社区慢病管理-糖尿病综合管理PPT课件.ppt

社区慢病管理糖尿病综合管理 1 糖尿病管理的重要性 糖尿病作为一种慢性非传染性疾病 目前已成为严重威胁人类健康的主要疾病之一 糖尿病的各种慢性并发症是糖尿病患者致残和早亡的主要原因 尽管糖尿病的病因尚未完全阐明 糖尿病目前也不能根治 但大量临床和实验研究表明 早期良好的糖尿病控制可以防止糖尿病并发症的发生和发展 因此 做好糖尿病的社区管理是提高糖尿病患者生活质量的关键 2 社区全科医生的职责 发现疑似糖尿病病人和高危人群 对于有糖尿病危险因素的患者 需要注意筛查 以便及时发现糖尿病 对确诊为糖尿病的病人提供初步的治疗方案 随访 监测代谢异常 血糖的控制和并发症的情况 治疗效果不好的糖尿病人要及时转诊 对糖尿病进行系统的管理 3 2007年 我国糖尿病患者达4000万1 每年新增120万患者2 所有糖尿病患者中76 未获得诊断 被诊断出的患者中一半未接受治疗3 接受治疗的患者仅有一半治疗达标4 占全部糖尿病患者的6 所有糖尿病患者 获得诊断的患者 接受治疗的患者 治疗达标的患者 6 糖尿病患者治疗达标 1DiabetesAtlasThirdEdition IDF 20072People sDailyOnline 中国糖尿病流行情况 4 糖尿病的患病率 我国糖尿病患病率在过去20年中上升了4倍 2007年全国糖尿病患病人数为3980万 仅次于印度成为全球糖尿病患者人数第二大国 其中2型糖尿病占九成以上 从总体情况看 亚洲地区尤其是中国和印度将成为糖尿病的高发地区 有资料指出 在上海 北京等大城市的社区调查当中 糖尿病患病率已超过10 5 2010年3月的 新英格兰医学杂志 项目历时1年 覆盖中国14个省市 共46239人参与的糖尿病筛查 这也是迄今为止规模最大的中国糖尿病流行病学调查 6 结论 1 糖尿病前期已没有城乡差别 我国糖尿病的患病率随年龄的增长呈线性增加 调整年龄因素后 20岁以上的中国成人糖尿病患病率为9 7 其中男性10 5 女性是8 8 总的糖尿病患病人口为9240万 糖尿病前期的患病率为15 5 估计有1 48亿人处于糖尿病前期 在城市中 无论经济水平发达与否 糖尿病的患病率都超过了10 而农村的糖尿病患病率远远低于城市 对于糖尿病前期人群 基本已没有城乡差别 7 结论 2 糖尿病仍是 不查不知道 与1994年全国16省市的糖尿病流行病学调查结果相比 虽然糖尿病的未诊断率由70 降至60 但这一结果仍不乐观 糖尿病 不查不知道 的局面依然未能改变 糖尿病患者发生冠心病 脑卒中的风险比正常糖耐量 NGT 人群增加了3倍以上 这说明高血糖仍然是不容忽视的大血管疾病危险因素之一 8 结论 3 糖尿病存在多重 遗传背景 如果具有糖尿病 高血压 高甘油三酯 肥胖 心肌梗死 脑卒中等疾病的家族史 糖尿病的风险都会增高 而且具有统计学意义 再次证明 糖尿病的发病不只与糖尿病家族史有关 还与多种代谢异常的遗传背景存在密切联系 高血压病人发生糖尿病 糖尿病前期及代谢综合征的风险远远高于血压正常者 这也说明 无论高血压发生在糖尿病之前还是之后 高血压与糖尿病之间的伴随关系是非常明确的 9 结论 4 中年男性是糖尿病的 新军 目前预防糖尿病 要关注重点人群 特别要注意中年人群体 而中年人糖尿病患病率高的原因主要与环境因素有关 以中心性肥胖为例 男性的发生率远远高于女性 在高甘油三酯的群体中 男性的比例也远远高于女性 也可部分地解释为何男性容易发生中心性肥胖 10 结论 4 在糖尿病的各种高危因素中 年龄增长 糖尿病家族史 性别 高甘油三酯 高血压 教育水平 城市化等都可升高糖尿病的患病率 每增长10岁 发病风险增加68 具有糖尿病家族史也可使发病风险上升2 14倍 与同年龄段的女性相比 男性的发生风险可增加26 甘油三酯水平每升高50毫克 发生风险增加28 收缩压每升高10mmHg 发生风险增加17 大学以下教育水平者的糖尿病风险比大学以上教育水平者增加57 城市居住者的糖尿病风险也比农村人口增加22 11 结论 5 抓好全民健康教育是关键 要提高全民的健康防病教育水平 在全民中改变 中国式 的饮食文化 特别是在有遗传和肥胖的年轻人群中开展科学的生活方式宣教 糖尿病防治的重点要放在低教育 低收入 但已经解决了温饱的人群 比如部分乡镇和富裕起来的农村 要加强糖尿病高危人群的筛查和防治 12 糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征 