别。,房内传导阻滞,房内传导阻滞可分间歇性和固定性阻滞两类型，前者多表现为P波形态及(或)时限呈间歇性异常，后者则呈固定性变化。不全性心房内阻滞体表心电图诊断条件：确定窦性心律，P-P与R-R之间恒定；有P波形态和(或)极性动态改变；P波改变的同时，P-R间期一般不变。固定性不全性房内阻滞：有固定性不全性左房阻滞和固定性不全性右房阻滞。a.固定性不全性左房阻滞：心电图表现P波增宽(0.12 s)，有切迹或挫折，切迹双峰的峰距0.04 s，常不表现电压增高而呈现固定性二尖瓣型P波b.固定性不全性右房阻滞：心电图表现P波振幅增高，、和aVF P波高尖，类似肺型P波。,房内传导阻滞,间歇性不全性房内阻滞：系指房内传导束间歇性或暂时性传导延缓或阻滞，心电图表现在窦律匀齐情况下P波形态和(或)时限突然发生变化。频率依赖性不全性房内阻滞：心电图表现：P波变化突然，往往为两种形态P波；P波其初始除极向量多与窦性P波一致；P波往往增宽，多数0.10 s；P-R间期固定不变或稍延长；P波改变与频率变化密切相关。完全性房内阻滞若发生在靠近窦房结的部位，在体表心电图上便不能与度窦房阻滞或窦性停搏相鉴别，若发生在靠近房室结的部位，则又不易与完全性房室传导阻滞区分。,度房室传导阻滞 first degree A-V block,心电图特征 PR间期延长为主要表现：成人PR0.20sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延长超过0.04sec（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）。,度房室传导阻滞 first degree A-V block,心电图特征 一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，QRS波增宽畸形。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,度房室传导阻滞 third degree A-V block,心电图特征1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2. 房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,度房室传导阻滞 third degree A-V block,度房室传导阻滞伴有室性逸搏,室性逸搏,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,心电图特征：1. QRS波群时限增宽，完全性0.12sec，不完全性0.080.12sec；2. V1、V2导联的QRS波呈rSR型或宽大有切迹的R波；、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限0.04sec；aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹；3. V1、V2导联的VAT时限0.05sec；4. V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；、V5、V6导联T波方向一般与终末S波方向相反，仍为直立。5. 单纯右束支阻滞时，QRS电轴仍在正常范围（110至 -30）。,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,aVFaVLaVR,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec。,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,心电图特征:1.QRS时限增宽，完全性0.12sec，不完全性0.080.12sec；2.V1、V2导联呈rS形（其r波极小，S波明显加深增宽）或呈宽而深的QS波，、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹，I、V5、V6导联q波一般消失；3.V5、V6导联的VAT时限0.06sec；4.心电轴可有不同程度的左偏；5.ST-T波方向与QRS主波方向相反。,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,V4 V5V6,V1 V2,V3,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec，后者RI;3. QRS波时限可轻度延长但0.12sec。,左前分支传导阻滞left anterior fascicular block, LAFB, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB,左后分支粗，向下向后散开分布于左室的隔面，具有双重血液供应，故左后分支传导阻滞比较少见。,左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB,心电图特征：1. 电轴右偏达90180，尤以超过120为可靠；2. QRS波在I、aVL导联呈rS型；III、aVF导联呈qR型，且q波时限0.025sec；RIIR；3. QRS波的时限正常或稍增宽，但0.12sec。,左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + left anterior fascicular block,右束支传导阻滞右心室除极化障碍,左前分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常,-90,-45,0,右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + left anterior fascicular block, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch block + left posterior fascicular block,右束支传导阻滞右心室除极化障碍,左后分支传导阻滞，左束支其余部分传导正常,180,0,+110,右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch block + left posterior fascicular block, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,预激综合征 Preexcitation syndrome,在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。旁路的存在可以引起折返性心律失常及其他快速性心律失常。可分为W-P-W综合征、L-G-L综合征、Mahaim型预激综合征。,旁路传导束 bypass tract,旁路束是指在心房和心室之间存在的，和正常传导系统不同的肌性通道。其一端插入传导组织内，另一端和心肌纤维束相连。类型：肯特氏束（Kent)：房室旁路，连接心房与心室，可位于房室环的任何部位。房希氏束(James)：与后结间束相连，进入房室结下部，或与希氏束相连，绕过了房室结。Mahaim纤维：结-室纤维、束-室纤维、结-束纤维。,预激综合征解剖生理学基础,预激综合征解剖生理学基础,预激综合征,房室结组织属于慢反应纤维，传导速度较慢，且具有频率依赖性传导速度衰减的特性。而旁道纤维属于普通心肌，属于快反应纤维，传导速度快，没有明显的频率依赖性传导速度衰减的特性。心房的冲动从两条途径同时下传，激动在房室结的生理延迟比在旁道为大，从旁道下传的激动波锋先于前者到达心室某部，致该部激动的时相，比从房希下传的时间为早，形成预激，而整个QRS波则是从两条途径下传冲动的融合波。,预激综合征,预激综合征 Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,心电图特征1. 在QRS波之前出现预激波“”（delta）波；2. PR间期缩短(0.1mv）。出现于单个或数个波(或段)的分别称为单纯性或复合性电交替，如出现于全部波(或段)的称为完全性电交替。最常见的电交替比例为2：1（即每第二个心搏发生电交替变化），少数还有3：1、4：1（即每第三或第四个心搏发生电交替变化），甚至更为复杂的情况（如5：3电交替等）。,心电现象,电交替现象,心电现象,30.Chung（钟氏）现象：即非时相性心房内差异性传导（或房内四相阻滞），定义：异位搏动或阵发性心动过速终止以后，恢复的第一个P波或连续数个P波形态发生了改变，该P波又是窦性P波应该出现的时间。这种P波形态的改变，与动作电位的时相无关。心电图表现：在窦性心律情况下，于期前收缩后出现的第一个P或连续数个P波形态与基本窦性心律的P波比较有或多或少的差别。ECG表现为：（1）P波振幅增大；（2）P波振幅降低；（3）P波时限延长；（4）P波时限缩短；（5）P波出现切迹；（6）P波双峰。但不包括发生的倒置的P波。这些P波又是窦性P波应该发生的时间。P-R间期与基本窦性心律的P-R间期相同或略为缩短或延长。需除外房性/交界性逸搏及窦房结/房内游走节律。可能机理：房性早搏影响了窦房交界区，使窦性激动的出口发生了变化；房性早搏对房内结间束的影响不同，使房内结间束应激性发生改变，窦性激动在房内出现不同步性；交界性或室性早搏隐匿性上传，未能形成房内除极，但已使部分房内结间束产生隐匿性传导，使窦性激动在房内不能同步除极。,心电现象,Chung（钟氏）现象,心电现象,31.Ashman阿什曼现象：在任何心脏节律情况下,当在一个长的RR间期之后出现的提早心搏伴心室内差异