中风2008

中 风,上海中医药大学 华侨崇圣大学,【概述】 定 义,中风是以猝然昏仆，不省人事，伴半身不遂、口眼歪斜、语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。1、发病特点：发病突然，起病急骤。2、症状表现：病情的轻重是根据有无神昏表现。3、因变化多端而起名为：“中风”；又因发病突然又称之为“卒中”。,【概述】 历史沿革,(一)内经的论述内经依症状和发病阶段之异而予以不同名称：仆击突然昏仆，似被人击。大厥病势深重，突然昏不知人。“血之与气，并走于上，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”薄厥由于情志刺激而致气血并逆，使人昏厥。“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。” 偏枯肢体偏废枯萎，即中风偏瘫。亦称“偏风”。风痱指手足痿废不用，又称“痱”、“中风痱”。,【概述】 历史沿革,1、症状：有关中风的记载，始见于内经。对其症状，根据发病的不同阶段而有着不同的记载。对卒中、昏迷有仆击、大厥、薄厥等描述；对半身不遂又有偏枯、偏风、身偏不用、痱风等不同的名称。,【概述】 历史沿革,2、病变部位：中风的病变部位，根据素问调经论篇气血并逆之说，结合素问玉机真脏论篇所云：“春脉如弦，其气来实而强，此谓太过，太过则令人善忘(王冰：“忘，当为怒字之误也。灵枢经曰：肝气实则怒。”)忽忽眩冒而巅疾也。”可见中风病变部位主要在头部。,【概述】 历史沿革,3、病因：灵枢刺节真邪篇云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”素问生气通天论篇云“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”素问调经论篇云：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”素问通评虚实论篇：“仆击、偏枯肥贵人则膏粱之疾也。”,【概述】 历史沿革,(二)历代的主要发展1。宋以前以“外风”学说为主多以“内虚邪中”立论。金匮要略定中风病名,认为络脉空虚，风邪乘虚入中，并以邪中浅深，病情轻重而分为中络、中经、中脏、中腑四类,并阐明喎僻不遂的机理:正气引邪,喎僻不遂。治疗以扶正祛风为主,代表方为小续命汤、大秦艽汤。,【概述】 历史沿革,2、唐宋以后突出以内风立论。刘河间力主“心火暴甚”；李东垣认为“正气自虚”；朱丹溪主张“湿痰生热”；王履从病因学角度归类，提出“真中”、“类中”张景岳又倡导“非风”之说，提出“内伤积损”的论点；,【概述】 历史沿革,景岳全书非风中指出：“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴，阴亏于前而阳损于后，阴陷于下而阳乏于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽尔昏愦，卒然仆倒。”该书厥逆篇还引内经“大厥”之说，指出：“正时人所谓卒倒暴仆之中风，亦即痰火上壅之中风”。李中梓又将中风明确分为闭、脱二证；,【概述】 历史沿革,叶天士进一步阐明“精血衰耗，水不涵木肝阳偏亢，内风时起”(临证指南医案中风)的发病机理。同时在治疗上提出：水不涵木，内风时起者，治宜滋液熄风，补阴潜阳；阴阳并损者，治宜温柔濡润；后遗症，治宜益气血、清痰火，通经络以及闭证开窍以至宝；脱证回阳以参附，使治法益趋完善。