因胰岛素分泌不足或 和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低 引起糖 蛋白 脂肪 水和电解质等一系列代谢紊乱 临床以高血糖为主要标志 久病可引起多个系统损害 合并多种慢性并发症 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等 13 糖尿病的典型表现 14 糖尿病的其他症状 15 糖尿病的危害 16 并发症患病情况 超过1 3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高病程0 6年的患者视网膜病变患病率约34 病程7 13年为75 病程14年以上约77 大血管和微血管并发症最常见53 的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变77 住院冠心病患者同时合并血糖异常 17 糖尿病的特点 终身性疾病患者自身处理问题的知识与能力良好的医患关系系统的长期的随访 临床资料的完整 全身性疾病 并发症 多学科协作综合防治全面达标可防可治的疾病早预防 早发现 早诊断 早治疗 18 糖尿病诊断标准 WHO 1999 根据静脉血浆葡萄糖进行诊断空腹血糖75g葡萄糖负荷后2h血糖 mmol L mg dl mmol L mg dl 糖尿病 7 0 126 11 1 200 糖耐量异常 IGT 7 0 126 7 8 140 且 11 1 200 空腹血糖受损 IFG 6 1 110 7 8 140 且 7 0 126 正常 6 1 110 7 8 140 有症状者1次可诊断 无症状者需重复检查 2次异常方能诊断 19 糖尿病分型 WHO 1999 1型糖尿病 胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 2型糖尿病 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足 其他特殊类糖尿病 因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病 妊娠糖尿病 指妊娠期间发现的糖尿病 已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内 20 糖尿病的 高危人群 年龄 45岁者一级亲属有糖尿病肥胖 体重指数 BMI 体重 Kg 身高 m 2BMI 24Kg m2为超重BMI 28Kg m2为肥胖 中国标准 高血压 血压 140 90mmHg血脂异常有巨大儿 4Kg 分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者现在或曾是IGT或IFG者 21 糖尿病的高危人群 22 日常生活中加速胰岛 细胞功能衰竭的因素都能促使糖尿病早发 1 长期食入量超过平时需要量 尤其是偏爱过多糖类食品 增加 细胞负荷 2 体重逐渐增加 使胰岛素的敏感性下降 促使 细胞代偿性多分泌胰岛素以满足糖代谢需要3 过多摄入酒精 过多摄入脂类食品 多油腻 多干果 多油炸食品 4 缺乏运动锻炼 懒言怠动者 5 合并胆囊 胰腺病变 影响胰岛细胞功能 23 筛查方法 年龄 45岁 若FPG 6 1mmol L 110mg dl 2004年提出空腹血糖大于5 6mmol L 需进一步做OGTT 若正常 每年复查一次血糖 凡属高危人群者 每一年做一次空腹血糖 必要时做OGTT 24 如何减少糖尿病漏诊率 仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高 指出 只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群 均应行OGTT检查 建议 同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值 理想调查 指南 25 OGTT是目前公认的诊断糖尿病的金标准 注意事项 1 患者接受试验前应避开脑梗塞 心肌梗死 外伤 手术等各种应激状态至少2周以上 2 停用能够影响血糖的各种药物如糖皮质激素 避孕药 噻嗪类利尿剂等至少1周以上 3 试验前3天保证规律饮食 每天进食碳水化合物的量不少于150克 4 试验前一天的晚上9点以后不应再进食 26 方法 试验前需空腹 禁食8 12小时 可适量饮水 测空腹血浆葡萄糖 用75g无水葡萄糖 