中风国桂风

,中 风,内科国桂风,红鬃马体检连锁机构河东东润体查中心,中风（包括脑卒中、急性脑循环障碍、脑血管意外）,一、概述：,人的脑占全身体重的2%，但它需要全身血量的20%。有资料报道按100g脑组织计算，儿童有100ml供血，正常成人有50ml供血，正常老人有35ml供血。现代医学认为脑耐受缺氧时间不能超过3, 一般缺氧15 就会造成几分钟昏迷，缺氧超过3就会昏迷几天。 脑的组织供应来自颈内A和椎A，颈内A供应大脑半球前3/5的部分，其主要的分支为大脑前A和大脑中A，并发出后交通A与大脑后A相连，两侧椎A在桥脑汇合成基底A，最后又分为两侧大脑后A，称椎基底A系统供应脑的后面部分，两侧大脑前A由短的前交通A互相接合，这样就在脑底部形成互相交通的A环，称脑底A环。,中风（脑血管意外）是中年以上患者的急性脑血管疾病，为引起人类死亡的重要病因之一、按发病原理不同可分为出血性和缺血性两大类。出血性包括脑出血和蛛网膜下腔出血，缺血性包括脑血栓形成和脑栓塞。脑血栓最多见占50%，脑出血占28%，蛛网膜下腔出血占15%，脑栓塞占7%。脑出血：是指脑实质内的A破裂，出血多见于50岁以上的高血压患者，由于A壁变性或破裂而大量血液渗入脑实质内引起昏迷和瘫痪。,脑出血最常见和主要原因为高血压和A硬化约占总数2/3以上，大多发生在血压波动的阶段。当血压突然上升至病变的A管壁不能耐受的程度时，A壁破裂，血流进入脑实质内。其他原因见A瘤、血管瘤 各种血液病和有出血倾向的情况，脑肿瘤对血管壁的侵蚀也可以引起脑出血，但均少见。 脑出血最常发生的部位是大脑中A深部的分支的豆纹A血液进入基底节、外囊、内囊和丘脑（通常所说的内囊出血）大量出血时可进入脑室或穿破皮层进入蛛网膜下腔。 病理可见出血的半球肿胀、充血、血块，周围脑组织软化还有点状出血，整个一侧的脑半球均有水肿。,二、病因和病理：,三、临床表现：,表现为急性起病，多见男性，常发生于病人清醒活动时，多有存在情绪激动及用劲使力时导致血压突然升高。按出血部位可分为内囊出血、脑桥出血、小脑出血。,1、急性期： 突然剧烈头痛、眩晕、呕吐和偏瘫，短时间内意识模糊，进入昏迷状态。病人面色潮红，呼吸深而重而带鼾音。颞A搏动强烈，周围皮肤湿润，两眼转向出血侧，可大小便失禁。有的可发生上消化道出血，呕吐咖啡色内容物；再严重者有体温升高、心肌损害、心律紊乱和 吸入性肺炎等各种并发症。50%患者死于急性期。出现三偏症状：（1）视力：视束损害为特征表现，出现同向偏盲.如左侧出血，双眼均为右侧偏盲。（右眼颞侧及左眼鼻侧）,A 脑出血:(一) 内囊出血：常见约占80%，症状演变可分为以下三期：,（2）面神经：面神经损害主要是核下部受损。面神经核上部受两侧大脑皮层支配，而面神经核的下部接受对侧大脑皮层支配，主管对侧面下部表情肌。内囊损伤时临床表现为对侧表情肌瘫痪，但是能皱额皱眉鼻唇沟变浅，口角向健侧歪斜，伸舌也偏向健侧。（3）肢体：对侧肢体偏瘫，感觉障碍，如左侧脑出血可有语言障碍。,2、恢复期： 内囊出血不严重的患者昏迷数日或数周以后，意识状态逐渐好转， 病情稳定呼吸平稳，能吞咽饮食。左半球出血的病人可能有失语，随着时间的进展，偏瘫的肢体运动功能逐渐恢复，但是上肢比下肢恢复早，近端比远端恢复好，手指的精细动作恢复最晚、最差。