右冠与左回旋支病变致右室梗死临床对比分析(1).doc

右冠状动脉与左回旋支病变致右室梗死32例临床对比分析王安宁 （甘肃省庆阳市宁县人民医院内一科 宁县745200;）【摘要】 目的 探讨右冠与左回旋支病变致右室梗死冠脉病变特点及临床特征，提高临床诊疗水平。方法 筛选收集笔者所在单位2007年10月至2013年11月入院的32例右室心肌梗死患者，根据梗死相关动脉分为右冠组（n25例）、左回旋支组（n7例）；收集其临床资料及冠脉造影结果，进行分析总结。结果 右冠组多为近段病变,左回旋支组多为中远段病变（P0.01）;右冠病变致右室梗死,其缓慢性心律失常发生率高于左回旋支病变致右室梗死（P0.05）。结论 右室梗死,多见于中青年患者右冠近端病变;右冠病变,恶性缓慢型心律失常发生率高于左回旋支病变，且预后差于左回旋支病变。【关键词】右室梗死 右冠状动脉 左回旋支 病变急性冠脉综合征（acute coronarysyndrome,ACS）发病率日益上升，最新统计表明其占冠心病患者的30%40%1。由于现代诊疗手段的提高，右室梗死检出率也不断增高；右室梗死(rightventricu lar in farction,RVI)，多发生于合并下壁与正后壁心肌梗死中；右冠状动脉与左回旋支病变均可出现下壁合并右室梗死，但由于其冠脉分布不同,临床表现及预后也不同，右室梗死表现特殊、发病急、近期病死率高，治疗方法与左室梗死也不完全相同；为此，我们通过冠脉造影、临床诊疗体会，研究分析25例右冠脉病变和7例左回旋支病变所致右室梗死的冠脉病变特点,分析报到如下。1. 对象与方法1.1 研究对象所选病例均为我院2007年10月2013年11月住院的首次发生右室梗死的患者，共32例，年龄3563岁；均为下壁或后壁合并右室梗死，其中右冠病变所致25例右冠组、左回旋支病变所致7例左回旋支组，两组临床资料差异无统计学意义。见表1。表1 右冠病变致右室梗死与左回旋支病变致右室梗死临床资料比较例数（%）组别 例数 年龄（岁） 男性 吸烟 慢阻肺 稳定型心绞痛 高血压 糖尿病右冠组 25 4913 20（80） 22（88） 9（36） 13（52） 11（44） 8（32）左回旋支组 7 4914 5（71.4） 6（85.7） 2（28.6） 5（71.4） 3（42.9） 2（28.6）组 例 HCY UA HDL-C LDL-C TC TG 别 数 mol/L mol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L右冠组 25 179 38089 1.160.25 2.901.18 5.300.70 1.800.81左回旋支组 7 178 38061 1.130.24 2.401.20 4.801.21 1.720.801.1.1入选标准：发病24小时内有低血压、颈静脉压增高、肺部听诊清晰等右室梗死临床表现；心电图检查符合右室梗死征象：V3R 、V4RST段抬高0.05mv或V5R、 V6R、 V7R、V8R任一导联ST段抬高0.1mv。并参考最新综合标准:导联ST段抬高导联ST段抬高:ST/1；STV2压低与STavF抬高的比值50%。avL及/或V2、V3出现动态镜像梗塞图形。梗塞性电轴左偏超过30度。度以上房室传导阻滞或右束支阻滞。肌钙蛋白及心肌酶学升高（CK、CK-MB）超过正常上限2倍以上。冠脉造影示：右冠脉或左回旋支病变:狭窄50%或闭塞、钙化、痉挛。1.1.2排除标准：既往有陈旧性心肌梗死；有各种原因引起的心功能不全；曾有恶性心律失常史；冠脉多支病变。1.2方法 明确右室梗死临床诊断，患者均在发病24小时内行冠脉造影检查确诊。根据病情和患者情况进行溶栓、急诊PCI、延迟或补救PCI治疗；认真阅读并记录冠脉造影结果；整理汇总资料、统计学处理、结果分析讨论。1.3统计学处理采用SPSS15.0软件进行数据统计分析，计量资料以表示，采用组间t检验，计数资料比较用x检验，用阳性例数与阳性率表示； P0.05为有差异有统计学意义。 2.结果2.1 冠脉造影结果比较冠脉造影检查结果，右冠组多为近段病变且明显多于左回旋支组，而左回旋支多为中远段病变（P0.01）；并分为A型病变、B型病变、C型病变、正常等情况，进行统计比较；右冠C型病变多于左回旋支病（P0.05），差异有显著性；其它比较差异无统计学意义；见表2。表2 两组冠脉病变特点例数（%）组别 例数近段中远段A型病变B型病变C型病变溃疡 正常右冠组左回旋支组25722（88）b 01（4）6（85.8）b6（24）3（42.9）5（20）2（28.6）11（44）a02（8） 1（4）1（14.3） 1（14.3）注：bP0.01, aP0.052.2 并发症比较两组患者并发症比较发现：右冠组窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞、左后分支阻滞，发生比例明显高于左回旋支组（P0.05），差异有显著性；左回旋支组室速发生比例多于右冠组；其它差异无统计学意义；见表3。 