c泌尿系统疾病内科学教学

泌尿系统疾病,蚌埠医学院附属医院肾内科陈卫东,总 论,泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道及相应的神经血管组成。通过尿液生成及内分泌功能完成排泄代谢废物及调节水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。 近20年肾脏病学的发展主要以下方面： 1 肾活检 2 血液净化技术 3 实验研究、免疫学、分子遗传学、分子细 胞学等 4 肾移植,一、肾脏的解剖和生理功能,1 肾单位2 肾小球毛细血管滤过膜 电荷屏障、机械屏障3 肾小球旁器,肾脏的生理功能： 1 尿液生成 ： 2 内分泌功能：肾素 前列腺素 血管舒缓素激肽系统 促红细胞生成素 1羟化酶,血管紧张素对肾的作用,肾内血管收缩，肾血流下降，GFR下降；收缩出、入球动脉，一般出球动脉入球动脉，滤过分数下降。肾血流重新分布，皮质下降，髓质降低。刺激肾小管钠、氢交换。刺激肾间质NH4的生成及分泌。,二、肾脏疾病的症状,急性肾炎综合征 突起的血尿、蛋白尿、少尿、高血压及肾功能减退为主要表现;血尿必备,肾病综合征(nephrotic syndrome; NS),大量蛋白尿(3.5g/d)低白蛋白血症(30g/l)高度水肿高脂血症,高血压: 可以是患者就诊的主要症状也可以隐匿存在而直至肾衰竭才被发现。 肾血管性高血压和肾实质性高血压。 容量依赖性高血压和肾素依赖性高血压。,无症状性尿异常 蛋白尿及血尿,慢性肾衰竭 GFR下降。表现为贫血、夜尿、Scr升高、高磷、低钙、双肾萎缩等。,尿频排尿不适综合征： 尿路刺激征，可伴有脓尿及菌尿。,三、肾脏疾病的检查,尿常规检查,蛋白尿：3.5g/d)低白蛋白血症(10万ML其他实验室检查影像学检查,六、诊断,真性菌尿标准 （一）膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长（二）导尿细菌定量培养10万ML （三）清洁中段尿培养10万ML ，如无症状，要求两次。,七、尿感的定位诊断,临床表现膀胱冲洗后尿培养输尿管导尿法尿ACB尿渗透压、WBC管型等尿酶诊断性治疗,以下表现有助于诊断肾盂肾炎,发热38度，有体征有尿感复发史者单剂或3日疗法失败者致病菌为变形杆菌等较少见细菌者复杂性尿感,八、鉴别诊断,全身感染性疾病慢性肾盂肾炎肾结核尿道综合征 感染性尿道综合征 非感染性尿道综合征,九、治疗,注意以下几点：抗菌药物及其选用原则敏感尿和肾内浓度高联合用药治疗方案疗效的判断标准见效治愈治疗失败,尿路感染治疗常用对G-杆菌有效的抗菌药物. 治疗有效者：菌尿转阴，停药后一周、 一个月复查细菌尿。,急性膀胱炎1初诊用药 单剂疗法：大剂量单味药物一次顿服，如SMZco 6片或ofloxacin0.6g顿服效果差，现少用。 三日疗法：抗菌药物连服三天。如SMZco 1片Bid 3d,ofloxacin0.2g Bid3d。一周后复查（复诊）清洁中段尿培养，尿常规检查。,2复诊无症状菌尿（）：一月后复诊，尿菌（），治愈。菌尿（+）：隐匿性肾盂肾炎，常规治疗14天（一疗程）。有症状 菌尿（）：白细胞尿（+）感染性尿道综合症 白细胞尿（）非感染性尿道综合症 菌尿（+）：白细胞尿（+）症状性肾盂肾炎，14 天治疗 菌尿（+）,长疗程（6周）+IVP。,急性肾盂肾炎的治疗,轻性急性肾盂肾炎较重的急性肾盂肾炎重症的急性肾盂肾炎,急性肾盂肾炎轻型：经3日疗法失败的尿感或 有轻度发热肋脊有叩痛（+）。口服抗菌药物14天， 3天症状消失继续治疗 3天症状未能消失，根据尿培养药敏，选用有效抗菌物.,较重型肾盂肾炎 有全身感染中毒症状，如体温380C,白细胞升高等，这一类肾盂肾炎属复杂性肾盂肾炎，多为耐药的G-杆菌感染。 选用针对G-杆菌药物，如庆大霉素、丁胺卡那或妥布霉素等，一种或二种抗菌药物，肌注或静脉给药，后根据药敏调整药物，治疗14天。,重症肾盂肾炎 全身中毒症状明显，或血压下降，疑为G-杆菌败血症。多为复杂性肾盂肾炎，耐药性G-杆菌感染。足够剂量抗菌药物联合静脉用药。如选用半合成青霉素、氧哌嗪青霉素、氨基糖甙类（庆大霉素、丁胺卡那或妥布霉素）第三代头孢类（头孢曲松、头孢哌酮）喹诺酮类等。必要时IVP检查。,再发性尿路感染处理再发性尿路感染指经治疗后菌尿（）菌尿（+）1.复发：停药一月内出现症状，菌株及药敏同上次治疗失败短疗程失败+菌尿（+）+有症状14日疗程，6周疗程2.重新感染：停药一月后出现症状，菌株及药敏与上次不同长疗程、低剂量抑菌疗法半年，停药又发抑菌治疗12年或更长。,妊娠期尿路感染 与一般尿路感染治疗不同，选用毒性小抗菌药物，小剂量治疗。如阿莫仙,男性尿路感染 50岁以前，尿感机会少 50岁以后，由于前列腺增生，易发生尿感，治疗同肾盂肾炎或复杂性尿感。1218周疗程治疗。再发者长疗程治疗（1218周）或长期抑菌治疗。,留置导尿管的尿感 严格无菌操作使用无菌的密闭引流系统. 有尿感症状，强力抗菌药物治疗，更换导尿管. 无尿感症状，暂不治疗，拔管后治疗。