普通葡萄糖粉为83g 溶于300ml水中 5分钟内喝完 喝第一口时记时间 取喝糖水后2小时静脉取血查血糖 如果空腹血糖 7 0mmol L 且服糖水后120分钟血糖 11mmol L者可确诊为糖尿病 27 糖尿病的筛查与确诊 1 糖尿病的筛查与发现渠道 1 机会性筛查a 就医 b 社区巡诊 2 高危人群筛查 3 健康体检 4 收集已确诊患者的信息 28 糖尿病管理的五项基本措施 糖尿病教育饮食控制运动治疗药物治疗1 口服药物治疗2 胰岛素治疗血糖监测 29 管理目的 全面达标 控制高血糖控制高血压尽可能使体重正常或接近正常调整血脂心理状态良好防止并发症的发生 30 糖尿病管理的基本原则和目标 控制血糖 防止急性并发症 预防慢性并发症 提高患者生活质量 近期目标 远期目标 31 糖尿病教育和管理 全科医生的职责 每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖尿病教育 糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导 后者的针对性更强 教育和指导应该是长期的 特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时 具体的教育和指导是必不可少的 32 糖尿病教育的形式 团队式全科医师 社区护士 营养师 与糖尿病相关的专业医师 逐步建立定期随访和评估系统 终身性关注 个体化指导 33 糖尿病教育的内容 疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治 特别是足部护理个体化治疗目标个体化生活方式干预计划和措施规律的饮食 运动计划紧急情况 低血糖 处理 34 糖尿病教育的内容 饮食 运动与口服药 胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用 自我血糖监测的意义和应采取的相应措施 发生紧急情况时如疾病 低血糖 应激和手术时应如何应对 糖尿病妇女受孕必须做到有计划 并全程监护 35 血糖监测糖化血红蛋白 HbA1c 血糖自我监测空腹血糖餐后血糖多点血糖监测 一日4次 一日7次自我监测血糖的注意事项血糖 mmol L 控制目标良好一般差空腹4 4 6 1 7 0 7 0非空腹4 4 8 1 10 0 10 0HbA1c 6 56 5 7 5 7 5 36 糖尿病的管理 饮食治疗 37 饮食治疗 按需要提供满足生理活动的营养素 总热量控制根据病情配给各种营养物质 供能要素比例合理避免单次进餐负荷过多致餐后高血糖 少吃多餐注意降糖药和饮食的相互影响 尽可能定时定量慢性病终身治疗需要良好的饮食习惯 持之以恒 必需营养素 维生素 无机盐 微量元素 纤维素 水 原则 38 糖尿病的管理 饮食治疗原则 脂肪 不超过30 碳水化合物 55 60 蛋白质 15 20 39 糖尿病的管理 饮食治疗原则 40 糖尿病患者的营养原则 1 总热量 每日每公斤理想体重 20 25千卡 成人长期卧床者25 30千卡 轻体力劳动者 如司机及一般以脑力劳动为主的工作 30 35千卡 中度体力劳动者 瓦工 木工 管工等 40千卡以上 重体力劳动者 建筑工人 搬运工等 2 适度控制体重 儿童 孕妇 乳母 营养不良及消瘦者 伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量 肥胖者酌减 使患者体重逐渐下降至正常标准的5 10 饮食治疗 41 糖尿病患者的营养原则 3 总热量分配 每天热量应以1 5 2 5 2 5三餐进食4 限制饮酒5 不吃甜食或少吃甜食6 食盐 6g 天7 尽量少吃坚果类食物8 血糖控制较满意者 允许两餐间吃适量西瓜 苹果 梨 柚子等 饮食治疗 42 折合成食物 轻体力劳动者每日需摄入量建议为 粮食 250g 0 5斤 牛奶 250毫升 0 5斤 鸡蛋 60g 1 2两 瘦肉 100g 2两 豆制品 50g 1两 叶菜类 500g 750g 1斤 1 5斤 植物油 20g 30g 0 5两 总热量1690千卡 身高161cm 体重56公斤 身高170cm以上者可适当增加瘦肉50g 43 44 如何吃水果 时机时间数量种类 44 如何选吃水果 1 血糖控制平稳时 餐后2小时血糖在180mg dl以下 HbA1c 在8 以下 可以选用水果 2 应将水果的热量计入每日总热能之内 选用时减去相应的碳水化合物的量 3 