中枢性疼痛的诊断及微创治疗

中枢性疼痛的诊断及微创介入治疗,严相默清华大学第二附属医院 麻醉与疼痛医学科（100049，北京）,中枢性疼痛（central pain,CP）的新概念,IASP提出的新概念：由CNS的病变或功能失调所致的疼痛，称CP核心：CNS内的原发过程，而不是外周引发的疼痛，外周引发的疼痛虽有中枢机制，但不属于CP臂丛撕脱、幻肢痛引的疼痛虽有中枢机制，但不是CP丘脑痛（thalamic pain）论为CP，丘脑外伤致假性丘脑痛为CP触物感痛（dysaesthetic）性疼痛，也属CP,实际临床上，多数情况下，只有丘脑病变所致者，才列于CP麻木性疼痛（anesthesia dolorosa)发生于头面部N病源性疼痛、见于三叉N痛、半月神经节损伤后、三叉N痛破性NB之后治疗重度疼痛时，N外科产生的损伤所致麻木区也属CP去传入痛（deafferentation pain）也有类似情况，见于N损伤,二、中枢性疼痛的病因和发病机制中枢痛病因：以下10种 脑脊髓血管损伤 撕裂样、 持续性病变累及丘脑,有梗死 、出血 、血管畸形三种情况,有急慢性 多发性硬化:脑桥、 延髓、 脊髓多发性硬化或肿瘤CP 病变位于轴索某水平. 脊髓背角. 大脑皮质 外伤性脑损伤,脊髓空洞症,延髓空洞症, 脓肿,肿瘤病毒,梅毒致脊髓炎 癫痫帕金森病中风后CP,中枢性疼痛发病机制,病变涉及脊髓丘脑路,包括简接的脊髓网状丘脑和脊髓中脑的投射,与痛溫觉敏感性异常相同病变不涉及脊柱内侧丘系经路病变在轴索某水平,背角,大皮各种病变过程可能引起CP,其变化不大CP集中在三个丘脑区:腹后区,网状区,正中核和板内核区脊髓病变性CP,疼痛和感觉过敏与腹后丘脑区兴奋相关,三、中枢性疼痛的临床特征,1,疼痛定位:难,能扩展到身体大部分.例:身体整个R或L或下半身,也可仅一只手或手桡或尺侧,或半个脸. 广范围CP患者,相对容易描述痛区. 大多数CP:广泛分布,不是散在分布. 病变位置决定疼痛部位,见表1.,表1中枢痛常见部位_中风后中枢痛: 整个半身,除面部的整个半体, 一侧上肢或(和) 腿,一侧面部,另一侧上、下肢.面部多发性硬化症: 下半身,一条或两条腿,一侧的上肢和腿,三叉神经痛脊髓损伤: 颈部以下全部身体,身体的下半部,一条腿脊髓空洞症: 一侧的上肢和胸部,一个臂,一侧胸部,一条腿加上面一项_,丘脑腹后区或内囊后肢大病变半身痛脊髓大部分损伤双侧痛累及病变尾侧节段支配的区域.广泛性躯体感觉丧失病变CP延髓内脑血管病变(小脑下后动脉血栓) 瓦伦贝格综合征,CP 疼痛部位在损伤侧头面部,对侧身体其余部分,是因为损伤同侧三叉N脊束支,对侧脊髓丘脑束侵袭脊髓丘脑束致对侧疼痛,例如:脊髓前外侧索切断之后,脊髓空洞症痛可限侧部分也可扩到上肢、下身一些区域CP的浅表痛.深部痛.浅深混合痛中皮肤高敏率 高，故浅表痛多疼痛的性质 不固定性、任何性质的疼痛，不总是烧灼性、触物感痛性，而是多样性，患者间变异很大、见表2,表2中枢痛患者的疼痛性质_烧灼痛射穿痛 垫痛持续隐痛 挤压痛 刺伤痛割裂痛跳痛 夹痛刺痛 刀割痛 扎痛撕裂痛 碎痛 牵拉痛压榨痛 分裂痛 剧痛 冰冷感_ 指最常见的疼痛性质,3.疼痛的强度:从低极高不等,既使轻.中等,患者觉严重是因为难忍.持续性带来痛苦所致4.发作和时态:有病变后立即或延缓几年出现,长达23年 例:中风后,23周内出现.多数自发性CP持续存 没有无痛间隔.据报道27例中,23例为持续性,4例有无痛间隔5.影响CP因素:皮肤刺激.运动.内脏刺激.神经和情绪痛觉超敏,触.轻压.温热.