欧洲孕妇外用皮质类固醇循证医学指南

欧洲孕妇外用皮质类固醇循证医学指南,The guideline subcommittee of the European Dermatology Forum C.-C. Chi; G. Kirtschig; W. Aberer; etc.Evidence-based (S3) Guideline on Topical Corticosteroids in PregnancyThe British Journal of Dermatology.2011;165(5):943-952. 12/06/2011;南京同仁医院皮肤科李茂超编译/viewarticle/752900?src=mp&spon=33,孕妇外用类固醇立题依据1,药学参考书，如英国国家处方集“British National Formulary”，也无怀孕期外用皮质类固醇处方的具体意见。常常只有提示 “当潜在的利益大于对胎儿的在风险时选用。”（should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus.）,孕期使用皮质类固醇资料4,一项整个欧洲250个皮肤科科室负责人的调查表明：在怀孕期皮肤病中有30的处方需要外用皮质类固醇。因药品说明书选择建议不明的原因，而他们的有91的处方使用受到了限制 1 。 1 Chi CC. Evidence-based assessment of the safety of topical corticosteroids in pregnancy. DPhil thesis. Oxford: University of Oxford, 2009.,孕期使用皮质类固醇资料6,外用皮质类固醇的风险方面的信息和清晰的缺乏常导致医生的不确定性，并取消处方计划（nonprescribing）。往往导致孕妇过度地关注药物可能造成的胎儿伤害，而结果减弱了治疗方案和疗效。,孕期使用皮质类固醇资料1,作者C.-C. Chi在2009年发表的队列调查研究，系统地搜查了12个数据库：CENTRAL ，Medline，EMBASE，LILACS，CINAHL，英国护理索引，SCI扩展， BIOSIS Previews ，BIOSIS-EXPANDED ，会议论文索引，和会议论文集。,孕期使用皮质类固醇资料2,皮肤研究组专门注册了回顾妊娠分娩组注册网。科学索引搜索策略，结合外用皮质类固醇和不良妊娠结局的通用名称。回顾评价确定的数据有限，需进一步大规模的研究，以及大量的人口为基础的队列研究。涵盖5.5 英国人口。,孕期使用皮质类固醇资料3,为了取得有力的证据，该项研究选用了一个庞大人口基数为基础研究。从英国全国各科医学数据库中找出了84,133例使用了外用皮质类固醇激素的孕妇病例。,孕妇外用类固醇立题依据2,尽管没有足够的安全证据，仍然有不少人在怀孕妇期使用外用皮质类固醇激素。从多个国家的调查（U.K.,U.S.,Australia, Denmark,Finland,the Netherlands etc.）显示,有28.6%孕妇使用外用类固醇激素18。治疗决策的医嘱几乎都是在一个潜在好处和危害之间权衡中选择的。,孕期使用皮质类固醇资料3,1.Chi CC. Evidence-based assessment of the safety of topical corticosteroids in pregnancy. DPhil thesis. Oxford: University of Oxford, 2009. 2.Hardy JR, Leaderer BP, Holford TR et al. Safety of medications prescribed before and during early pregnancy in a cohort of 975 mothers from the UK General Practice Research Database. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006; 15:55564. 3.Schirm E, Meijer WM, Tobi H et al. Drug use by pregnant women and comparable non-pregnant women in the Netherlands with reference to the Australian classification system. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 114:1828. 4.Bakker MK, Jentink J, Vroom F et al. Drug prescription patterns before, during and after pregnancy for chronic, occasional and pregnancy- related drugs in the Netherlands. BJOG 2006; 113:55968. 5.Malm H, Martikainen J, Klaukka T et al. Prescription drugs during pregnancy and lactation a Finnish register-based study. Eur J Clin Pharmacol 2003; 59:12733. 