,【概述】 历史沿革,王清任又专以气虚立说，爰立补阳还五汤治疗偏瘫，至今仍为临床常用方剂之一；近代医家张伯龙、张山雷、张寿甫总结前人经验，开始结合现代医学知识，进一步探讨发病机理，认识到本病发生主要在于肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑。,【概述】 现代医学范畴,根据中风的临床表现特征，西医学中的急性脑血管疾病与之相近，包括缺血性卒中和出血性卒中，如短暂性脑缺血发作，脑梗死（包括脑血栓形成，脑栓塞以及腔隙性梗死），脑出血，蛛网膜下腔出血等。另有较轻的周围性面神经麻痹也属于中风的范围。,【病因病机】 病 因,（一）内伤积损素体阴亏血虚阳盛火旺，风火易炽 风动年老体衰肝肾阴虚，肝阳偏亢，复因将息（休息）失宜，致使阴虚阳亢，气血上逆，上蒙神窍，突发本病。,【病因病机】 病 因,（二）劳欲过度烦劳过度耗气伤阴，易使阳气暴张，引动风阳上旋，气血上逆，壅阻清窍纵欲过度，房劳不节引动心火，汲伤肾水,水不制火，则阳亢风动。,【病因病机】 病 因,（三）饮食不节肥甘厚味 （太过）辛香炙煿 （烤肉） 脾湿生痰，痰湿生热， 饮酒过度 热极生风 风火痰热内盛，窜犯络脉， 上阻清窍,【病因病机】 病 因,（四）情志所伤平素忧郁恼怒，情志不畅肝气不舒，气郁化火，肝阳暴亢，引动心火，气血上冲于脑，神窍闭阻，遂致卒倒无知。长期烦劳过度，精神紧张虚火内燔，阴精暗耗，日久导致肝肾阴虚，阳亢风动素体阳盛，复遇怫郁阳亢化风，以致突然发病,【病因病机】 病 因,（五）外感时邪气血不足，脉络空虚，尤其在气候突变之际，风邪乘虚入中气血痹阻形盛气衰，痰湿素盛，外风引动痰湿闭阻经络，而致僻不遂,【病因病机】 病 机,（一）病位在心脑，与肝肾密切相关。素问脉要精微论说“头者，精明之府。”李时珍本草纲目指出脑为“元神之府”。“精明”“元神”均指主宰精神意识思维活动功能而言，因此可认为神明为心脑所主。中风的病理基础为肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚，则肝阳易于上亢，复加饮食起居不当，情志刺激或感受时邪，气血上冲于脑，神窍闭阻，故卒然昏仆，不省人事。,【病因病机】 病 机,（二）病理性质属于本虚标实证。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风火痰瘀为发病之标，两者可互为因果。（本虚标实）发病之初，邪气鴟张，风阳痰火炽盛，气血上菀，故以标实为主；如病情剧变，在病邪的猛烈攻击下，正气急速溃败，可以正虚为主，甚则出现正气虚脱。后期因正气未复而邪气独留，可后遗难症。,【病因病机】 病 机,（三）基本病机为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑。轻者中经络，重者入脏腑。因阴虚阳亢，风火痰瘀相互为患，一遇诱因激发，阴阳严重失调，气血逆乱，则致卒中。由于病位浅深，病情轻重的不同，又有中经络和中脏腑之别：,【病因病机】 病 机,（四）中脏腑因邪正虚实的不同，有闭脱之分，且可发生由闭转脱的演变。（五）恢复期因气血失调，血脉不畅而后遗经络形证。,【病因病机】 病机小结,基本病机：总属阴阳失调、气血逆乱病位：在心脑，与肝肾密切相关病理基础：肝肾阴虚病理因素：风、火、痰、瘀 *病理性质：本虚标实，本虚为肝肾阴虚，气血衰 少；标实为风、火、痰、气、瘀病机归纳：虚（阴虚、血虚）、火(肝火、心火)、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆、气滞）、血（血瘀）,病势： 轻、浅中经络 重、深中脏腑,闭证脱证,阳闭阴闭,演变：,由闭转脱,中经络中脏腑,恢复期,后遗症,根据有无神昏,根据有无热象,中脏,中腑,痰火瘀热,痰浊瘀阻,气虚血瘀,【诊查要点】 诊断依据,（一）具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂*等。