脑卒中的诊断及疾病观察

脑卒中的诊断及疾病观察,一、概念,脑血管疾病 各种脑血管疾病引起的脑部病变脑卒中 急性脑血管病，是急性起病的迅速出现的局限性/弥漫性脑功能缺失，包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等一组临床综合征,二、分类,急缓分类 急性出血性、缺血性 慢性血管性痴呆疾病状态、持续时间 短暂性脑缺血发作 TIA 脑卒中 可逆性缺血性神经功能缺失 进展性卒中病理性质 缺血性脑血栓形成、脑栓塞 出血性脑出血、蛛网膜下腔出血,国际分类（ICD-10）,蛛网膜下腔出血脑内出血其它非创伤性颅内出血脑梗死脑卒中（脑血管意外）大脑前动脉的闭塞、狭窄，未造成脑梗死大脑中动脉闭塞、狭窄其它脑血管疾病（动脉夹层、动脉瘤、脑白质病、动脉炎）其它处的脑血管疾病（淀粉样病、寄生虫引起的脑炎）脑血管病后遗症,二、流行病学情况,2004年全国调查,每年新发200万人,存活患者600-700万人,年死亡人数150万人,三、脑部血液供应,脑部血供,颈内动脉（前循环）：颈内A、大脑中A、大脑前A，供应前3/5,椎基底A（后循环）两侧椎A、基地A，供应后2/5,颈内动脉系统,供应眼部、大脑半球前3/5、包括额、顶、颞、基底节,颈内动脉系统,大脑中A,大脑前A,眼A,脉络膜前A,眼A视网膜血液视网膜病变脉络膜前A海马、海马钩回、内 囊膝部、后支、尾状核、苍白球、丘脑、丘脑下部苍白球、内囊、海马区梗死,椎动脉,基底动脉,椎基底动脉系统,椎基底A系统,椎基底A系统,椎基底A系统,正常成人脑重1500克（3斤），占体重23%，每分钟有7501000ml血液入脑，占每分心搏出量的20%动物实验：完全阻血流45分钟，产生不可逆脑损害,脑血流量,四、病因,血管壁病变动脉硬化、A炎、先天发育异常（A瘤）心脏病、血液动力学改变高血压、低血压、风心病、心肌病、心律失常血液成分改变凝血异常、高脂血症、贫血、白血病其它栓塞空气、脂肪、瘤细胞,五、疾病：,1.蛛网膜下腔出血：脑、脊髓表面的血管破裂血液流入蛛网膜下腔 三大症状：头痛、呕吐、脑膜刺激征+血性脑脊液 检查：头颅CT（MR可诱发出血） 非急性期MRA排除A瘤 腰穿：诱发脑疝，少用 DSA尽早可做DSAA瘤手术，防止再发出血,2.脑出血：与出血部位、出血量有关基底节出血脑叶出血脑干出血小脑出血脑室出血,基底节出血,壳核出血豆纹动脉及其外侧支 血肿向内波及内囊三偏 出血量大昏迷 出血量小纯运动或纯感觉障碍丘脑出血穿通动脉或膝状体动脉 感觉障碍较重，深浅感觉同时受累 深感觉障碍明显 偏身自发性疼痛、感觉过度 尾状核头出血较少见,脑叶出血,顶叶多见，其次为颞叶、枕叶、额叶临床表现：头痛、呕吐，癫痫发作常见，昏迷少见额叶偏瘫、Broca失语、尿便障碍、摸索和强握反射顶叶偏身感觉感觉障碍 枕叶视野缺损颞叶Wernicke失语，精神症状,脑干出血,脑桥出血基底A的脑桥支破裂 突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴 侧视麻痹、交叉性瘫痪 大量出血(5ml)，常在48h内死亡中脑出血少见延髓出血更为少见,小脑出血,小脑出血小脑上动脉的分支 多累及小脑齿状核 发病突然、眩晕和共济失调明显 伴有频繁呕吐和枕部疼痛,脑室出血,原发性脑室出血 脉络丛血管出血或室管膜下1.5cm内出血破入脑室 出血少突然头痛、呕吐、颈强直、血性脑脊液 （与SAH鉴别） 出血多很快进入昏迷或昏迷逐渐加深 针尖样瞳孔 病理反射阳性继发性脑室出血 脑实质出血破入脑室,3.脑梗死 颈内A系统 椎基底A系统,六、疾病观察,1.意识观察清醒昏迷：疾病加重昏迷清醒：疾病恢复清醒、嗜睡病人问诊昏睡、昏迷病人,昏睡、昏迷病人,瞳孔：正常3-4mm对光放射灵敏 针尖样瞳孔：1-1.5mm,对光放射消失桥脑病变有机磷 农药中毒 中等固定：5 mm，中脑病变 散大固定：7 mm，脑疝，死亡前期 不对称：差1 mm，加光反射中脑动眼神经病变,疼痛反应：眶上缘，胸部，指甲床，三角肌 昏迷程度浅昏迷肢体有自主活动， 深昏迷肢体无自主活动 肢体瘫情况肢体有自主活动情况，判断瘫痪侧 去皮质强直反应一屈一伸（丘脑受损）汗区 去脑强直反应二伸（中脑受损）球结膜：水肿颅内高压：脑水肿出现,昏睡、昏迷病人,血压 高低 情况 -疾病加重倾向，脑疝初期疾病发展过程 心率 快慢,昏睡、昏迷病人,2、语言观察：,听、谈、读、写优势半球病变 运动性失语：语言表达障碍-X-额下回后部 感觉性失语：语言 障碍-X-颞上回后部 混合性失语：两者均有运动性失语混合性失语：病变扩大,肌力：肢体主动活动时肢体的力量锥体系统支配 0级 1级 2级 3级 4级 5级偏瘫：内囊附近病变，同侧颅神经+同侧肢体瘫。 交叉瘫：脑干病变（同侧颅神经受损+对侧肢体瘫） 单肢瘫：单上肢、下肢瘫脑叶、旁中央小叶 单神经损伤 截瘫:脊髓病变（、L、）,3.肌力,4.肌张力,肌张力 肢体静止状态下肌肉的紧张度锥体外系支配 张力上运动神经元病变：折刀样、齿轮样、铅管样 张力下运动神经元病变：肌源性肢体下坠试验，上肢伸举试验,5.病理反射,病理反射 中枢病变-区分周围性病变下肢：巴宾斯基征：拇趾背屈，其余四趾成扇形分开足底外侧缘 査道克：拇趾背屈，其余四趾成扇形分开足背外侧缘奥本海姆：胫前肌下划戈尔登：挤压腓肠肌,上肢： 罗索利姆：挑手指尖（+）拇指内收，其它指屈曲霍夫曼：夹中指拨动中指拇指内收，其它指屈曲 病理反射（+）（）：昏迷加深 病理反射（）（+）：昏迷减轻 反射：正常反射深反射 正常反射浅反射 脊髓休克期损伤不同的时间不等,5.病理反射,6.呼吸节律：,深快呼吸糖尿病的中毒浅快呼吸休克，心肺疾病，毒物中