医院感染及其防治091014

医院感染及其防治Nosocomial infections Hospital infectionsHospital-acquried infectionsHealthcare-associated infections,李光辉复旦大学附属华山医院感染管理科,医院感染的定义(1),医院感染住院病人在医院获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院获得的感染,中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准.中华医学杂志，2001；81：314,医院感染的定义（2）,说明一、下列情况属于医院感染对于无明确潜伏期的感染，规定在入院48h后发生的感染为医院感染：有明确潜伏期者则以自入院时起超过人平均（或常见）潜伏期的感染本次感染直接与上次住院有关在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙病灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。新生儿经产道时获得的感染由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、TB等的感染,医院感染的定义（3）,说明二、下列情况不属于医院感染皮肤粘膜开放性伤口只有细菌寄殖而无症状及体征对创伤或非生物因子刺激而产生的炎症反应新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等,医院感染日益受到重视,原因人的寿命延长，各种慢性病、肿瘤病人增多，易于合并感染各种创伤性诊疗措施的广泛使用免疫抑制剂、放射治疗及广谱抗生素的广泛使用，使病人免疫功能下降，为细菌入侵创造条件，并往往成为难治性感染,发病率,各国报道差异较大，约5-10%美国5.7%、英国与爱尔兰9%、澳大利亚5.5、日本5.8%、比利时10.3%我国医院感染监测系统报道为3.1-9%上海地区平均发病率5.7%，例次发病率6.6%，平均每1000日发生感染2.8例（1999年10月）教学医院、大医院（500张床）、ICU、慢性病医院较高,2003年上海市院内感染监测网HAI结果,医院感染的重要性,医院感染对社会、经济、医疗都带来很大影响美国估计每年发生医院感染200多万，某些作者认为病例数加倍每例次平均延长住院时间4d每年直接增加医疗开支约$20-45亿医院感染发病率尿路感染最常见，占28%外科伤口和肺部感染，分别占19%和17%静脉导管所致BSI发病率由7%上升到16%,感染源,外源性携带病原体的医院病人、工作人员及探望者病人也可受到医医院环境中细菌的侵袭和寄殖GNB能在潮湿环境中存活繁殖数月或数年克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌等皆能较好地生长于含葡萄糖的液体中GPB则分布于空气、尘埃和体表G+芽孢厌氧菌对外界抵抗力强，生存期长，能通过空气、未消毒物品、伤口渗液等感染病人,感染源,内源性病原菌来自患者自身皮肤、口腔、咽部、胃肠道寄殖的正常菌群住院期间新的寄殖菌也可作为自身感染的病原菌,Resident Microflora,Stomach 103 organisms/mlLiver sterilepancreas sterileBile sterilesmall intestine 104 organisms/mllarge intestine 1011 organisms/gkidneys sterilebladder 103 organisms/mluterus sterilevaginal secretions 109 organisms/ml,Dental plaque 1011 organisms/gSaliva 108 organisms/ml,Nasal secretions 105 organisms/mlLungs sterileconjunctiva 10 organisms/ml,Skin (axilla and groin) 