（二）多急性起病，好发于40岁以上年龄。（三）发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。（四）常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调，饮食不当或劳累等诱因。,【诊查要点】 病证鉴别,1中风与口僻 口噼：口眼歪斜，但常伴有耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现2中风与厥证 厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，但神昏后时间短、发作时常伴四肢逆冷，移时可自行苏醒，醒后无半身不遂，口眼歪斜、言语不利3中风与痉证 痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后，抽搐时间长，无半身不遂，口眼歪斜等症状,4中风与痿证 痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现，痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤多见，起病时无神昏。5中风与痫证 . 痫症发作时起病急骤，突然昏仆倒地，但痫症为阵发性神志异常的疾病，卒发仆倒时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发。,【诊查要点】 相关检查,中风与西医急性脑血管病相近，临床可作脑脊液、眼底及CT、磁共振（MRI）等检查。短暂性脑缺血发作检查无明显异常。局限性脑梗塞，患者脑脊液压力不高，常见在正常范围，蛋白质可高至60-70mg%。头颅CT和MRI可显示梗塞区，并有助于和出血性脑中风鉴别。在起病后1周CT能正确诊断大脑或涉及半球内直径在1cm或更大的血肿。对于脑干内小的血肿或血块已变为和脑组织等密度时，MRI的诊断比CT可靠。原发性蛛网膜下腔出血（SAH）主要原因为动脉瘤破裂和动静脉血管畸形。早期CT扫描，可显示破裂附近脑池或脑裂内有无凝血块，脑内或硬膜下血肿及是否合并脑出血。MRI对SAH的诊断并不可靠，无CT条件下，可谨慎进行脑脊液检查。,【辨证论治】 辨证要点,真中（风）：由外邪侵袭引发，又称外风。相当于周 围性面瘫。* 真正的风邪类中（风）：无外邪侵袭而发病，又称 内风。相当于 急性脑血管意外。*没有外邪引起,【辨证论治】 辨证要点,（一）辨中经络、中脏腑。中经络者虽有半身不遂、口眼歪斜、语言不利，但意识清楚；*中腑则见二便闭塞不通，虽有神志障碍但无昏迷；中脏则肢体不用，昏不知人。*,【辨证论治】 辨证要点,（二）中脏腑辨闭证与脱证。闭证属实，因邪气内闭清窍所致。症见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。脱证属虚，乃为五脏真阳散脱、阴阳即将离决之候。临床可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。,【辨证论治】 辨证要点,（三）闭证当辨阳闭和阴闭二类。阳闭有瘀热痰火之象，如身热面赤、气粗鼻鼾、痰声曳锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体卷缩，脉弦滑而数。阴闭有寒湿痰浊之征，如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑等。,【辨证论治】 辨证要点,（四）辨病期：分三期 急性期：二周；中脏腑为一个月。 