血液净化中的抗凝护理

血液净化中的抗凝及其护理,浙江大学附属第一医院肾脏病中心蒋 华,抗凝治疗,是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整， 达到充分、合理抗凝疗效,血液透析抗凝治疗的目的,1,2,3,预防因血液透析引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；,防止血液透析过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液透析的生物相容性。,维持血液在血管通路和透析器中的流动状态，保证血液透析的顺利实施；,孙雪峰.中国血液净化，2008(6):335-337,理想的抗凝剂,抗血栓作用较强出血的危险较小药物抗凝作用只局限于透析器内药物监测简单易行长期使用无全身副作用使用过量有相应的拮抗剂,凝血过程,抗凝剂的种类,增强凝血抑制因子活性药物肝素(钠或钙)低分子肝素(依诺肝素、替地肝素、法拉西肝素)类肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯)抑制凝血因子活性药物合成的蛋白酶抑制剂(甲磺酸奈莫司他)抗凝血酶药(阿加曲班和水蛭素)钙离子鳌合剂枸橼酸钠,抗血小板药物腺苷酸环化酶兴奋药(前列环素)血小板膜糖蛋白b/a抑制剂(噻氯匹啶)磷酸二脂酶抑制剂(双嘧达莫)环氧化酶抑制剂(阿司匹林)等凝血抑制因子制剂抗凝血酶蛋白C血栓调节蛋白肝素辅助因子组织因子途径抑制因子制剂抑制凝血因子合成药物香豆素类(华法林、双香豆素、茚二酮类、双苯茚二酮),普通肝素(Unfractionated Heparin，UFH，HP),天然肝素是一种带阴电荷的硫酸粘多糖，分子量为3000-57000不等的混合物肝素的抗凝作用是多方面的，几乎影响了凝血的全过程 1妨碍凝血酶原变成凝血酶。 2妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。 3阻止血小板的凝集和裂解。,普通肝素(UFH)主要作用机理,静脉注射肝素迅速产生抗凝作用，半衰期30120分钟，在肝内灭活，由肾脏排出，46小时内排尽，不能通过胎盘和浆膜，孕妇可应用。每人对肝素的敏感性和排出率不同，故临床上不同病例，或同一例不同时期，即使给予统一剂量，或血中浓度相同，也常常有不同的抗凝活性。,药理学特性,肝素的副作用,高脂血症：肝素增加脂蛋白分解酶活性，促进脂肪分解，使游离脂肪酸增多。骨质疏松：见长期应用肝素患者，与累积肝素量有关。 出血并发症：过敏反应：肝素可激活补体，引起白细胞下降、动脉血氧分压下降；还可引起过敏性休克.血小板减少、发热。,全身肝素化,适用于无出血倾向和无心包炎患者。I肝素持续输注法：开始首次剂量为0.3-0.5mg/kg,然后4-8mg/h，在透析结束前30-60分钟停用。 APTT 或ACT为基础值的180%（150-200）。.肝素间歇给药法（略）,活化全血凝固时间（ACT）,原理：含凝血活酶的动物组织或硅藻土能激活凝血酶系统。把全血注入到含有这些物质的试管内测定的血液凝固时间，称为活化全血凝固时间。正常值：90秒（37度）；110秒（室温）。临床意义：ACT与血浆肝素浓度呈线性关系，使血液透析是监测肝素的较好方法。监测时点：0；5-10min；30min；以后每1-2小时问题: 100s , 20mg 150s, ?mg, 180s,适用于某些有轻度出血倾向的患者首次肝素剂量及维持量都较全身肝素化用量少。APTT 或ACT为基础值的140%,边缘肝素化（小剂量肝素化）,局部肝素化 （体外肝素化）,使透析器及动静脉管路肝素化，在血液回入患者体内之前，用鱼精蛋白中和肝素，以减少出血危险的方法。适用于有出血倾向患者。