冷诱发疼痛,6 神经的症状、体征：CP是由于躯体感觉混乱、病变所致，身体感觉症状，躯体感觉异常是仅有的症状、体征，CP与M机能、协调、视听觉、前庭机能、皮质异常无关7 躯体感觉异常：对诊断、障碍重要的症状，主要有感觉减退（hypoaesthesia）感觉过敏(hyperaesthesia), 感觉异常(paraesthesia) 感觉迟钝(dysaesthesia), 麻木(numbness), 放射、反应潜伏期延长、后感觉积累,四、中枢性疼痛的诊断,病史疼痛：是不是主要、基本的主诉，若否写主诉神经病学致残的实质：基本诊断，如中风、肿瘤等 致残部位，如左半身麻痹等神经症状、体征发病日期疼痛始发日期疼痛特点，部位：区域、深浅、放散或转移,强度：VAS法记分110，最常见的是最大、最小强度时间：稳定、不变、间歇性，起伏几分、几小时、几天、周，阵发性（穿射痛、痉挛性疼痛）性质：温度性（烧灼痛、冰冻痛）机械性（压榨、夹痛）化学性（蟹痛）、其他（持续隐痛）加重因素：寒冷、情绪等减轻因素：休息、药物等,除疼痛之外的神经症状 运动：局部麻痹、共济失调、不随意运动 感觉：感觉减退、感觉过敏、感觉异常、 触物感痛、麻木、反应过度 其他：说话、视觉、认知、精神状态,体检神经疾病：查CT、MRI、SPECT（单光 子发射计算机体层摄影）、PET（正电子发射体层摄影）、CSF（脑脊液）以及神经生理检查主要神经体征发现，例如痉挛性下肢轻瘫感觉检查：用皮节感觉图表示感觉检查正与否，阈值增减感觉异常、触物感痛情况 振动觉，触觉，皮肤方向感、书写感， 运动觉，温度，针刺，深部痛,对机械性刺激、冷热的异常疼痛，痛觉过度，其他异常放射痛、积累、后感觉延长中枢性疼痛诊断标准存在CNS病：病变、障碍可在N轴任何水平，从脊髓背角灰质、三叉N脊束核大脑皮质，占上行和或脑干或皮质交接处发病以后开始疼痛：持、间、阵，或痛觉过敏，即可延迟疼痛性质可以是任何性质:一般性,同部位或不同区一种,疼痛可占身体的大部分，即半身痛、身体1/4痛,下半身痛,也可局限于一个小区域,例如一侧臂或脸部疼痛强度:或高或低,触物、 冷、 激动等内外刺激诱发疼痛躯体感觉异常:定量感觉试验可证实其存在,少数也有例外提示脊髓丘脑束受障碍。.触.、震.运动觉异常也常见,痛觉过敏、超敏常见,但并不所有患者。还有感觉异常.、触物感痛,心理精神失调:可存或也可不存在,大多数患者正常非感觉神经症状和体征:存或不存,CP和运动失调之间无相关疼痛似乎不应当是精神源性某些CT诊断,应根据临床体征、诊断标准来确定,借助实验室检查，证实CP并不是伤害感受性或起源于周围N,五.中枢性疼痛的治疗,Wall& Melzack: Textbook of pain(赵宝昌译，疼痛学）中Jorgen boive:CP治疗目的目前尚无通用有效的治疗，治疗不可能完全缓解疼痛其治疗常持续到生命的终止我通过几年CP诊疗实践认为上述结论不全面，提出相反结论 CP経治疗可能完全缓解疼痛，不一定持续到生命的终止,1、CP的微创介入治疗脑下埀体阻滞（NALP）相应部位神经阻滞（RLNB）：颇有效病例1，崔，男，73岁，诊断：帕金森病性顽痛，两膝小腿N内：杜等无效，2005年324NALP，VAS评分从10降0病例2，刘,男,61岁,诊断:脊髓空洞症性顽痛.颈肩胸上肢.右枕后痛,某医院小脑下疝修补术.颈DISC.2005-11-25转院,行NALP(12月1日),VAS从10降至0,回升5,相应NB.痊愈,病例3. 朴,女,54岁,诊断: 中风后右半身痛.右下肢痛治疗: NALP+RLNB,结果: 疼痛完全消失出院(VAS102)经过: 2次脑中风,曾在N内长期住院治疗,痛剧转痛科2006-4-22,转院在本院介入室NALP,VAS从102，2006-5-19. 右下肢疼痛:连续腰大肌+Naosan法，VAS=0 6月5日痊愈出院。上述3例为CP,例1 NALP,例2、3NALP+RLNB,良好效果,2.CP药物治疗,1）抗抑郁 阿米替林50100/d,1天2次,也可小剂量1020/d。 多赛平(doxepine）2）抗癫痫卡马西平400800mg/d，1天2次，4周。氯硝西泮3）局麻、抗心律失常利多卡因iv 1mg/kg,继而1mg/kg 30min缓滴。口服美西津（mexiletine)。4）镇痛药阿片类：对CP无作用仅少数有效。可待因、右丙氯芬：少数有效,5) 肾上腺素能、抗胆碱能药 可乐定50微克,硬外给药，beta-2拮抗剤：普萘洛尔240mg、能增强多赛平的作用，毒扁豆碱（physostigmine)、吡斯的明（pyridostigmine) 用于中风后CP，2/5患者长期缓解疼痛，纳洛酮2550mg，一次大剤量注射，长期缓解疼痛3、TENS:高频50100HZ，低频14HZ，反复短 暂冲动4、