,3、慢性期： 患者经过半年到两年时间，多数可缓慢恢复，并遗留下不同程度的肢体瘫痪和语言障碍。瘫痪的肢体出现各种营养、神经功能障碍，挛缩和疼痛，智力也有所减退。,4、体征检查：,患者脉搏有力、血压增高、体温正常或偏低；偏瘫侧肌张力减退；对痛觉刺激可无反应；如果发生颞叶疝时病侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失 。病情严重时，呈深度昏迷；呼吸不规则、脉搏增快、血压降低、四肢运动完全丧失， 各种反射均不能引出。恢复期体征可以 发现偏瘫的肢体肌张力逐渐增高，由迟 缓变成痉挛，腱反射亢进，锥体束征阳 性。,（二）脑桥出血：,脑桥出血占脑出血8%，病人出现突然深度昏迷、高热、瞳孔极度缩小、四肢瘫痪；到病末期瞳孔放大、对光反应消失、四肢强直、呼吸不规则、循环衰竭、病情极端严重。,小脑出血占脑出血8%，病人突然起病，一侧后枕部疼痛、剧烈眩晕、频繁呕吐、步态不稳、出现颈强直和肢体共济失调，病情迅速加重而昏迷。,（三）小脑出血：,四、特殊检查：,CT扫描:在脑出血急性期2472小时，CT扫描多表现高密度阴影境界清楚，出血灶周围常有低密度水肿带。 CT扫描可早期发现出血部位，范围和血肿的大小及出血量，以及有无合并脑中线结构及脑室移位受压情况，有无脑水肿和脑疝等。MRI检查：MRI在超急性期（发病24h内）不及CT扫描。在急性期（2472h）及亚急性期（72h14天），MRI呈高信号空间分辨力，诊断价值超过CT。,急性期白细胞增多，暂时性的血糖和尿糖增高，尿素氮增高，尿蛋白定性阳性，脑积液呈均匀血性、压力增高，蛋白也增高。,五、实验室检查：,六、诊断和鉴别诊断：,诊断：根据中年以上病人急性起病有高血压史，早期出现昏迷和瘫痪，CT及MRI检查和脑脊液检即可诊断。1.但是必须秘其它昏迷的疾病相鉴别，如糖尿病昏迷，尿毒症昏迷，低血糖昏迷、肝昏迷，CO中毒昏迷，药物中毒引起的昏迷相鉴别。2.脑炎脑膜炎发病年龄较轻，有明显的感染症状。3.颅脑外伤，有明显的外伤史.4.脑瘤进展比较缓慢，昏迷前有长时间头痛等脑部症状及颅内压高的症状。5.大面积脑梗死，一般多在安静状态下发生，症状逐渐加重，有局灶性的症状和体征，呈阶梯性的进展，可以出现头痛、呕吐、意识障碍及癫痫发作。6.高血压脑病，一般有高血压史，常以头痛、头晕、呕吐为首发症状，重者出现昏迷，少数也可以出现暂时性偏瘫，血压可以达220130mmHg以上，但多无N系统定位体征。,中 风 鉴 别 诊 断,七、治疗(一)一般治疗：,1.安静休息，头部抬高2030度，尽量减少搬动。2.保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，头部置冰帽，降低温度减慢新陈代谢，减轻脑水肿。3.定时翻身拍背，防止吸入性肺炎和室息，保持大便通畅。4.急性期应该卧床46周。5.控制血压，应用降压药使血压逐渐下降至出血前的水平，或者控制到150/90mmHg。如果降压过速或过低可减少脑血流量，从而加重脑血肿。,(二)药物治疗：,1. 控制血压，可给利血平1mg或者25%硫酸镁10ml肌注.2. 降低颅内压，消除脑血肿，可用20%甘露醇250ml，2030分钟快速静注。根据病情68小时一次，710天；病情稳定后可给10%的复方甘油500ml静滴；速尿2040mg，静注或肌注；地塞米松10mg,加入液体静滴。