,无症状菌尿妊娠妇女治疗，非妊娠妇女暂不治疗学龄前儿童治疗老年者不治疗尿路有复杂情况不治疗,十、并发症,肾乳头坏死肾周围脓肿败血症急性肾衰竭,十一、预 后,十二、预 防 措 施,慢 性 肾 衰 竭Chronic renal failure, CRF,慢性肾衰竭是一临床综合征，指发生于各种慢性肾实质疾病基础上，由于肾单位严重受损，缓慢出现的肾功能减退而至不可逆的肾衰。主要表现为肾功能减退，代谢废物的潴留，水、电介质、酸碱平衡紊乱，以至于不能维持机体内环境的稳定。 预后较差。 每1万人口,每年约1人发生肾衰竭。,肾功能衰竭分期,GFR Scr Bun 症状肾储备能力丧失期 30%50% 正常 正常 无氮质血症期 20%35% 升高 升高 无肾衰竭期 10%20% 450707 升高 有尿毒症期 707 升高 有 较重,一、病因,任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者，均可导致慢性肾衰竭。常见原因：国内：慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼 疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等，国外：糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾炎、多 囊肾等。 有些就诊时即为终末期肾病，且双肾萎缩，往往不能确定病因。,二、发病机制,慢性肾衰竭进行性恶化的机制 健存肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球高滤过学说 肾小管高代谢学说 其他尿毒症各种症状的发生机制 小分子含氮物质；中分子毒性物质；大 分子毒性物质。,三、临床表现,慢性肾衰竭进展的危险因子原发病诱因：感染、大出血、手术、血容量不足 脱水、高凝、低钾、高钙、肾毒性药物或化学性中毒、结石、泌尿道梗阻等。 “Acute on chronic renal failure”饮食,（一）、水、电介质、酸碱平衡失调,钠、水平衡失调；钾的平衡失调；酸中毒；低钙、高磷；高镁血症,（二）各系统症状,心血管和肺症状高血压，心力衰竭，心包炎，动脉粥样硬化，呼吸系统症状。血液系统表现贫血，EPO减少，出血倾向，WBC异常。神经、肌肉症状胃肠道症状 食欲不振是慢肾衰常见的最早期表现。恶心、呕吐。消化道出血等。,（二）各系统症状,皮肤症状 皮肤瘙痒，尿毒症面容肾性骨营养不良症 纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症等 原因：PTH生成过多，活性VitD3生 成减少，慢性代谢性酸中毒等。内分泌失调易并发感染,（二）各系统症状,代谢失调及其他 体温过低，BMR下降， 碳水化合物代谢异常， 高尿酸血症， 脂代谢异常,四、诊断及鉴别诊断,诊断 （一）基础疾病诊断病因； （二）寻找促进肾衰竭恶化的因素 诱因 常见诱因感染血容量不足尿路梗阻 心衰及严重心律失常肾毒性药物急性应急状态,如手术等 高血压低钙血症等等。,四、诊断及鉴别诊断,鉴别诊断 应主要与以下症状鉴别： 贫血高血压消化道症状出血昏迷等。 注意与ARF鉴别 ，必要时肾活检。,五、治疗,治疗基础病和肾衰恶化的因素延缓慢肾衰的发展 饮食：低蛋白高热量其他：钠、 钾、水等。 必需氨基酸应用 控制全身和或肾小球内高血压 中医中药 其它：降脂、降尿酸等。,五、治疗,并发症治疗 1 水、电介质失调 钠、水平衡失调高钾血症钙磷平衡失调代谢性酸中毒。 2 心血管和肺并发症降压心包炎心衰尿毒症肺。 3 血液系统并发症 应用EPO 4 肾性骨营养不良症 骨化三醇 5 感染 6 神经精神和肌肉系统症状 7 其它 糖、皮肤瘙痒等。,五、治疗,药物的使用 依据GFR追踪随访 3月透析疗法 血液透析、腹膜透析 持续性非卧床性腹膜透析（CAPD）肾移植,MIA综合征,MIA Syndrome Malnutrition Inflammation Atherosclerosis,CRF的营养不良 型 型血清白蛋白 正常 低 低伴随疾病 不常见 常见是否存在炎症反应 否 是食物摄取 减少 减少正常REE 正常 增高氧化反应 增高 显著增高蛋白质代谢分解 减少 增加透析和营养支持 可以逆转 不可以逆转,MIA综合征的治疗,使用生物相容性好的透析液或透析膜抗细菌或抗病毒治疗积极治疗CHF ACEI除了血流动力学作用，还有抗炎症 作用（TNF下降）阿司匹林消炎治疗抗氧化（VitC VitE）抗细胞因子治疗（抗TNF抗体、可溶性的 TNF和IL1的拮抗剂 ）,充分透析,毒素的充分清除水的充分清除血压的良好控制营养状态好酸碱平衡正常矿物质代谢正常不贫血脂质代谢正常,尿毒症病人营养不良、低蛋白血 症和心血管病变,尿毒症病人的死亡率1020倍与同年龄正常人心血管病变是导致透析病人死亡的第一位常见原因（50）尿毒症心血管病变与多种因素有关，包括营养不良和炎症营养不良（Malnutrition）、炎症（Inflammation