此方法虽然简单易监测，但存在肝素反跳、鱼精蛋白不良反应等缺点。,鱼精蛋白（Protamine Sulfate ）,鱼精蛋白为小分子富含精氨酸的蛋白，呈强碱性，带阳电荷，可与富含酸性基团的肝素结合，使肝素失去抗凝活性。,方法,透析开始不给首次量肝素。透析开始从动脉端注入肝素，每小时肝素量（mg）=0.003QB60。同时从静脉端注入鱼精蛋白。肝素与鱼精蛋白比例急性肾衰为1：1，慢性肾衰为1:1.21:1.5。,应用鱼精蛋白要注意,过敏：询问有无过敏史，静脉注射时应稀释后缓慢注入，否则可引起呼吸抑制或过敏性休克。出血：鱼精蛋白本身是抗凝剂，过量有出血危险。反跳：肝素-鱼精蛋白复合物不稳定，鱼精蛋白的分解比肝素快使得游离出的肝素抗凝作用再现，引起出血。,低分子肝素Low Molecular Weight Heparin（LMWH),低分子肝素是把标准肝素用不同的方法分解，提取的分子量4000-6000的肝素。抑制Xa活性，对凝血时间影响较小，抗栓作用以抗Xa活性为指标。它具有良好的抗凝作用，又减少出血倾向，半衰期为3-4小时，目前被广泛应用。,低分子肝素(LMWH)主要作用机理,LMWH vs UFH药理作用比较,普通肝素 LMWH分子量大小和抗凝活性平均分子量 12,00015,000 低 3,000-7,000抗Xa:抗IIa活性 1:1 高 4:1生物利用度和药物动力学与蛋白结合 高 低低剂量时生物利用度 低 高抗Xa因子半衰期 2小时 4小时血小板功能和出血抑制血小板功能 强 弱增加微血管出血 多 少,LMWH 的优点,90生物利用度剂量固定使用出血发生率与UFH相似或较低重复使用或延长使用较安全无需监测凝血指标？血小板减少危险性较低骨质减少危险性低,LMWH的应用剂量,短时的透析（4h），单次剂量1/2-1支（2000-4000U）；长时透析和连续血液净化，可根据出凝血情况2000-4000U首剂，200-400U/h维持。,几种常用的LMWH,肾功能不全患者使用LMWH需要注意蓄积效应,普通肝素清除途径：大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除肾脏清除LMWH主要通过肾脏清除肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应”，引发LMWH的安全性问题,LMWH过量,轻度出血时减量，一般不需特别治疗。鱼精蛋白仅应用于严重的病例，主要中和抗凝作用，仍保留一些抗因子Xa活性，0.6ml（6mg ）中和大约0.1ml（1000U）速碧林1mg中和大约1mg（100U）克赛鱼精蛋白注射量应考虑注射速碧林后经过的时间，并适当减少注射剂量。,枸橼酸钠体外抗凝法,是一种无肝素透析法降低体外循环中血浆钙离子浓度；适应于有活动性出血患者，及因肝素引起血小板减少症，过敏反应等严重不良反映者。枸橼酸钠鳌合钙离子，使血中离子钙减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用,方法,用无钙透析液：在动脉端输入枸橼酸，在静脉端用另一个泵输入氯化钙，从而达到在体外循环中降低血浆钙离子。用含钙透析液：枸橼酸用泵从动脉端输入，不补充钙剂。,注意事项,溶液：枸橼酸浓度为46.7%(1.6 mol/L）；氯化钙浓度为3.33%(467mmol/L)。测定基础凝血时间和血浆总钙浓度。使APTT 或ACT应延长100%并保证总钙浓度在正常范围。当机器报警进入旁路状态时应关闭氯化钙 输入，减少枸橼酸输入速度50%。透析结束时，同时停止枸橼酸和氯化钙的输入。,并发症,枸橼酸半衰期短，代谢产物对人体无害，局部抗凝效果肯定但是透析中需要定期检测血钙和凝血时间，否则容易使血钙水平紊乱低钙血症，高钙发生较少或程度较轻容量负荷过多：4小时血透可额外增加容量1200