吃水果最好在两餐之间做加餐用 既不至于血糖太高 又能防止低血糖发生 4 水果中西瓜 苹果 梨 桔子 弥猴桃等含糖量相对较低 而香蕉 红枣 荔枝 柿子 红果含糖量相对较高 5 通过血糖监测寻找出适合自己的水果 45 饮食治疗的目标 维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素 包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 维持合理体重 46 饮食治疗达到以下目的 1 提供符合生理需求的必要的营养物质 改善健康状况 2 纠正代谢紊乱 使血糖 血脂尽可能接近正常水平 3 防止和延缓心 脑 肾 视网膜 神经系统等慢性并发症 4 预防和治疗低血糖 酮症酸中毒等急性并发症 47 作用 改善胰岛素敏感性改善血糖情况适当降低体重轻度降低血脂增强体质 注意事项运动因人而异 根据年龄 心肺功能及体力等多种因素 注意调整进食及药物量 以防低血糖注意防护 避免损伤 特别是脚 运动治疗 48 糖尿病的运动治疗 因人而宜适可而止动静结合贵在坚持 调整心态 调整情趣增强体质 改善代谢异常增加胰岛素敏感性 控制体重 由弱渐强 从慢到快量时合适 点面均及 原则 方法 目的 49 运动应在医生指导下进行 运动频率和时间为每周至少150分钟 如一周运动5天 每次30分钟中等强度的运动 快走 打太极拳 骑车 打高尔夫球较强运动 舞蹈 有氧健身 慢跑 游泳 骑车上坡 50 最轻度运动 散步 做家务 持续30分钟 消耗90千卡热量 51 轻度运动 太极拳 体操 持续20分钟 消耗90千卡热量 52 中等强度运动 骑车 上楼梯 持续运动10分钟 消耗90千卡热量 53 高强度运动 跳绳 游泳 持续运动5分钟 消耗90千卡热量 54 运动前注意事项 运动需注意事项 全面体检 血糖 糖化血红蛋白 血压 心电图或运动试验 眼底 尿常规或尿微量白蛋白 足部和关节 以及神经系统等 血糖高于14mmol L 不宜运动 确定运动方式和运动量 避免高强度运动 选择合适的运动鞋和袜 要注意鞋的密闭性和透气性 运动场地要平整 安全 空气新鲜 55 运动中注意事项 先做热身运动15分钟 运动过程中注意心率变化 若出现乏力 头晕 心慌 胸闷 憋气 出虚汗 腿痛等不适 应立即停止运动 运动中要注意饮一些白开水 以补充水分和氧的消耗 运动即将结束时 再做10分钟左右的恢复整理活动 防止意外伤害 最大安全心率 170 年龄 量力而行 持之以恒 不要松懈 56 其他注意事项 运动时间和运动强度相对固定注射胰岛素的病人 运动前应注射胰岛素 有条件者最好在运动前和运动后各测一次血糖 随身携带糖果 预防低血糖发生 随身携带糖尿病卡 写明姓名 年龄 住址 电话等 运动后仔细检查双脚 发现红肿 青紫 水疱 血泡 感染等 应及时处理 运动减体重亦应缓慢进行 每周减重400g为宜 57 运动膳食指导 综合固定配餐 58 糖尿病的口服药物治疗 59 口服降血糖药物适应征和禁忌症 适应症 首次确诊的2型糖尿病患者在饮食控制和运动治疗4 6周效果不好时 对于部分血糖高尤其是肥胖的患者 确诊后即可在饮食 运动治疗同时 给予口服二甲双胍 对于部分起病即发现严重高血糖者 可实行胰岛素治疗 60 禁忌症1型糖尿病2型糖尿病口服药物无法控制高血糖2型糖尿病并发严重肾病 视网膜病变等糖尿病合并急性酮症酸中毒 高渗昏迷 感染等糖尿病患者中等以上手术糖尿病妊娠 分娩 61 糖尿病的口服药物种类 促胰岛素分泌剂 适用于无急性并发症的2型糖尿病 包括磺脲类和非磺脲类 格列奈类 双胍类 肥胖和超重的2型糖尿病患者的一线用药 葡萄糖苷酶抑制剂尤其适用于以碳水化合物为主要饮食成分 空腹血糖已接近正常而餐后血糖增高的2型糖尿病患者胰岛素增敏剂 可单独或联合其他口服降糖药物治疗2型糖尿病 尤其胰岛素抵抗明显者 62 一 促胰岛素分泌剂 1 磺脲类药物 1 常作为非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物 2 磺脲类药物种类 常用剂量及范围 最大剂量格列苯脲 优降糖 2 5mg 5 0mgbid15mg d格列齐特 达美康 80mgbid320mg d格列齐特缓释片30mgqd90mgqd格列吡嗪 美吡达 迪沙片 5mgtid30mg d瑞易宁 格列吡嗪控释片 5 10mgqd30mg d格列喹酮 糖适平 30mgtid180mg d格列美脲 亚莫利 迪北 1mgqd6mg d均在餐前30分钟口服 