恢复期：二周后或一个月至半年内。 后遗症期 ：半年以上,【辨证论治】 治疗原则,中经络平肝熄风，化痰祛瘀通络为主中腑通瘀泄热中脏闭证治当熄风清火，豁痰开窍通腑脱证救阴回阳固脱内闭外脱之证醒神开窍与扶正固脱兼用中风恢复期（后遗症），多为虚实兼夹扶正祛邪，标本兼顾,【辨证论治】 证治分类,中经络： 1。脉经空虚，风邪入中。 2。肝肾阴虚，风阳上扰。中脏腑： 1。闭证：阳闭 ，阴闭 2。脱证后遗证 ：1。半身不遂 2。语言不利 3。口眼歪斜,【辨证论治】 证治分类,中经络 (一)脉经空虚，风邪入中【主症】肌肤不仁（没有感觉或退），手足麻木，突然口眼歪斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂。【兼症】或兼见恶寒、发热、肢体拘急、关节酸痛等症。【苔脉】苔薄白，脉浮数。 【病机】脉络空虚风邪入中。【治法】祛风养血，行血通络。【主方】大秦艽汤加减。,加减：无内热者可去生石膏、黄芩，加白附子、全蝎祛风痰、通经络。有风热表证者，可去羌活、防风、当归等辛温之品，加桑叶、菊花、薄荷以疏风清热。呕逆痰盛、苔腻脉滑，可去地黄，加半夏、南星、橘红、茯苓以祛痰燥湿。手足麻木、肌肤不仁加指迷茯苓丸以通利经络。年老体衰者，加黄芪以益气扶正。,【辨证论治】 证治分类,中经络 (二)肝肾阴虚，风阳上扰【主症】突然发生口眼歪斜，舌强语蹇，或手足重滞 weakness M grade 2-3，甚则半身不遂等症。【兼症】平素头晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦，腰酸膝软。【苔脉】舌质红或苔腻，脉弦细数或弦滑。【病机】阴虚阳亢，风阳上扰。【治法】育阴潜阳，镇肝熄风。【主方】镇肝熄风汤加减。,加减：痰热较重者，加胆星、竹沥、川贝母以清化痰热。心中烦热者，加栀子、黄芩以清热除烦。头痛较重者，加羚羊角、石决明、夏枯草以清熄风阳。失眠多梦者，加珍珠母、龙齿、夜交藤、茯神以镇静安神。,【辨证论治】 证治分类,中脏腑：(一)闭证：Spastic Stage 闭证的主要症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。根据有无热象，又有阳闭和阴闭之分。,【辨证论治】 证治分类,阳 闭【主症】突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。【兼症】面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁。【苔脉】苔黄腻，脉弦滑而数。【病机】风阳暴升，上蒙清窍。【治法】辛凉开窍，清肝熄风。【主方】首先灌服或鼻饲至宝丹，或安宫牛黄九，以辛凉开窍。并用羚羊角汤加减以清肝熄风。,【辨证论治】 证治分类,加减：有抽搐，可加全蝎、蜈蚣、僵蚕。痰多者，可加竹沥，天竺黄、胆南星。痰多昏睡者可加郁金，葛蒲以增强豁痰透窍之力。,【辨证论治】 证治分类,阴 闭【主症】突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。【兼症】面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛。【苔脉】苔白腻，脉沉滑缓。【病机】风夹痰湿，上壅清空。【治法】辛温开窍，豁痰熄风。【主方】先用苏合香丸以辛温开窍。再用涤痰汤加减以豁痰熄风。加减：可加天麻、钩藤以平肝熄风。,【辨证论治】 证治分类,脱 证【主症】突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫。【苔脉】舌痿，脉细弱或脉微欲绝。【病机】正不胜邪，阳气欲脱，或阴竭阳亡。