表3 两组并发症比较例数（%） 组别例数 室速房颤房室传导阻滞窦房阻滞 左后分支阻滞 右冠组左回旋组25712（48） 4（57.1）8（32）2（28.6）16（64）a1（14.3）2（8）a 2（12）a0 0组别例数窦性心动过缓右束支传导阻滞休克心力衰竭心包炎右冠组左回旋组257 9（36）a1（14.3） 2（12）a 023（92）6（85.7）24（96）7（100） 3（12） 1（14.3）注 :a：P0.05.3.讨论右室耗氧量相对较小且有丰富的侧支循环，故不易发生梗死；即使有缺血性病变，也容易恢复。右室梗死多发生于合并左室下、后壁梗死中，右室梗死明显多见于右冠脉病变，这与右室血供主要来自右冠脉和大部分人是右冠优势型冠脉分布有关;左前降支严重阻塞，也可引起右室梗死；两组患者无合并左前降支病变。右冠脉主要为近段病变，且多为C型病变；左回旋支则多为中远段病变，2例右室梗死患者,冠脉造影正常。房室传导系统有双重血液供应，由右冠状动脉的房室结分支和来自左冠状动脉前降支的间隔支供血2。一般不易损害，阻滞多为暂时性。但窦房结和房室结主要由右冠脉供血，故右冠病变、闭塞，心肌坏死以及周围组织的水肿和炎症可累及房室束，引起传导阻滞3。因而右冠组窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞、右束支阻滞发生率明显高于左回旋支组；左后分支主要由右冠脉后降支供血，2例左后分支传导阻滞，均发生于右冠脉病变组。右室壁相对较薄,透壁性心肌梗死可增加穿孔机会，致心包炎。右冠病变引起的右室梗死，临床表现、并发症以及预后明显比左回旋支病变差，其与右冠近端病变可引起右冠分布范围内心肌广泛缺血损害有关。冠脉造影正常的心肌梗死，冠状动脉内超声检查，可发现有粥样斑块存在，但无局限性冠状动脉官腔缩小，冠状动脉造影结果可以完全正常4。研究发现，少数非ST段抬高型心肌梗死（NSTEAMI）患者冠状动脉造影正常,考虑为在50%以下的轻度狭窄基础上出现新鲜血栓；同时合并冠状动脉痉挛引发血管闭塞,冠状动脉狭窄越轻,管壁越薄处越易发生痉挛5。随着痉挛的解除,血流重新部分恢复,减少了心肌坏死,表现为NSTEAMI6。本研究收集到的右室梗死病例多为中青年患者，也许与老年患者病情复杂,临床漏诊误诊率大有关。右室梗死多见于中青年患者，且多为单支冠脉病变，多存在着吸烟、高血脂、高同型半胱氨酸（HCY）血症、高尿酸血症（HUA）等多种早发的冠心病危险因素。高HCY可促使氧自由基生成，引起血管内皮细胞损伤和毒性作用，促使动脉平滑肌细胞增生，加速低密度脂蛋白氧化，增加泡沫细胞形成，激活血小板黏附聚集，导致动脉粥样硬化和栓塞7。HCY水平与冠状动脉病变的严重程度及病变斑块的稳定性明显相关，冠脉病变越广泛，病变斑块越不稳定，HCY水平越高8。流行病学和临床研究证实，血尿酸与冠心病相关，HUA预示着冠状动脉病变的高风险；尿酸能加快血小板聚集，尿酸可使血循环中的内皮素增高，还可通过嘌呤代谢途径促进血栓形成，促进冠心病的发生9。右室梗死不常见，当症状不典型时，容易漏诊误诊；少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭，或发热、恶心、呕吐、上腹胀痛等.临床中，当下壁或下后壁急性心肌梗死时，或有冠心病危险因素时,如血压降低、肺野清晰、颈静脉压增高，都应考虑到右室梗死的可能。此时，Kussmaul征（吸气时颈静脉充盈）是比较敏感和特异性强的指证。右室梗死最初24小时中，心电图右心导联ST段（特别是V4R）抬高，但在右室梗死急性期，其改变约有1/2在10小时恢复正常。超声心动图可见：右室扩张和功能失常，有助于确诊；测定右室压力，右房压10mmHg1mmHg0.133kpa和肺毛细血管楔压80%，是提示右室缺血性功能失常相对敏感而特异的指标10。众多动物实验表明，当急性右冠近端阻塞，右室游离壁缺血性运动障碍直接影响右心功能，导致整个右心室运动功能下降；证明锐缘支向右室游离壁提供血流的重要性11。右室功能障碍程度与右室锐缘支血流受损程度有关，右室梗死多为右冠近段闭塞性病变，引起右室心肌广泛性缺血病变。尽早施行PCI、及时开通右冠近段锐缘支与相关闭塞动脉，房室顺序起搏；迅速改善血液动力学状态和心脏传导功能,可是患者转归大为改善。如无条件行PCI，可行溶栓治疗12。 参考文献1 郭辉、原立新、茹祥伟等，急性冠脉综合征患者血浆脑钠肽水平的变化及其临床意义J.中国心血管病研究杂志，2014.1:29. 2 Fisch,J.R.Zipes,D.P.and Fisch,C:Bundle branch block in sudden g.Cardiovasc.Dis.23:187,1980. 3谢小鲁.心脏解剖与临床M.第1版. 北京：北京大学医学出版社.2005.1:179.4毛晓波、曹林生.心脏病学M 第3版.北京：人民卫生出版社.2010.8:701.5张晓峰,李盛或,史俊忠,等.非ST段抬高与ST段抬高型急性心肌梗死冠状动脉病变特征比较J.中国心血管杂志,2007.6:449451.6王琦武.急性非ST段抬高型与ST段抬高型心肌梗死冠脉病变特征比较J. 成都医学院学报，2010.3:258.7乔树宾、刘蓉. 冠心病诊疗进展M. 第1版.北京:人民卫生出版社.2013.9:252.8钟静敏、许庆波、叶海鹏等.NTproBNP、Hcy诊断急性冠脉综合征的临床研究J.中国