63 磺脲类药物作用机制 刺激胰岛素释放 不刺激合成 使细胞内钙离子水平 cAMP 环化亿磷酸腺苷 水平及三磷酸肌醇水平升高增强B细胞的敏感性 外周作用 增多靶细胞胰岛素受体 增强靶细胞对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取 降低血糖 减轻糖毒性 64 磺脲类适用对象 2型糖尿病 有胰岛素分泌者空腹血糖较高者体重较轻或正常者 65 磺脲类降糖药副作用 低血糖症 最常见也最危险体重增加 未及时调整饮食和运动者消化道反应 偶有 中毒性肝炎少见皮肤过敏反应 不常见 较轻血细胞减少 偶见神经系统反应 头晕 视力模糊 共济失调等 也不常见 66 非磺脲类药物 格列奈类 类似磺脲类药物 如瑞格列奈 诺和龙 和那格列奈 唐力 促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖 可与双胍类 噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂药物联合使用 单独使用较少引起低血糖 67 双胍类药物 肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物 二甲双胍 格华止 二甲双胍 美迪康片 0 25g 0 5gtid 最大剂量2g d注意事项 二甲双胍肠溶片应在餐前半小时服用缺氧 心衰 严重感染或大手术过程中禁用肝肾功能不全 血肌酐水平升高 1 5mg dl 应停药 68 二甲双胍作用机制 改善肝脏和肌肉的胰岛素抵抗 减少肝糖元输出 还可抑制肝糖元异生和分解 从而降低空腹血糖 不刺激胰岛素的分泌 但能增强胰岛素与其受体的结合及作用 即一定的胰岛素增敏作用 69 二甲双胍适用对象 各型糖尿病 食欲较好者 体重较重者 无乳酸增高之患者 70 二甲双胍的禁忌症 1型糖尿病糖尿病急性并发症肝肾功能异常心力衰竭和缺氧状态妊娠期妇女酗酒者酒精强化双胍类药物降糖 增高乳酸 71 二甲双胍的副作用 消化道反应 食欲下降 恶心 呕吐 腹泻等肝 肾损害 肝 肾功能不全者 发生率很低升高血乳酸水平 72 糖苷酶抑制剂 主要降低餐后血糖 是糖尿病患者均适用的一线治疗药物 可与其他降糖药物联合使用 无严重的不良反应 单独用药不引起低血糖 肠道炎症 肠梗阻者禁用 阿卡波糖 拜唐苹 卡博平 50mgtid 100mgtid 伏格列波糖 倍欣 0 2mgtid 0 4mgtid 均为进餐时与第一口主食同时嚼服 73 糖苷酶抑制剂适用对象 各型糖尿病餐后血糖较高者经济条件较好者服用时注意 避免使用制酸剂 消胆胺 肠吸附剂 含消化酶的药物 与其他药物合用注意低血糖 74 糖苷酶抑制剂的禁忌征 妊娠妇女18岁以下青少年慢性肠功能障碍 肠溃疡 肠梗阻肝功能障碍严重贫血 造血机能障碍 75 噻唑烷二酮类药物 促进胰岛素介导的葡萄糖利用 增加胰岛素敏感性 降低血糖 对2型糖尿病 IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗 罗格列酮 文迪雅 4mgqd 8mgqd 吡格列酮 艾汀等 15mgqd 30mgqd 76 噻唑烷二酮类药物作用机制 增加胰岛素介导的葡萄糖摄入和抑制肝糖生成 直接改善肌肉和肝脏的胰岛素敏感性 降低机体胰岛素抵抗 增强胰岛素的敏感性 又称胰岛素增敏剂增强组织摄取和氧化葡萄糖 增加糖原和脂肪的合成 减少糖原分解和肝糖的输出 降低血糖和血浆游离脂肪酸 减轻对B细胞的 糖毒性 和 脂毒性 作用 降低空腹及餐后血糖 单独应用可降低HbA1c约1 5 2 0 与其他降血糖药合用 HbA1c下降更多降低血甘油三酯和游离脂肪酸水平 具有降压和抗氧化性质和减少平滑肌细胞增殖的作用 77 噻唑烷二酮适用对象 各型糖尿病及血糖增高阶段者胰岛素抵抗较重者经济条件较好者 78 噻唑烷二酮类副作用 副作用 体重增加和水肿 是常见副作用 与胰岛素联合使用时更加明显低血糖 单独使用时不导致低血糖 但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时风险增加近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险 79 噻唑烷二酮类注意事项 体液潴留 心衰患者或潜在心衰禁用活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2 