6.Andrade SE, Gurwitz JH, Davis RL et al. Prescription drug use in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:398407. 7.Olesen C, Sorensen HT, de Jong-van den Berg L et al. Prescribing during pregnancy and lactation with reference to the Swedish classification system. A population-based study among Danish women. The Euromap Group. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78:68692. 8.Colvin L, Slack-Smith L, Stanley FJ et al. Pharmacovigilance in pregnancy using population-based linked datasets. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009; 18:21125. .,孕期使用皮质类固醇资料6,孕妇外用皮质类固醇治疗的疾病主要有以下几种：孕妇多形性皮疹、湿疹类、妊形娠期AD、盘状红斑狼疮、大疱性类天疱疮、掌跖脓疱病、妊娠期类天疱疮、银屑病、扁平苔癣等。,动物致畸和胎毒效应被证明,糖皮质激素危害致畸和胎毒效应在动物已被证明。 全身糖皮质激素诱导的兔，小鼠，大鼠和仓鼠腭裂1-3。1.Nanda R, van der Linden FP, Jansen HW. Production of cleft palate with dexamethasone and hypervitaminosis A in rat embryos. Experientia 1970; 26:111112. 2.Nasjleti CE, Avery JK, Spencer HH et al. Tritiated cortisone distribution and induced cleft palate in mice. J Oral Ther Pharmacol 1967; 4:7182. 3.Shah RM, Kilistoff A. Cleft palate induction in hamster fetuses by glucocorticoid hormones and their synthetic analogues. J Embryol Exp Morphol 1976; 36:1018.,外用皮质类固醇在动物有致畸,每日1次孕鼠的胸部皮肤外用皮质类固醇，被发现在动物实验中有致畸致腭裂（22.2）和内脏缺陷（45.5）。治疗组大鼠有较高的死产率比对照组。啮齿动物致畸作用部分在吸收有剂量依赖性。,羊胎的出生体重减少,一至倍四个剂量的倍他米松产前给药公斤0.5毫克，分娩前3周开始，给药7天，胎儿的羔羊出生体重减少。 Ikegami M, Jobe AH, Newnham J et al. Repetitive prenatal glucocorticoids improve lung function and decrease growth in preterm lambs. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:17884.,糖皮质激素的胎盘代谢,糖皮质激素的影响取决于其通过胎盘的浓度。 胎盘的11-羟类固醇脱氢酶（11HSD）高表达可代谢氢化可的松、可的松。11HSD在调节产妇皮质醇胎盘通过量起着重要的作用，起到保护婴儿作用。氢化可的松在怀孕期间使用是安全的，由于其低效力和高代谢在胎盘。,产妇和胎儿皮质醇浓度关系,研究发现孕妇胎儿之间皮质醇线性关系。孕妇血清强的松龙浓度只有1/810通过胎盘到达胎儿。地塞米松，甲基强的松龙和倍他米松分别为45和30，穿过胎盘屏障。11HSD不能代谢丙酸氟替卡松和布地奈德，他们可能会穿过胎盘。,孕妇外用类固醇的危害推测,从文献回顾性研究评价的证据表明,外用皮质类固醇对胎儿产生的影响主要可能是： 颜面部裂（鄂裂）,预想是发生在怀孕的头三个月； 使用强效激素，胎儿生长迟缓和受限。,孕妇外用类固醇循证研究显示1,母体外用超强/强效类固醇激素与胎儿生长受限有显著相关性；外用弱效/中效的类固醇激素与胎儿生长受限无显著相关性；外用任何强度的类固醇激素与胎儿口面裂、早产和死胎无相关性。,丹麦早孕期回顾队列研究,丹麦一项全国性的回顾性队列研究1 ，22,480例在孕初期三个月内外用了皮质类固醇，研究显示：在头三个月外用皮质类固醇与腭裂无相关性，不支持唇腭裂与药物剂量依赖关系。1 Hviid A, Molgaard-Nielsen D. Corticosteroid use during pregnancy and risk of orofacial clefts. CMAJ 2011; 183:796804.,推荐方案1,使用超强/强效外用皮质类固醇和胎儿生长受限之间有相关性。 皮质类固醇系统给药有更大的生物利用度，对胎儿潜力的影响更大，应该优先使用外用皮质类固醇。,推荐方案2,怀孕期间应使用轻度/中度外用皮质类固醇（推荐级别B）。 超强效/强效外用皮质类固醇应尽可能