106 organisms/cm2Skin (other sites) 103 organisms/cm2,2017/11/18,12,医院感染的5种主要传播途径,直接,间接,接触传播,飞沫传播,空气传播,共同媒介物传播,病媒传播,传播方式,接触传播最为多见直接接触传播：病人或带菌者直接传播给接触者如母亲子宫颈或阴道的病原菌临产时传给新生儿，包括GBS、淋球菌、李斯特菌、沙门菌属、HSV、沙眼衣原体、HBV等间接接触转播指病原体由感染源传播至医院设施、医疗器械、患者用具或他人，随后再经被污染媒介传播通过医务人员污染的手在病人间传播，为最重要的间接接触传播方式器械传播铜绿、不动、肺克可通过雾化吸入器播散侵袭性医疗设备（各种插管、导管、内镜、呼吸机、透析装置等被血液、体液及排泄物污染后难以彻底消毒）反复应用也是医院感染的传播途径,传播方式,空气传播包括飞沫传播、气溶胶传播和尘埃传播流感嗜血杆菌B型、脑膜炎奈瑟菌、流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒可经飞沫传播结核分枝杆菌、麻疹病毒、水痘病毒等可经空气传播经血传播为近年来较引起重视的一种传播方式HBV、HCV、HIV、CMV、弓形虫均可经血或血制品传播消化道传播经饮水传播：如菌痢、伤寒、霍乱、甲肝等经食物传播：见于所有肠道传染病、某些寄生虫病及个别呼吸道疾病（如结核病、白喉等）引起食物传播有两种情况，一种是食物本身含有病原体，另一种是食物在不同条件下被污染自身感染的发生主要由于宿主防御功能损害，亦可经手术或操作将体内细菌转移至另一可能感染的部位,诱发医院感染的因素,易感人群细胞或体液免疫缺陷患者，ANC2h、胸部或上腹部手术、抗生素使用、COPD、老年长期卧床肺部感染多见于ICU及重症患者，病死率30-50%,手术部位感染(SSI),发病率：占医院感染的10-19%，清洁伤口1-2%、清洁污染伤口2-10%、污染伤口10-20%易感因素新生儿、老年、肥胖、糖尿病、激素、免疫抑制剂、术前住院过久、长期卧床、低蛋白血症、手术时间长、失血量多、引流等病原菌GPC：金葡17-20%、CNS12.6%、肠球菌13.3%GNB：约占50%厌氧菌常见于妇科术后感染传播途径：直接接触传播GPC：皮肤残存细菌直接接触于手术伤口感染，病人之间交叉感染，带菌工作人员，自身感染GNB：自身胃肠道内源性细菌，寄殖于肠道、呼吸道等处外源性细菌,Distribution of Pathogens Isolated* From Surgical Site Infections, National Noscomial InfectionsSurveillance System, 1986 to 1996,血流感染（BSI),发病率0.3-2.8%占医院感染1.6-5%原发性约占半数继发性：尿路5%、外科伤口21%、下呼吸道19%、皮肤8%病原菌GPC：约占60%以上，CNS、金葡菌、肠球菌GNB：约占27%，大肠、克雷伯、肠杆菌属，少数为铜绿、沙雷真菌：约占8%，白念占50-80%,BSI,散发：原发性20%、继发性80%暴发流行性：原发性80%、继发性20%易感者：新生儿、老年、重度烧伤或创伤、致死性原发病、粒缺、激素、免疫抑制剂、化疗、肝硬化、糖尿病、尿毒症等诱因：静脉大量补液、输血或血制品、抗生素全身应用、血管内装置、血液透析葡萄球菌为散发性的常见致病菌，约占20-50%，多系静脉穿刺处皮肤组织、针头或插管感染的结果肠球菌日益增多，一般来源于尿路、腹腔内和外科伤口,BSI,GNB：约占1/3主要为大肠，多见于新生儿克雷伯、肠杆菌属、沙雷菌属为重要病原，也常发生于新生儿，多数与污染的静脉输液有关铜绿也为重要病原，偶见普罗威登和变形厌氧菌占6%，多为散发念珠菌属，多见于中央静脉导管、胃肠外高营养者病死率约50%,Shanghai,1995-2001 n=4006,SCOPE,1995-2001 n=23,655,45,1995-2004华山医院HA-BSI病原菌,中华传染病杂志,2008;26(12):729-733,血培养“阳性”结果解读,血流感染: 不太可能 不肯定 