5倍的患者禁用本类药物缺血性心脏病者慎用或禁用 80 胰岛素治疗的适应症 1型糖尿病2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况 感染 外伤 手术等 严重疾病 如结核病 肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病 胰腺切除 肾上腺皮质激素增多症 慢性钙化性胰腺炎等 81 糖尿病病人接受胰岛素治疗者约占25 30 以2型糖尿病为多 胰岛素在糖尿病患者中的应用 82 IDF2005 大部分2型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需要外源的胰岛素治疗当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时 应开始胰岛素治疗 当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c 7 5 开始胰岛素治疗ADA2006 治疗未达标的患者尽早加用胰岛素治疗生活方式干预加最大剂量二甲双胍治疗后HbA1c 8 5 者 可以开始胰岛素治疗 何时开始胰岛素治疗 国际性指南 83 胰岛素剂型 常规优泌林 中效优泌林 70 30优泌林 84 胰岛素补充治疗 糖尿病早期 胰岛素替代治疗 糖尿病晚期 85 胰岛素补充治疗 补充治疗的适应症 空腹高血糖者补充治疗的方法 睡前 中效胰岛素或长效胰岛素类似物 86 在2型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素 能减少夜间肝糖异生 降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前 10pm 用药后的8小时 正好抵消在6 00 9 00之间逐渐增加的胰岛素抵抗 黎明现象 最低的血糖水平常出现在病人醒来时 7am 易于自我监测血糖 避免出现低血糖依从性好 操作简单 快捷 87 胰岛素补充治疗注意点 口服降糖药为基础 联合胰岛素一般睡前注射NPH 重组人胰岛素注射液 使FPG控制在4 6mmol L 个体化 如睡前NPH用量已接近20u 血糖控制仍不满意 建议改为预混胰岛素两次注射每日 2次胰岛素注射 可考虑停用促胰岛素分泌剂 88 胰岛素补充治疗转换至替代治疗 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药 改为INS替代治疗INS替代后 日剂量需求大再联合口服药治疗 如增敏剂 a 糖苷酶抑制剂 89 胰岛素替代治疗的注意点 1 基础胰岛素 NPH 睡前剂量设定要个体化 逐渐调至满意剂量 基础量设置过小 餐前血糖下降不满意基础量设置过大 可能造成夜间低血糖餐前追加剂量 基础铺垫好 餐前剂量不应过大 90 胰岛素替代治疗的注意点 2 替代治疗的胰岛素日剂量 应在生理剂量范围 过低 不利于血糖控制 过高 外源性高胰岛素血症 易发生低血糖及体重增加 91 胰岛素替代治疗的注意点 3 在胰岛素治疗初期 随着血糖迅速下降 偶会出现 颜面和四肢水肿 称为 胰岛素性水肿 认为与胰岛素促使肾小管重吸收钠有关 视力模糊 可能为血糖迅速下降过程中晶状体渗透压变化导致屈光改变所致 糖尿病周围神经病变症状出现或加重 发生机制未明 上述现象多在胰岛素治疗数天或数周内自行缓解 一般不必特殊处理 92 胰岛素替代治疗的注意点 4 胰岛素治疗主要的不良反应 低血糖反应过敏反应免疫学胰岛素抵抗注射部位脂肪营养不良等 93 每天二次胰岛素方案 Regular NPH 最常见的胰岛素治疗方案之一 1型糖尿病可引起持久的清晨低血糖和空腹高血糖 2型糖尿病很少发生这种现象 94 上午下午夜间 早餐午餐晚餐睡前 RRRNPH 每天四次胰岛素方案 95 RRRNPHNPH 早餐午餐晚餐睡前 上午下午夜间 每天五次胰岛素方案 96 联合用药 当单独使用某一药物不能达到目标时 促胰岛素分泌剂 双胍类 噻唑烷二酮类和 糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用 各类口服药都可与胰岛素合用 小剂量各种药物联合使用 可减少单一药物毒副作用并提高疗效 同一类口服降糖药不得联合使用 97 促胰岛素分泌剂磺脲类 格列奈类 糖苷酶抑制剂 双胍类药物 噻唑烷二酮类药物 胰岛素 98 药物的联合应用 磺脲类 双胍类磺脲类 拜糖平磺脲类 双胍类 拜糖平磺脲类 