危重症哮喘急性发作的机械通气治疗

危重症哮喘急性发作的机械通气治疗,西京医院呼吸内科 吴昌归,急性重症哮喘是指危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。患者常常出现以下一种或多种症状： 辅助呼吸肌运动； 奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低25mmHg）； 心率110次/分、呼吸频率2530次/分，语言断 续或不能说话； 呼气峰流速(PEFR)或第1秒最大呼气量(FEV1) 50%预测值； 动脉血氧饱和度 91%92%。,急性重症哮喘的定义,Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):812-8.,急重症哮喘的重要特征肺过度充气,过度充气,弹性回缩力,胸廓外向弹力,气流受限,声门狭窄,解剖因素,分泌物,粘膜水肿,动态压缩,左： Effect of varying amounts of airway osbstruction on end-expiratory alveolar volumes and pressures 右：Expected distribution of the tidal volume during positive-pressure mechanical ventilation in the context of inhomogeneous,哮喘发作时气道通畅程度分布模式图,防治肺过度充气的进一步恶化 方法：当每分钟通气量(VE)一定时，降低潮气量(VT)并增加 呼吸频率（RF）； 当VT一定时，降低RF并延长呼气时间(TE)； 当VT、RF和VE一定时，缩短吸气时间(TI)以延长TE,危重症哮喘机械通气治疗的目的,无创正压通气（NPPV）,NPPV的优点： 改善患者状况，减少镇静剂用量 ；避免气管内插管及由其引起的合并症 ；语言和吞咽没有任何影响 ；对于清醒合作的患者，在行气管插管前应该首先考虑NPPV。,高血压患者、心肌缺血、严重心率失常、需要保护气道的患者、或者严重氧血症患者（SaO2小于90或者面罩吸氧下PaO2小于60mmHg）应该避免NPPV。,Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004360,气管内插管指 征,气管内插管和机械通气的指征为： 意识水平降低； 非重复呼吸面罩下吸氧PaO2小于50mmHg； PaCO2上升导致pH下降； 临床过程快速恶化的过敏性哮喘； 患者疲劳； NPPV不能奏效的患者。,气管内插管预示着难以治愈和高的死亡率，不可轻率的决定,患者意识清醒且合作的话，高的PaCO2本身不是气管插管的值征。,NEJM，Volume 356:e15 April 26, 2007 Number 17,气管内插管鼻、口插管选择,经鼻插管: 经验丰富的医生是比较安全的，但经鼻 插管限制了管腔直径，损伤上呼吸道,导致鼻出血 的合并症。,NEJM，Volume 356:e15 April 26, 2007 Number 17,经口腔插管，应用镇静剂，一般都会成功。 常用的镇静剂： 氯胺酮：常用剂量为12mg/kg ； 异丙酚：推荐诱导剂量为22.5mg/kg ， 50100ug/kg/min静滴维持 ；,通气模式、吸气气流波型的选择,模式：气道阻力和PEEPi波动很大，压力控制型通气会造成潮气量的波动，低肺泡通气、过度通气和呼吸性碱中毒。容量控制型通气可避免了上述问题，但仍需密切观察气道压力的变化。吸气气流波型：VT、TI和气道平均压（Pplat）相当时，方波较递减波产生更高的吸气峰压。尽管由于气道阻力的存在，峰值压并不一定能反映肺泡的膨胀压，但低的峰值压可能意味着远端气腔过度膨胀的减轻。,关于PEEPe设置,急性发作时，等压点位于中央不可压缩的气道，外周气道的跨壁压在呼气相保持正值。如果在这样的情况下施加PEEPe只能是增加呼气末的肺容量，对机体产生不利影响。急性发作时PEEPi变化不定，若PEEPe不能相应调整就有可能大于PEEPi，使过度充气加重,不主张运用或低水平运用PEEPe,哮喘患者气管插管呼吸机参数,依照“允许性高碳酸血症”通气策略设置,过度充气的监测,60秒呼出气量的测定 呼吸肌完全松驰和60秒的无呼吸时间。20ml/kg，在 有效避免过度低通气的同时，还可降低并发症发生率。 肌肉完全松驰，可能有发生并发症的潜在危险。,容量控制型通气,PEEPi的测定 被动状态下 1、呼气末气道压和呼气流率时实曲线图的观察（动态）2、呼气末气道关闭后测量（静态）,容量控制型通气,PEEPi的测定主动状态下,容量控制型通气,气道平台压（Pplat）的测定 吸气末按压“吸气末暂停”按钮所测得的气道内压。暂停期间，随着阻力压降至“0”，气道压从峰值压（静态压和阻力压之和）降至平台压（静态压即肺泡内压）。一般认为25cmH2O较为合适，呼吸系统并发症发生率极低。 要求全身松驰或深度镇静,容量控制型通气,过度充气监测的其它方法 在压力控制通气模式下，潮气量逐渐降低，可能提示有气体陷闭和过度充气。体格检查发现 1、胸壁刚性增强 2、胸片透亮度增加 3、通气效率降低 4、患者