OXY肿瘤科科剂量个体化

奥施康定，肿瘤科 剂量个体化,萌蒂（中国）制药有限公司,上海市76家医院对医生的调查 显示癌痛控制不理想的原因,其他原因,剂量不足,许德凤等，中国肿瘤(2001) 10 (7),剂量个性化是WHO癌症三阶梯止痛原则之一,口服给药按阶梯给药按时给药个性化给药注意具体细节,奥施康定剂量个体化 是实现癌痛治疗目标的重要保障,癌痛治疗的目标： 有效镇痛限制药物的不良反应提高患者的生活质量,疼痛的正确评估 剂量个体化的基础,评估疼痛程度的分级法(1),简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,癌症三阶梯止痛指导原则2002,评估疼痛程度的分级法(3),数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌症三阶梯止痛指导原则2002,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,疼痛评估的时机,镇痛治疗前镇痛治疗开始后不同时间段在进行其他药物或非药物治疗前在进行其他药物或非药物治疗后适当的时机（如口服药物后1小时、静脉用药15至30分钟后）突破性疼痛或出现新的疼痛,未控疼痛的治疗,未使用阿片类药物的患者,疼痛评分710(疼痛急症),疼痛评分13,疼痛评分46,快速进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在2448小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在2472小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,见未控疼痛的后续治疗,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,疼痛部位的特征-疼痛的部位、强度,部位全面的描述重点的部位牵涉痛放射痛强度静息时活动时：活动对疼痛强度的影响：日常活动、情绪、与其他人之间的关系、睡眠、食欲,疼痛部位的特征-病理生理学,皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛常表现为酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压痛内脏器官的内脏性疼痛常表现为绞痛、痉挛痛、钝痛、刀割样痛神经损伤引起的神经病理性疼痛常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛,疼痛部位的特征-时间因素,持续性,间断性,爆发性,正确的剂量滴定剂量个体化的重要步骤,奥施康定的剂量个体化方案,初始剂量的确定：根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史从510mg Q12h 开始剂量滴定：剂量滴定方案（TIME原则）,奥施康定剂量滴定方法,从小剂量开始，2436小时剂量调整一次如有必要，每次剂量增加2550%；不需增加给药次数突破性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为奥施康定12小时剂量的1/41/3每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时，需要增加奥施康定的每次剂量,TIME原则,Elevate,Manage,Increase,Titrate,奥施康定与其它镇痛药物的剂量转换表,奥施康定与其它镇痛药物的剂量转换表,换算公式： 原来阿片类药物每日剂量（mg/d)*剂量转换系数=奥施康定每日剂量(mg/d)具体步骤：利用公式计算出每日需用的奥施康定总剂量把每日总剂量平分为Q12h的剂量换算出奥施康定的片数使用奥施康定后停用其它维持性阿片类药物,阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分710，考虑增量50%100%疼痛评分46，考虑增量25%50%疼痛评分13，考虑增量25%对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态,合理防治不良反应剂量个体化的重要保障,为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？,影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药制定合理的个体化治疗方案最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用防治不良反应与镇痛同样重要，镇痛治疗计划的重要内容之一,阿片类镇痛药的常见不良反应,阿片类药物不良反应的预防和处理,首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物：如缓泻剂等恰当处理不良反应密切观察病情变化对少见的严重不良反应，要及时发现处理,便 秘 预防措施预防性用药刺激性泻药+大便软化剂( 番泻叶+多库酯钠, 2每日晨服2片) 。当阿片类药物剂量增加时泻剂药物用量也同时增加。增加液体量。增加食物中纤维含量。进行适当的运动。 如果已经发生便秘评估便秘原因和严重程度。排除肠梗阻的可能性。治疗导致便秘的其他原因。滴定泻药用量达到最大用量( 番泻叶+多库酯钠, 4 片, 每日2 次) , 目的是保持每12 天患者均有一次非用力的顺利排便。考虑同时应用非阿片类药物以减少阿片类药物用量。,如果便秘持续存在评估便秘原因和严重程度。检查有无肠道嵌塞。考虑增加其他药物, 如氢氧化镁, 3060 mL, qd；双醋苯啶, 23 片, 口服, qd 或1 片直肠栓剂, qd; 乳果糖3060 mL,qd; 山梨醇, 30 mL, q2h3, 之后需要时给药; 枸橼酸镁, 8 盎士, 口服, qd; 乙二醇聚醚, 1 片或8 盎士水剂, 口服, bid。盐水、甘油或自来水灌肠。考虑使用肠道动力药物( 如甲氧氯普胺, 1020 mg, 口服, qd) 。考虑换用轴索部位止痛药物或进行神经毁损性治疗措施。,恶 心预防措施处方阿片类药物同时给予止吐药物。如果已发生恶心评估有无其他导致恶心的原因( 如便秘, 中枢神经系统病变, 化疗, 放疗, 高钙血症) 。考虑使用非阿片类镇痛药物, 以减少阿片类药物用量。考虑使用丙氯拉嗪, 10 mg, 口服, q6h, 必要时;硫乙哌丙嗪, 10 mg, 口服, q6h, 必要时; 氟哌啶醇, 0.51.0 mg, 口服,q68h; 或者甲氧氯普胺, 1020 mg, 口服q6h, 必要时。如果必要时给药方案下仍有恶心, 则持续一周按时给药, 直到症状缓解后再必要时给药。考虑加用5- 羟色胺拮抗剂( 格拉司琼2 mg, 口服, qd, 或者昂丹司琼, 8 mg, 口服, tid, 或者多拉司琼, 100200 mg,口服, 或者帕洛诺司琼, 300 mcg /kg, 静推) 。如果恶心症状持续存在超过一周再次评估恶心的原因和严重程度。更换阿片类药物。如果换用了几种阿片类药物后仍有恶心症状, 或者上述治疗方法均无效再次评估导致恶心的原因与严重程度。考虑神经轴索部位止痛药物或神经封闭术止痛处理, 从而降低阿片类药物用量。,关于阿片类药的“成瘾性”,耐药性,定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,躯体依赖,躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状躯体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,成 瘾(心理依赖),其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因 大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见,WHO 1996,luturrist 1989,常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,