胰岛素增敏剂磺脲类 二甲双胍 胰岛素增敏剂二甲双胍 胰岛素增敏剂胰岛素与口服降糖药的联用胰岛素 双胍类胰岛素 拜糖平 99 口服降糖药与胰岛素联合应用 多种方案睡前加1次胰岛素一日2 3次胰岛素早餐前1次胰岛素磺脲类加胰岛素双胍类加胰岛素拜糖平加胰岛素增敏剂加胰岛素 100 超重 肥胖患者治疗方案 饮食 运动 控制体重 二甲双胍 三个月血糖未达标 加用以下药物中的一种或多种 噻唑烷二酮类 磺脲类 格列奈类 糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 三个月血糖未达标 101 正常体重患者治疗方案 饮食 运动 控制体重 口服药中的一种或多种 加用胰岛素 三个月血糖未达标 102 患者血糖的自我监测 必要性 1 提高治疗安全性和有效性的必要措施2 血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的目标和方式3 应记录血液和 或尿液检查及其他测定项目的结果自我监测包括 血糖的自我监测 尿糖的自我监测 只有在无法检测血糖的情况下进行 并记录 103 新诊断的2型糖尿病患者 超重 肥胖 正常体重 饮食控制 运动治疗2 3个月 二甲双胍或格列酮类或 糖苷酶抑制剂 磺脲类或格列耐类或双胍类或 糖苷酶抑制剂 以上两种药物之间的联合 或磺脲类 格列耐类 格列酮类 新诊断的2型糖尿病治疗流程 104 以上两种药物之间的联合 磺脲类 格列耐类 格列酮类 磺脲类或格列耐类 糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类 格列耐类 格列酮类 磺脲类或格列耐类 双胍类或格列酮类或磺脲类 格列耐类 糖苷酶抑制剂 一种口服药和胰岛素 中效或长效制剂每日1 2次 间的联合 多次胰岛素 105 特殊情况的处理 1 妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠 妊娠期间血糖控制目标为 空腹3 9 5 6mmol L餐后5 0 7 8mmol L糖化血红蛋白在正常值的上限以内避免低血糖的发生尤其在妊娠的前3个月 106 空腹血糖 5 8mmol L 餐后血糖 7 8mmol L 予胰岛素治疗 禁用口服降糖药物 分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少 应注意血糖监测和药物剂量调整 107 特殊情况的处理 2 老年糖尿病 60岁以上 治疗目标 控制髙血糖避免低血糖建议空腹血糖 7 8mol L餐后2小时血糖 11 1mol L 108 由于老年人的药代动力学的改变 肾脏功能的改变 选择药物时避免作用强 作用持续长的降糖药物 如优降糖 格列美脲等 以减少低血糖的发生 对有肾功能不全的老年人 二甲双胍禁忌使用 磺酰脲类药物慎用 109 低血糖 非糖尿病的患者 血糖 2 8mmol L糖尿病患者 血糖 3 9mmol L反应性低血糖 有的2DM患者进食后胰岛素分泌高峰延迟 餐后3 5小时血浆胰岛素水平不适当地升高 引起低血糖 这种反应性低血糖可成为这些患者的糖尿病的首发表现 110 低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关 可表现为交感神经兴奋 如心悸 焦虑 出汗 饥饿感 皮肤感觉异常等 和中枢神经症状 如神志改变 认知障碍 抽搐和昏迷 但是老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状 夜间低血糖常常难以发现和及时处理 有些病人屡发低血糖后 可表现为无先兆症状的低血糖昏迷 111 低血糖的其它诱因 胰岛素或胰岛素促分泌剂增加剂量过快过多 未按时进食 或进食过少 运动量增加 酒精摄入 尤其是空腹饮酒 112 低血糖的表现 113 低血糖的处理 意识清楚者 口服15 20克糖类食品 葡萄糖为佳 意识障碍者 给予50 葡萄糖液20ml静推 或胰高血糖素0 5mg 1mg肌注每15分钟监测血糖1次 114 低血糖的预防 规律每日的进食量和进食时间 保持适当的运动量 注意能量的补充 学会血糖的自我监测 掌握低血糖的自救方法 选择低血糖反应发生率低的药物 115 低血糖的预防 开始治疗时 降糖药应小剂量开始 并逐渐加量 患者应定时 定量进食 如无法进食常规食量 应减少药物剂量体力活动增加 活动前应进食淀粉类食物患者不要过量饮酒 尤其是空腹饮酒 116 