很可能,金葡菌肺炎链球菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌白色念珠菌,棒状杆菌属非-炭疽杆菌痤疮丙酸杆菌,凝固酶阴性葡萄球菌,Patterns of positivity in sequential blood cultures as an aid to the differentiation of clinically important infection versus contamination,消化道感染(Gastroenteritis),假膜性肠炎(pseudomembranous enteritis)病原菌：艰难梭菌胃肠道术后、肠梗阻、尿毒症、再障及老年应用抗生素过程中易于发生病死率：重者高达30%来源：工作人员的手、地板、厕所、床上用品、家具传播途径：工作人员的手、自身感染,消化道感染,病毒性肝炎乙型、丙型常见，近年来庚型增多传播途径：接受输、血制品、血透发生率输血后丙肝国外3-21%，国内13-20%；乙肝5-10%；血透后肝炎国外丙肝为主，美5.8%、法4.6%，国内乙肝为主,消化道感染,乙肝传播方式通过污染血的针头刺上、输血或血制品感染性的血或血清自有轻微损伤的皮肤、口腔粘膜、眼结膜进入体内其他感染性分泌物通过口腔粘膜侵入通过昆虫媒介或器械污染间接传播感染,消化道感染,胃肠炎为常见的医院流行性感染病原菌：沙门菌，致病性大肠、葡萄球菌等，志贺菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、阿米巴、轮状病毒、诺沃克病毒均有流行爆发的报道,皮肤软组织感染(SSTI),发病率；占医院感染5%病原体：金葡菌4248%、铜绿13%、大肠8%、肠球菌7%金葡菌皮肤感染可造成流行工作人员的手对交叉感染起重要作用,脑膜炎(Mningitis),易感因素颅脑外伤颅脑手术脑脊液分流病原菌GNB：约占38%，肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌GPC：金葡菌、CNS、链球菌病死率35%,医院感染的防治,57,中断感染链,感染管制政策及措施,隔离技术,护理及医疗上的照顾,易感宿主,感染途径,感染源,医院感染的防治原则,控制传染源，积极治疗病人，严格消毒隔离切断传播途径，隔离感染患者和易感者增强患者抵抗力和免疫功能,控制传染源,积极治疗感染患者严格环境消毒措施妥善处理患者排泄物、分泌物、污染物品和器械对HCW进行体检，防止传播TB、病肝、伤寒等对多重耐药及泛耐药菌感染患者进行隔离带菌者处理,切断传播途径,医院布局合理，减少感染传播机会对不同传播途径疾病采取相应隔离措施严格无菌手术和操作HCW洗手严格血液、血制品和移植器官、组织的筛选和管理严格器械消毒术前预防应用抗菌药,减少易患因素,缩短患者住院时间和入住ICU时间避免不必要的侵袭性操作尽量避免机械通气、各类导管，或缩短时间避免应用广谱抗菌药改善病人免疫功能水痘-带状疱疹免疫球蛋白可预防水痘及带状疱疹铜绿LPS菌苗可预防铜绿肺炎J-5抗血清可预防GNB血流感染内毒素单克抗HA-ZA可减低GNB血流感染的病死率免疫接种：风疹、麻疹、腮腺炎、乙肝等疫苗,特殊措施,尿路尽量避免导尿严格无菌操作应用封闭集尿系统间歇导尿集尿袋水平,特殊措施,外科手术缩短术前住院时间适当的皮肤准备，去除毛发清除患者鼻腔中寄殖的金葡菌限制外源性污染源完善的手术技术，限制暴露伤口的死空间适宜的伤口敷过手术室紫外线照射、空气层流使用一次性器械抗菌药预防应用,特殊措施,肺部感染口咽部去污染，治疗医院鼻窦炎，局部间歇性抗菌药雾化吸引器、雾化器消毒，呼吸道治疗器械设备的维护和消毒慎用侵入的探查内镜治疗操作加强洗手和戴手套选择性肠道去污染缩短ICU住院时间鼻饲管，以免发生吸入肺炎,特殊措施,血液感染严格洗手和无菌操作小心操作各种导管熟练的操作技术静脉穿刺时小针头、外周静脉静脉穿刺和导管插入部位覆盖无菌敷料查找血流感染的根源输液消毒,WHO建議為減少與已確診及可疑感染病者接觸的風險，洗手-是防止傳播病原菌的一個最重要而最為 有效的方法 -正確合理地使用防護裝置，嚴格執行 隔離措施，是預防感染擴散的關鍵,Improved Patient