治疗中，同时要注意补钾，保持水电解质的平衡。3. 治疗消化道出血，一般认为止血剂对脑动脉出血无效，但对点状出血渗血合并消化道出血或凝血障碍可以用止血剂，止血芳酸100200mg，加入0。9 %NS或5%GS稀释 iv 23次.4. 恢复脑细胞功能，脑活素1020ml 加在0。9 %NS或葡萄糖液250ml iv 。5. 对症治疗，如有抽搐发作，可用安定10mg im。6. 高压氧治疗对急性脑缺氧及脑水肿有显著的治疗作用。7. 手术治疗，颅骨钻孔抽吸，消除脑水肿，脑室引流，开颅清除血肿，立体定向手术，显微手术。,B.蛛网膜下腔出血,一、概述： 蛛网膜下腔出血脑表面血管破裂使血液流入蛛网膜下腔的一种病理过程，主要表现为急性脑膜刺激症状。,二、病因和病理: 原发性蛛网膜下腔出血最常见的原因为先天性A瘤破裂。其次为A硬化和血管畸形，而比较少见的原因可见血液病和有出血倾向的情况疾病。如：脑栓塞、颅内V血栓形成，脑炎脑膜炎，颅内肿瘤和结节性A炎。 先天性A瘤，因A壁中层先天性发育不全所致，这种情况占80%以上。常发生于颅底A环的前半部。A管壁的薄弱部分由于血流经常受到冲击而呈囊性扩张，其大小囊壁薄弱不一致，A瘤破裂血液进入颅底的脑池，最多见视交叉附近，引起动眼N，视N功能障碍。 A硬化可引起梭形A瘤，多数发生在颅底A环。血管畸形则位于大脑表面，大脑中A分布皮层分布区。,三、临床表现：,先天性脑A瘤引起蛛网膜下腔出血多见于成年人40岁以后，破裂前无任何症状，一部分病人则可有单侧头疼，动眼N，视N，三叉N和癫痫发作。如30岁前发病蛛网膜下腔出血，多数为血管畸形，破裂前常有癫痫发作。 出血一般突然发生急剧的剧烈头痛、恶心呕吐、颈强直，头痛局限某处有定位意义，前部头痛提示大脑半球和天幕有病变。后部头痛提示颅内凹有病变.还可有不同程度的意识模糊和大脑皮层刺激症状，即病人卧在床上，紧闭双目，对声音和光特别厌恶，拒绝搬动和检查。急性期可以出现惊厥，严重者短时间进入昏迷状态。 出血严重的有血压高、脉搏慢、呼吸不规则、颅内压增高，通常无N系统局部受损的表现。部分病人因A瘤或血块压迫，也可出现眼球运动的N麻痹或视N的损害。有时可有对侧肢体瘫痪。在出血最初几天内体温升高，A瘤破裂严重的2周内死亡率最高。较轻的一般在起病数日后病情稳定，症状逐渐减轻，临床有高血压、动脉硬化、再次出血的机会多。脑血管畸形的病死率比较低，再出血的机会也较少，个别患者也有局部N受损的表现。,四、体征：最突出的是明显的脑膜刺激征（） 、颈强直、克氏征、布氏征（）。视网膜和玻璃体出血，视N乳头水肿。也可以有暂短或持久的单瘫、 失语和感觉障碍，颅神经麻痹、特别是动眼神经麻痹。,五、诊断,病人一旦出现突然剧烈头痛、眩晕、恶心、呕吐，并有明显的脑膜刺激征（）即考虑蛛网膜下腔出血。检查:1、CT：一般在发病2天内脑池内有高密度阴影。出血后三到五天内仅有50 %可以显示脑池高密度阴影.五天以后检查大部分为阴性.2、 MRI：血管呈现动脉瘤或血管畸形。3、化验：脑脊液检查红细胞均匀、蛋白、 WBC、蛋白尿、血尿。4、心电图：急性期可有心肌缺血，S-T改变，Q-T间期延长。,五、治疗原则：消除病因缓解症状防止大出血,1、一般治疗：卧床休息保持安静减少搬动，低流量给氧.绝对卧床