糖尿病慢性并发症筛查与防治 117 糖尿病并发症 近期直接 急性 酮症酸中毒高渗性昏迷低血糖 远期潜在 慢性 感染肾损害眼病神经病变外周血管病变心血管病变脑血管病变 118 糖尿病并发症筛查的意义 新发病的1型糖尿病应在发病5年后每年筛查一次 2型糖尿病患者则应在确诊糖尿病后即行筛查 然后根据检查结果 对于无糖尿病并发症者 每年筛查一次 对于已有并发症者 则视情况进一步检查或决定复查时间 同时更有针对性地加强治疗 119 参加筛查的人员组成 糖尿病并发症通常影响到多个系统 如神经系统 心血管系统 肾脏 脑 眼底等多个系统或脏器 因此参加筛查的人员应来自多个学科人员组成如糖尿病专科 眼科 心脏科 肾脏内科 神经内科等 请三甲医院医生 120 筛查内容 查足的外形 血管搏动以了解有无糖尿病足病变查视力 晶状体 眼底以了解有否糖尿病眼底病变及是否需要积极处理查心电图和立卧位血压以了解有无糖尿病植物神经病变和高血压 心脏病变 121 查尿白蛋白以了解有无糖尿病肾脏病变查有关血液的生化指标以了解高血糖 高血脂控制情况和胰腺分泌胰岛素的能力检查口腔以了解糖尿病牙周病变其他 营养学调查 治疗调查 糖尿病知识程度调查等 122 糖尿病并发症筛查的基本目标 通过筛查 每一位糖尿病患者应该能够回答以下问题 我是否有糖尿病 我是什么类型的糖尿病 我的糖尿病处于什么状态 是否合并其它的代谢异常或病变 如高血脂 高血压 冠心病等 我是否已经有糖尿病的并发症 如眼底病变 神经病变 肾脏病变等 我应该选用什么样的治疗方案 目前的治疗是否有效 是否应该有所改变 我应多长时间复查一次 复查什么 123 糖尿病患者的社区管理 124 糖尿病的三级预防 一级预防 开展群众性糖尿病防治知识教育 提倡科学的健康生活方式 以减少糖尿病危险人群及糖调节异常者 防止糖尿病 二级预防 是从糖尿病的高危人群中筛选并发现无症状的及糖尿病前期人群糖尿病患者 找出早期干预治疗的有效方法 强调糖尿病的综合治疗达标 防止糖尿病并发症 125 三级预防 积极控制糖尿病患者的血糖 血压和纠正脂代谢异常 努力使治疗达标 预防延缓糖尿病的慢性并发症 降低糖尿病的致残率和死亡率 126 高危人群管理策略 健康教育对可控制的危险因素进行干预 如降压 调脂 减重 改变生活方式等 凡属高危人群者 每年做一次空腹及餐后血糖 若为IGT或IFG者 需进一步检查 OGTT 若正常 每年复查一次若仍是IGT或IFG 每3 6个月复查血糖若为糖尿病 按糖尿病人管理 127 新诊断的糖尿病 病程 1年 的管理 糖尿病治疗的全面达标血糖 血脂 血压 体重达到正常范围 并有良好的精神状态 加强糖尿病教育 使患者掌握有关知识 如自我血糖监测技术 对使用胰岛素的患者 应学会血糖监测和调整胰岛素用量的方法 每年进行一次糖尿病并发症的筛查 128 对已有并发症的糖尿病管理 控制血糖 尽可能使血糖降至正常或接近正常 控制好血压 血脂 提倡健康的生活方式 选择科学的治疗方法 定期随访等 减少残废率和死亡率 129 三级预防需要多学科的共同完成 社区卫生服务中心为糖尿病人建立档案 并做好系统的管理 对糖尿病患者进行随访并督促治疗 对高危人群进行防治糖尿病知识的教育 使之养成良好的生活方式和习惯 减少糖尿病的发生 年度的糖尿病并发症筛查需要综合性医院糖尿病专科的支持和帮助 防治与专科医疗相结合社区卫生服务中心和医院专科诊治相结合 确保患者得到及时 合理的有效治疗 130 糖尿病患者的转诊 立即转诊 新诊断糖尿病的小孩和年轻人 分型不明确大部分新诊断的1型糖尿病患者 尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者糖尿病伴发严重感染足溃疡感染 坏死或坏疽视力突然丧失 视网膜前或玻璃体出血 视网膜剥离或发生虹膜发红出现急性并发症如酮症酸中毒 高渗性非酮症昏迷等血糖波动明显或出现低血糖反应 131 普通转诊 哺乳期妊娠或准备妊娠发生持续微量白蛋白尿发生肾脏损害病情稳定 按照随访要求到综合医院进行相关的检查和治疗需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛素治疗方案者 糖尿病患者的转诊 132 上级医院向社区转诊分型 确诊后 血糖控制良好严重并发症经上级医院住院治疗稳定后经综合会诊 确定治疗方案并达到疗效已经开始正规胰岛素治疗者且血糖稳定者 133 掌握转诊或会诊条件 一 社区与上级医院双向转诊的标准 初诊糖尿病患者转上级医院确诊 诊断及分型