【治法】益气回阳，扶正固脱。【主方】大剂参附汤合生脉散。,加减：阴不恋阳，阳浮于外，津液不能内守，汗泄过多者，可加龙骨、牡蛎敛汗回阳。阴精耗伤，舌干，脉微者，加玉竹、黄精以救阴护津。,【辨证论治】 证治分类,半身不遂 （一）气虚血瘀，脉络痹阻【主症】半身不遂，肢软无力。【兼症】患侧手足浮肿，语言蹇涩，口眼歪斜，面色萎黄，或暗淡无华。【苔脉】苔薄白，舌淡紫，或舌体不正，脉细涩无力等。【病机】气虚血滞，脉络瘀阻。【治法】益气活血，通经活络。【主方】补阳还五汤加减。,加减：小便失禁者，可加桑螵蛸、山萸肉、肉桂、益智仁、五味子等补肾收涩之品。下肢瘫软无力甚者，加桑寄生、鹿筋等补肾壮筋之品。上肢偏废者，加桂枝以通络。患侧手足肿甚者，可加茯苓、泽泻、苡仁、防己淡渗利湿。兼见语言不利者，加郁金、菖蒲、远志以祛痰利窍；兼口眼歪斜者，加白附子、全蝎、僵蚕等以祛风通络；肢体麻木者，加陈皮、半夏、茯苓、胆南星祛风痰；大便秘结者，加火麻仁、郁李仁、肉苁蓉等润肠通便。,【辨证论治】 证治分类,半身不遂 （二）肝阳上亢，脉络痹阻【主症】半身不遂，患侧僵硬拘挛。【兼症】兼见头痛头晕，面赤耳鸣。 【苔脉】舌红绛，苔薄黄，脉弦硬有力。【病机】肝阳上亢，脉络瘀阻。【治法】平肝潜阳，熄风通络。【主方】镇肝熄风汤或天麻钩藤饮加减。,语言不利 （一）风痰阻络 【主症】舌强语蹇。 【兼证】肢体麻木。【苔脉】脉弦滑。【病机】风痰上阻，舌络失和。【治法】祛风除痰，宣窍通络。【主方】解语丹加减（医学心悟）。,【辨证论治】 证治分类,语言不利 （二）肾虚精亏【主症】音喑失语。【兼症】心悸、气短及腰膝酸软。【苔脉】舌红，苔少，脉细弱。【病机】肾虚精亏，不能上承。【治法】滋阴补肾利窍。【主方】地黄饮子去肉桂、附子等温阳药，加杏仁、桔梗、木蝴蝶等开音利窍。,【辨证论治】 证治分类,语言不利 （三）肝阳上亢，痰邪阻窍【主症】言语蹇涩。【兼症】头痛头晕，面赤耳鸣。 【苔脉】舌红，苔薄黄或腻，脉弦滑有力。【病机】肝阳上亢，痰邪阻络。【治法】平肝潜阳、化痰开窍。【主方】天麻钩藤饮或镇肝熄风汤加石菖蒲、远志、胆南星、天竺黄、全蝎以平肝潜阳、化痰开窍。,【辨证论治】 证治分类,口眼歪斜【主症】口眼歪斜。【兼症】伴见肢体麻木。【苔脉】舌淡，苔白腻，脉弦滑。【病机】风痰阻络。【治法】祛风除痰通络。【主方】牵正散加味。,【临证备要】,一、结合辨病，掌握其预后脑出血急性期，绝大多数表现为中脏的风阳痰火闭证，或中腑之腑实瘀热证，有的可表现为脱象。中经络的重证，多为脑梗塞、脑血管痉挛。如见风阳痰火证，虽然神志清楚，仍应防其病情恶化，临证时须严密观察。,【临证备要】,二、正确使用通下之法中腑因瘀热内阻，腑气不通，邪热上扰，神机失用，应及时使用通腑泄热之法，有助于邪从下泄。中脏阳闭证，风阳痰火炽盛，内闭神机，有时因邪热搏结，亦可出现腹满，便秘，小溲不通，苔黄腻，脉弦实有力，亦应配入通下之法，可用礞石滚痰丸、大承气汤、桃核承气汤等，使大便畅通，痰热下泄，则神识可清，危象可解。即便是阴闭证，痰浊壅盛，亦可配用通下攻遂之法，如用控涎丹，温脾汤等，但正虚明显，元气亏虚者忌用。,【临证备要】,三、出血性中风可配凉血化脑出血或蛛网膜下腔出血，可参血证有关内容，其出血的机理多有瘀热搏结，络伤血溢，临床有时可见面唇青紫，舌绛或紫黯，可配合凉血化瘀止血法，以犀角地黄汤为基础方治疗，瘀热以行，有助止血，但应注意活血而不破血、动血。,【预防与调护】,预防：饮食宜清淡，忌肥甘厚味，动风、辛辣刺激之品，禁烟酒，要保持心情舒畅，做到起居有常，饮食有节，避免疲劳调护：既病之后, 应加强护理。遇中脏腑昏迷时, 须密切观察病情变化, 注意面色、呼吸、汗出等变化, 以防向闭脱转化。加强口腔护理, 及时清除痰涎, 喂服或鼻饲