Outcomes associated with Proper Hand Hygiene,Ignaz Philipp Semmelweis(1818-65),Chlorinated lime hand antisepsis,洗手之目的 是防止傳播病毒的一個最重要而最為 有效的方法 用於除去從器材表面接觸到的微生物 防止將這些微生物傳到其他病人、員 工及器材中去,手卫生五个指征The 5 indications,AFTER B-FLUID,BEFORE CLEAN/INVASIVE,AFTER PAT,BEFORE PAT,AFTER PATs OBJECT,My 5 moments for hand hygiene,正確洗手技巧另一隻手重複施行步驟 3,另一隻手重複施行步驟 5、6,2017/11/18,74,使用PPE的目的 PPE可以減少感染的機會, 但不能完全 去除感染的可能性 正確使用PPE才會有效 要全套使用PPE PPE是用於與患者有直接接觸的人士 PPE依賴於個人的執行過程 使用PPE並不能取代基本的衛生措施 如洗手 洗手是防止傳播或感染的最 重要方法,个人防护设施Personal Protective Equipment (PPE),帽子N-95 口罩护目镜隔离衣手套鞋套,护目镜,鞋套,隔离衣,直接接触患者时，必须穿长袖隔离衣在患者房间内始终穿隔离衣离开患者房间或专用缓冲间时必须脱下隔离衣当隔离衣明显污染时，应尽快脱下,手套,接触所有患者前所有清洁前处理污染织物或垃圾前,手套,接触患者或实验标本前戴手套勿在患者房间外/缓冲区戴手套勿重复使用手套脱去手套后洗手,个人防护装束,医院感染的诊治,在诊疗中应注意以下原则医院感染表现可能较为隐匿且不典型，应提高警惕，尽早采取各种诊断措施发现医院感染；医院感染预后危重，应根据可能病原及时选用杀菌作用强、疗效高的抗菌药予以经验治疗；医院感染常由多重耐药菌引起，应尽早进行细菌培养和药敏试验检查，以保证及早采用有效治疗；患者大多合并免疫缺陷疾病或接受免疫抑制诊疗措施，除应用抗感染治疗外，应尽量纠正免疫抑制因素,多重耐药菌感染的治疗,MRSA感染的治疗,MRSA首选：万古霉素、去甲万古霉素可选药物：替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素、替加环素或Q/D 、dalbavancin、SMZ-TMP（依据药敏）、多西环素及米诺环素（部分菌株）夫西地酸、磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生,VISA 和 VRSA,利奈唑胺 (Zyvox)Q/D (Synercid)达托霉素 (Cubicin)替加环素 (Tygacil)Dalbavancin (Zeven)USA：临床已发现9株VRSA，通常对SMZ-TMP、氯霉素、利奈唑胺、米诺环素、利福平、AG、Q/D仍然敏感,万古霉素耐药肠球菌（VRE）,最新趋势利奈唑胺耐药增多：匹兹堡13Daptomycin耐药出现建议常规作利奈唑胺药敏，Daptomycin应作E-test,耐药菌感染的治疗,产ESBL肠杆菌科细菌，耐3GCs或氨曲南 重症感染：碳青霉烯类、FQAG尿路感染：SMZ-TMP、AM-CL、呋喃妥因、FQ备注头孢吡肟、TC/CL、PIP/TAZ体外具有活性，但动物实验效果差，部分高产ESBLs菌株对TC/CL、PIP/TAZ原发耐药注意部分产ESBLs菌株体外可对2、3GCs敏感，但对头孢他啶耐药；此类菌株所致感染用2、3GCs治疗无效如对FQ敏感，可能有效注意KPC菌株少数菌株仅对多粘菌素敏感,耐药菌感染的治疗,铜绿假单胞菌: 耐亚胺培南及美罗培南选用药物 环丙沙星（根据药敏） 氨基糖苷类（根据药敏） 粘菌素静脉给药备注许多菌株仍对氨曲南和头孢他啶或AP Pen敏感AP Pen+AG、或头孢他啶+AG可能有效,鲍曼不动杆菌感染的治疗,鲍曼不动杆菌: 耐亚胺培南、AP Pen或cef、AG、 FQ 选用药物：含舒巴坦制剂（舒巴坦单用对部分鲍曼不动杆菌有效） 黏菌素有效备注：6/8例鲍曼不动杆菌脑膜炎AM/SB治疗痊愈，其中7例对亚胺培南耐药FQ+AG、泰能+AG或